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Urgências urológicas

para apresentação
by

Jorge Morales

on 26 November 2012

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Transcript of Urgências urológicas

(Trauma e Emergência)
Urgências em Urologia
Traumatismo Ureteral Traumatismo Vesical Traumatismo Uretral Traumatismo Genital Outras Urgências Traumatismo Renal Urgências em Urologia Traumatismo Renal Urgências em Urologia História de traumatismo

Exame Objectivo:
Parâmetros hemodinâmicos (choque)
Observação
Palpação abdominal
Porta de entrada e saída
Ferida por arma branca





Sinais:
Hematúria*
Dor no flanco
Equimose no flanco
Ferida abrasiva no flanco
Fractura de costelas
Distensão abdominal
Massa abdominal Diagnóstico Clínico Urgências em Urologia Classificação da American Association for the Surgery of Trauma Traumatismo Renal – Classificação Urgências em Urologia Traumatismo fechado
Acidente automóvel
Queda
Atropelamento
Agressão
Desportos de contacto
Lesões por desaceleração rápida – oclusão da artéria renal

Traumatismo perfurante
Feridas por arma de fogo e arma branca

Iatrogenia!! Mecanismo da Lesão Urgências em Urologia Ocorre em 1-5% de todos os traumatismos

8-10% traumatismo abdominal envolve o rim

80 a 90% lesões renais com outra lesão major de orgão

Orgão do aparelho urinário, e abdominal mais frequentemente atingido






a probabilidade de lesão após traumatismo
Síndrome da JUP
Litíase
Quistos
Tumores Traumatismo Renal Urgências em Urologia Tipo de cirurgia:

Renorrafia

Nefrectomia (13% dos doentes operados)

Nefrectomia parcial (quando há tecido inviável)

Reparação reno-vascular (até 8h)
Arteriorrafia
Venorrafia
Stent endovascular por angiografia (trombo)

<10% traumatismos fechados Tratamento Cirúrgico Urgências em Urologia Tratamento Conservador:
Doentes estáveis
Grau 1, 2
Maioria dos traumatismos grau 3
Algumas feridas penetrantes

Repouso
Hidratação
Antibioterapia

Falência 5% casos



Tratamento Cirúrgico:
Instabilidade hemodinâmica
Exploração de lesões associadas
Hematoma perirenal expansivo ou pulsátil identificado na laparotomia (grau 5)
Lesão grau 5
Diagnóstico incidental de patologia renal pré-existente Tratamento Urgências em Urologia Diagnóstico Imagiológico Diagnóstico
Imagiológico Urgências em Urologia Urina II
Hematúria microscópica (> 5 GV/campo)
Hematócrito
Creatinina

Indicações:

Choque
Hematúria macroscópica
Hematúria microscópica + choque
Outras lesões major associadas
Desaceleração rápida
Ferida penetrante dorsal (se suspeita de lesão renal) Diagnóstico - MCDTs Urgências em Urologia Precoces (1º Mês)

Urinoma



Tardias

Hemorragia
Hidronefrose
Lítiase
Pielonefrite crónica
HTA
Fístula AV
Hidronefrose
Pseudoaneurismas
Cólica renal por corpo estranho retido Complicações Urgências em Urologia Traumatismo Renal Trauma minor
Menor sensibilidade para lesões graves
Identifica hematoma retroperitoneal Maior rigor nas lesões vasculares
Embolização selectiva na hemorragia tardia ou persistente de ramos arteriais
Exame de escolha para lesões venosas Atraso na excreção
Preenchimento incompleto
Distorção caliceal
Sombra renal mal definida Hematoma interno
Extravasão de contraste internamente
Ausência de captação de contraste Urgências em Urologia TAC

Urografia Endovenosa (UEV)

Arteriografia

Ecografia renal
Power doppler

Ressonância Magnética
Alergia ao iodo
Achados equívocos na TAC

Cintigrafia renal (follow-up) Diagnóstico Imagiológico Urgências em Urologia Traumatismo Ureteral Urgências em Urologia


(Stent ou nefrostomia)

Algaliação

Reparação cirúrgica Traumatismo Ureteral - Tratamento Urgências em Urologia Extravasão de contraste
Diagnóstico de suspeição (2/3 não diagnosticados) - intra-operatório
Hematúria em 50% casos

Clínica:
Sinais de obstrução no pós-operatório
Dor no flanco
Sépsis
Perda vaginal de urina

Imagiologia
TAC
UEV
Pielografia retrógrada/ascendente Diagnóstico Urgências em Urologia Urologia (endourologia...)
Cirurgia Vascular
Ginecologia
Laparoscopia
... 1% de todos os traumatismos do aparelho GU
Traumatismo dorso-lombar, flanco ou bacia
Fractura vertebral
Iatrogenia!!

