Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Copy of Copy of Air traffic control

Aviation
by

Ahmet Hamdi

on 29 December 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Copy of Copy of Air traffic control

Havacılıkta İnsan Faktörü
İnsanın etkin ve emniyetli bir şekilde teknolojiyle entegrasyonu olgusudur. Bu olgu, tasarımlar, eğitimler, politikalar, prosedürler yani insan performansını etkileyen herşeydir.
Havacılıkta insan faktörü
Havacılık faaliyetlerinde insan hatasının kaçınılmaz oldugu kabul edilmelidir.
Fakat havacılık kazalarının büyük bir bölümü insan hatasından kaynaklanır.
Bu durumda insan hatasının ve etkilerinin yönetilmesi gerekir.
- Güncelleme eğitimlerinin eksikliği.
- Geçmişteki olaylardan gerekli dersin alınmayışı. Her bir önemli olayın kök
nedeni araştırılmalı ve yeniden ortaya çıkmaması için gerekli tedbirler
alınmalıdır. Bunun sağlanabilmesi için çalışanlar arasında çok iyi işleyen bir
geri bildirim ve raporlama sistemi olmalı ve üst yönetim bu sistemi
desteklenmelidir.
- Yorgunluk. Uçak bakımlarının çoğunluğu gece saatlerinde yapılmaktadır. Saat
02 – 04 arasında hata oranı en yüksek değerlere ulaşmaktadır.
- Prosedürler yanlış anlayışlar veya görüş farklılıkları,
- Çalışanlar arasındaki iletişim kopuklukları,
- Üretimden kaynaklanan zaman baskısı,
- Deneyimsizlik
Günümüzde uçak bakım hizmeti, doğrudan doğruya insan odaklı bir hizmettir. Otomasyon, teknolojik olanaklar ve ekonomik desteğin ileri düzeyde oluşu bir yana; uçağın bakım ve kontrolünü gerçekleştiren insan, hataları önlüyor olması ve hata yapmayı engelleyecek sistemler kurması dolayısıyla, tüm sistemlerin olduğu gibi havacılığın da en esnek, en uyumlu ve en değerli elemanıdır.
Teknolojinin gelişmesi, bakım yöntemlerinin netleşmesi, standart ve kuralların konulması ve yeni takip/ kontrol sistemlerinin kurulması zaman içinde “makine” kaynaklı hataların azalmasına neden olmuştur. Öte yandan, anılan gelişmeler “insan” faktörünü aşmakta, nitelikleri zorlamakta daha üstün performanslar ve uzmanlıklar gerektirmektedir. Bu nedenle, zaman içinde, makine kaynaklı hatalar azalırken, insan kaynaklı hataların arttığı görülmektedir.
İnsan hataları dört ana bölümde ele alınmaktadır:
1. Pasif hatalar: Aşırı iş yükünden yanlış anlamadan, unutkanlıktan kaynaklanır.
2. Aktif hatalar: Prosedürlere uymamaktan kaynaklanır.
3. Tecrübe ve eğitim eksikliği: Yanlış karar vermeye ve uygulamaya yol açar.
4. Muktedir olmama durumu: Uçuş ekibinin bakım teknisyenlerinin fiziksel performanslarının sınırlarının aşılmasıdır.

Bakım problemleri; motor, iniş takımları, sistemler, yapıda, komponentlerde olabileceği gibi, ramp hizmetleri sırasındada oluşa bilmektedir.
Hataların meydana gelişi belirli bir süreçtir ve olmakla görülmeleri, anlaşılmaları, teşhis edilerek giderilebilmeleri, bir buz dağına benzer.


• Büyük felaketlere neden olan bu tip olaylar hep suyun altında kalan ve uçuştan önce teşhis edilemeyenlerdir.
• Hatalı olaylar zincirini kırabilmek için bakımı olumsuz etkileyen faktörlerin irdelenmesinde fayda vardır.
insan faktörü
İnsanın kabiliyetlerini, yetersizliklerini ve diğer karakteristikleri ile bunların makinelere, çeşitli aletlere, sistemlere uygulayarak kendisi ve çevresi için emniyet, konfor ve etkinlik yaratma özelliklerini bir araya getirmeyle ilişkili bir kavramdır.
Hava araçlarını kullananlar; çok karmaşık bir yapıya sahip olan havacılık sistemlerinin kullanılmasını öğrenen, bakımını gerçekleştiren, işletimini sağlayan birçok insana yani bu sistemi oluşturan birçok sistem elemanına güvenmek zorundadır

Uçak Bakımlarını Olumsuz Etkileyen Faktörler
• Gece vardiyasında çalışanların uykusuz kalması
• Olumsuz hava koşulları
• Zamanında yetiştirebilme baskısı
• Vardiya değişimlerinde eksik iletişim
• Çalışanları morallerinin bozuk olması
• Ailevi problemlerin performansı düşürmesi