75% iatrogénicos
73% Ginecologia
14% Cirurgia geral
14% Urologia
18% traumatismo fechado
7% traumatismo penetrante Traumatismo Ureteral Urgências em Urologia Traumatismo Vesical Urgências em Urologia Hematúria macroscópica (93-100% casos)
Dor abdominal
Dor supra-púbica
Impossibilidade de esvaziamento vesical
Sinais e sintomas por lesões associadas

Empastamento supra-púbico
Equimose hipogástrica/quadrantes inferiores
Defesa muscular
 RHA
Edema escrotal e das coxas

10-29% casos com traumatismo uretral concomitante Diagnóstico Clínico Urgências em Urologia Traumatismo fechado ou perfurante

Causas:
Acidente automóvel com desaceleração rápida
Queda, Esmagamento, Agressão/impacto
Iatrogenia (quase metade dos traumatismos!!)
Rotura espontânea (intoxicação, doença neurológica)


Localização protegida pela bacia óssea, EXCEPTO cúpula vesical
80-94% associado a outras lesões não urológicas
83-95% traumatismos vesicais relacionados com fractura pélvica
5-10% fracturas pélvicas com traumatismo vesical Traumatismo Vesical Urgências em Urologia Cistografia Retrógrada

TAC
Cistografia por TAC (Sensibilidade 95%; especificidade 100%)


Urografia EV
Ecografia Diagnóstico Imagiológico Urgências em Urologia Indicação operatória Rotura extraperitoneal
Algaliação
100% cura em 3 semanas

Envolvimento do colo vesical
Fragmentos ósseos intra-vesicais
Encarceramento vesical

Rotura intraperitoneal
Exploração cirúrgica

Mortalidade 20-40%


Traumatismos perfurantes Traumatismo Vesical - Tratamento Urgências em Urologia Traumatismo Uretral Urgências em Urologia Traumatismo fechado
Cateter supra-púbico 4 semanas  Cistouretrografia
50% cura se lesão parcial
Uretroplastia após 3-6 meses

Fractura dos corpos cavernosos concomitante
Correcção imediata

Traumatismo aberto
Exploração cirúrgica urgente, anastomose dos topos
15% estenose
Se lesão grave  Uretroplastia após 3 meses Tratamento Uretra Anterior Urgências em Urologia Lesões parciais
Algalição...
Cateter supra-púbico
Uretrocistografia 2/2 semanas até resolução
UI, dilatações

Lesões completas
Realinhamento primário
Algaliação
Endoscopia...
Uretroplastia electiva (3 meses)
Uretrotomia Interna Tratamento Uretra Posterior Urgências em Urologia Traumatismo da uretra bulbar Uretrografia Retrógrada Urgências em Urologia com fractura pélvica Uretra posterior
Prostática
Membranosa
Uretra anterior
Bulbar
Peniana

10% homens
6% mulheres

Uretra posterior – avulsão da junção bulbo-membranosa
Integridade do esfíncter pode estar comprometida Traumatismo Uretral Urgências em Urologia
Uretra posterior
Disfunção eréctil
30-60%
Estenose da anastomose
12-15%

Uretra anterior
Estenose
Infecção/abcesso
Fístula uretro-cutânea
Divertículo da uretra Complicações Urgências em Urologia Uretra Posterior
Fracturas pélvicas
Acidente automóvel
Queda de altura
Esmagamento

Forças de cizalhamento

Fractura

Transmissão à junção prostato-membranosa

Disrupção da uretra posterior (ápex prostático)





Uretra Anterior
Traumatismo fechado
Acidente de viação
Agressão
Desportos de contacto

Traumatismo penetrante
Armas
Mordeduras

Traumatismo coital

Lesões iatrogénicas
Instrumentação
Falso trajecto Traumatismo Uretra Urgências em Urologia Diagnóstico Clínico
Sangue no meato uretral
Incapacidade de urinar
Globo vesical
TR: próstata alta, não palpável

Edema vulvar
Hematoma
Sangue no introito vaginal

Diagnóstico Imagiológico
Uretrografia retrógrada (imediata, após 1 semana ou 3 meses)
Uretroscopia na mulher Diagnóstico Urgências em Urologia Traumatismo Genital Urgências em Urologia Pénis
Flacidez
Hematoma subcutâneo

Erecção
60% lesões ocorrem durante relações sexuais
Fractura dos corpos cavernosos

Hematoma intra-cavernoso
Cicatrização  Fibrose  Disfunção eréctil

Hematoma escrotal
Pode mascarar lesões posteriores/crura
Pesquisa de lesões posteriores!!! Traumatismo Fechado Urgências em Urologia Abcesso
Lesão parcial da uretra não diagnosticada
Curvatura peniana
Persistência do hematoma Traumatismo fechado
Sem rotura da túnica albugínea
Gelo + Anti-inflamatório

Rotura da túnica albugínea
Reparação cirúrgica imediata
9% complicações pós-operatórias
Tratamento conservador


Traumatismo penetrante
Exploração cirúrgica Tratamento Traumatismo Peniano Urgências em Urologia 1 a 2/3 casos de traumatismo genitourinário
Maior incidência em homens (15-40 anos)



Traumatismo fechado – 80%
Desportos de contacto
Motociclos, BTT
Traumatismo penetrante – 20%



35% das feridas por arma de fogo interessam os orgãos genitais!! Traumatismo Genital Urgências em Urologia Hematocele
Tratamento conservador se tamanho < 3x normal
Infecção, dor  Cirurgia

Rotura testicular
Cirurgia

Deslocação do testículo
Reposição manual (com fixação posterior)
Orquidopexia

Traumatismo Penetrante
Exploração Cirúrgica
Orquidectomia

Escroto
Encerramento primário Tratamento: Traumatismo Escrotal Urgências em Urologia Fractura dos corpos cavernosos
História clínica
Exame objectivo – palpação do defeito da albugínea
Cavernosografia
RMN
Laceração da túnica albugínea  Encerramento cirúrgico Pénis – Fractura dos Corpos Cavernosos Urgências em Urologia Sub-cutânea
Interna (cordão espermático) Escroto e testículos

Deslocação do testículo
Rotura testicular
Hematoma escrotal


Diagnóstico
Clínica:
Dor escrotal
Náuseas e vómitos
Lipotímia

MCDTs
Ecografia de alta resolução  TAC ou RMN  Exploração cirúrgica
Doppler Traumatismo Escrotal Urgências em Urologia Outras Urgências Urgências em Urologia
Sépsis
Tratamento médico (antibioterapia, hidratação, equilíbrio hemodinâmico)
Tratamento cirúrgico (derivação urinária: stent ureteral, nefrostomia; drenagem de abcessos)

Pielonefrite Aguda
Pielonefrite Crónica/Xantogranulomatosa (Litíase)
Tratamento Cirúrgico: nefrectomia

Cistite Aguda

Uretrite

Orquite, Epididimite, Orquiepididimite Infecção Urgências em Urologia Cateterização supra-púbica

Boa replecção vesical
Desinfecção da pele
Anestesia local
Punção com agulha comprida (PL)

3 dedos acima da sínfise púbica, na linha média
Incisão da aponevrose
Introdução de cânula de punção com catéter
Remoção da cânula e introdução de catéter
Fixação à pele Retenção Urinária Aguda Urgências em Urologia Barragem infra-vesical
Causas frequentes
HBP
Carcinoma da Próstata
Estenose uretral
Traumatismo
Edema uretral pós-algaliação


Clínica
Globo vesical: massa + hipogástrica dolorosa
Agitação, ansiedade, sinais vagais


Tratamento
Cateterização uretral/Algaliação
Esvaziamento lento
Manter cateter
Cateterização supra-púbica Retenção Urinária Aguda Urgências em Urologia Derivação Urinária!! Insuficiência Renal Aguda Obstrutiva Dor
Infecção
Sépsis
Insuficiência renal aguda Urgências em Urologia Uropatia Obstrutiva: estado patológico devido a bloqueio ao fluxo urinário, resultando em aumento na pressão no sistema colector e lesão renal.

Causa
Congénita (válvulas da uretra posterior)
Adquirida (litíase ureteral, tumor vesical, carcinoma da próstata)

Duração
Aguda
Crónica

Localização
Alto aparelho urinário (rim, uretero)
Baixo aparelho urinário (bexiga, uretra) Insuficiência Renal Aguda Obstrutiva Urgências em Urologia Causas:
Tumor renal, vesical, prostático
Pós-operatório
Traumatismo

Compromisso Hemodinâmico:
Hipotensão (PA, PO2)
Anemia aguda (Hg)

Tratamento
R/ conservadora
Algaliação e lavagem vesical
Reposição de fluídos (sangue, hidratação)
AB e analgesia
Cirurgia: remoção endoscópica de coágulos, cirurgia aberta Hematúria Diagnóstico clínico
Suspeita = cirurgia
R/ Orquidopexia
Necrose do testículo se isquémia >6 horas Urgências em Urologia Clínica
Dor escrotal de início súbito
Sem história de traumatismo
Febre
Queixas miccionais
EO:
Testículo subido
Palpação muito dolorosa
Apirexia
Diagnóstico Diferencial
Torção do testículo
Orquite, Epididimite, Orquiepididimite
Torção de hidátide de Morgagni
Hematoma pós-traumático
Hérnia inguino-escrotal Escroto Agudo
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