• İnsan gücü eksikliği
• Havaalanı emniyeti ile ilgili sorunların işe yansıması (steril alana giriş / çıkış, apronda araç kullanma, vb.)
• İş yükü
• Bürokrasi
• Kırtasiye işlemleri nedeniyle zaman kaybı yada bu işlemlerin bazılarının yerine getirilmemesi
• İş birliği

• Ekip çalışması sırasında uyumsuzluk veya ekip üyeleri aralarında birbirine aşırı güven
• Yapılan sözleşmelerin uzaması ve maddelerinin uygulayıcılar tarafından bilinmemesi
• Ertelenmiş bakım işlerinin yoğunluğu
• İşin herhangi bir nedenle yarıda kesilmesi veya ara verilmesi
• Uygun eğitim eksikliği veya yetersizliği
• Zayıf iletişim
• Donanım eksikliği
• Prosedürlerin eksikliği, anlaşılmazlığı ve erişilememesi
• Unutkanlık
• Toplu sözleşme dönemleri
• Uzun tatiller

KAZALARDA İNSAN FAKTÖRÜ
• KAZALAR, uçuş emniyeti sisteminin bir yerinde mutlaka bir aksama olduğunun göstergesidir.
Kaza raporlarına göre aksama çoğunlukla İNSAN’da olmaktadır.
Her kaza sonrası günah keçisi ilan edilen pilotların, eksik ve ihmallerle dolu bir zincirin son halkası olduğu acı bir GERÇEKTİR

Hava kazalarının yüzde 73’ü pilot hatasından kaynaklanmaktadır. Boeing’in yaptığı araştırmaya göre ticari uçuşlarda meydana gelen kazaların %80′lik kısmını pilot hataları, %20′lik kısmını ise hatalı / arızalı teçhizat ve hava hadiseleri oluşturuyor.
Diğer bir deyişle insan faktörü; insan performansının uygun seviyede muhafaza edilmesi ve insan hatasının minimuma indirilmesine yönelik çok disiplinli bir alandır. İnsanların, diğer insanlarla ve makinelerle olan ilişkisini araştıran uygulamalı bilimdir.
Havacılıkta insan faktörü; insan fizyolojisi ve insan psikolojisinin çalışma alanları ile etkileşim içindedir. Etkileşim içindedir; çünkü, insanların birbirleriyle ve makinelerle etkileşim halinde olduğu farklı bir çevre,yani uçuş ortamına yoğunlaşmak zorundadır
HATA YÖNETİM MODELLERİ
Hatalara İlişkin Temel Kavramlar
Havacılık faaliyetlerinde insan hatasının kaçınılmaz olduğu kabul edilmelidir.
Fakat havacılık kazalarının büyük bir bölümü insan hatasından kaynaklanır.
Bu durumda insan hatasının ve etkilerinin yönetilmesi gerekir.
Popüler insan hatası modelleri: Dirty Dozen, İsviçre Peyniri Hata Yönetim Modeli ve Heinreich Hata Modelidir.

Hata Yönetimi
Hatalara İlişkin Temel Kavramlar
Dirty Dozen Hata Yönetim Modeli
J. Reason Hata Sınıflandırma Modeli
- (İsviçre Peyniri Modeli-Swiss Cheese)
Heinreich Hata Modeli
Bir bakım organizasyonu hataya karşı birçok bariyere sahiptir. Hatalar, bakım sürecinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilirler. Ancak çoğu zaman, kazaya neden olmadan önce fark edilir ve giderilirler.

Reason Hata Sınıflandırma Modeli
Örgütsel Etkiler (Gizli başarısızlıklar)
Emniyetsiz Gözetim Denetim (Gizli başarısızlıklar)
Emniyetsiz Hareketleri Hazırlayan Koşullar (Gizli başarısızlıklar)
Emniyetsiz Hareket (Açık başarısızlıklar)
Emniyetsiz Hareketler
Emniyetsiz hareketler ikiye ayrılır:
-Hatalar
-İhlaller
Hata: Tasarlanan çıktıları üretmeyen ya da üretemeyen bilişsel ya da fiziksel faaliyetler.
-Planlanan hedefe ulaştırmayan faaliyetler.
-Gerekli zamanda gerekli aktivitelerin yapılmamış olması da bir hatadır.
İhlal: Faaliyet sürecini düzenleyen düzenlemelere kasıtlı olarak uyulmaması.
Havacılık faaliyetlerinde emniyeti sağlayacak düzenlemelerin bilerek ve isteyerek ihlal edilmesidir.
Bunlar hatalardan daha az sıklıkla meydana gelir.
Bunlar ikiye ayrılır: Rutin ve Olağandışı İhlaller.
Rutin ihlaller: Alışkanlık kazanılmış ve otoriter tarafından hoş görülen ihlallerdir.
-Kötü hava koşullarında izin verilmiyor olmasına karşın uçulması gibi
Olağandışı ihlaller: Otoriteden bağımsız olarak tamamen kişilerden kaynaklanan ihlallerdir.
Emniyetsiz Hareketler
Dirty Dozen – Kirli Onikili – Suçlu Düzine
Uçuş emniyetini etkileyen olayları doğuran bakım hatalarının kaynağı ve çoğu zaman da olaylar zincirinin halkalarını oluşturan en önemli 12 neden aşağıda sıralanmıştır:

İletişim eksikliği
Gönül rahatlığı
Bilgi eksikliği
İş sırasında işin bölünmesi
Takım çalışması eksikliği
Yorgunluk
Kaynak eksikliği
Zaman baskısı
Kararlı ısrarcılık eksikliği
Yorgunluk
Stres
Farkındalık eksikliği
Normlar
HEINREICH MODELİ
Araştırmalar, sadece kaza ve kırım olaylarıyla sınırlı tutulmamaktadır. Bu anlamda, henüz kazaya yol açmamış, önemli gibi görünmeyen operasyonel olayların nedenlerinin incelenmesi çok büyük önem taşır. Bu olaylara katkıda bulunan faktörlerin saptanıp, ortadan kaldırılması, o kuruluşun gelecekte karşılaşabileceği kaza, uçuştan dönme, havada motor durması gibi olayların yanı sıra, teknik nedenli gecikme ve iptalleri de minimuma indirecektir.

Yöneticiler, riskleri, krizleri veya kazaları önleme doğrultusunda yapılacak işlemlerde, şu üç olasılıktan biri çerçevesinde karar verirler:
Tehlikenin tamamen yok edilmesi, ortadan kaldırılması
Tehlikenin kabul edilmesi ve var olan tehlikeye göre, sistemin hataları tolere edecek ve kaza olasılığını azaltacak şekilde tasarlanması ve kontrol edilebilmesi
Tehlike yok edilemiyor ve kontrol altına alınamıyorsa, tehlike ile birlikte yaşamanın öğrenilmesi

“Kalkış sırasında buzlanmadan ötürü düşen bir uçak” olayı incelendiğinde, bu kazayı önleyebilecek, aşağıdaki uygulamalardan birinin tercih edilmesi gerekirdi:
Tehlikeyi ortadan kaldırmak için , hiçbir uçağın kalkışına izin verilmeyebilirdi.
Tehlikeyi kabul edip, kontrol altına almak için, de-icing işlemi yapılamayan meydanlardan uçuş yaptırmamalı, uçakların de-icing sistemleri kontrol edilmeliydi.
Tehlike ile birlikte yaşanacaksa; eğitim, gözetim ve personel seçiminde değişiklikler yapılmalı, uyarılar arttırılmalı, hatayı önleyecek sistem değişiklikler gerçekleştirilmeliydi.

İnsan faktörleri (Human Factors): Havacılık dizaynı, belgeleme, eğitim, operasyonlar
ve bakım uygulamalarında; insan performansının doğru olarak göz önünde
bulundurulmasıyla, insan ve diğer sistem elemanları arasında emniyetli bir uyumu sağlayan
prensipler demektir. İşletmelerde personelin; tutumu, güven duygusu, ilişkilerin kalitesi ve
morali üretimi doğrudan etkileyen faktörlerdir.
“Hiçbir şey insan hayatı kadar değerli değildir.”
İnsan binlerce yıl öncesinden beri alet yaparak iş verimini arttırmaya çalışmaktadır. İlk
çağlarda yaptığı aleti kullanırken kendi bedensel gücünü harcamaktadır. İnsan faaliyetlerini
geliştirilmesi, yaptığı araçların enerjisinin ve gücünü kullanarak sürdürmektedir.
İnsan faktörleri ile ilgili ICAO tarafından ve JAR kapsamında zorunlu eğitim olarak
öngörülmüştür. Bu konu uçakların tasarımından imalat aşamasına, sertifikasyona kadar olan
tüm süreçlerde özenle ve önemle dikkat edilmektedir. Uçağı uçuran kokpit (pilot köşkü) ve
kabin ekibinin, uçağın bakımını yapan teknik ekiplerin de tüm faaliyetlerini “insan
faktörleri” üzerine temellendirilerek kazaların insandan kaynaklanan hataların önlenmesi
amaçlanmaktadır.
Sivil havacılık sektöründe uçak kazaları, uçakların dizaynında ve diğer birçok alanda
yapılan çalışmalar sonucu giderek azalmış ve son yıllarda bir doyum seviyesine ulaşarak
yaklaşık sabit kalmıştır. Şu sırada ölümcül kaza oranları, bazı Avrupa havayollarında 1-5
milyon uçuşta bir kaza seviyesine düşmüştür.
Organizasyon Sorunları
Lokal Sorunlar;
BAKIMDA İNSAN FAKTÖRÜ
Bazı kötü hava şartları ya da mekanik sorunlar alt nedenler olsada günümüzdeki uçak kazalarının esas sebepleri pilot hatası, yani kokpit kaynaklıdır. Pilot hataları ne kadar kasıtsız olsa da, uçuş ekibinin uçağı kullanma ehliyetlerindeki üst güven duygusu, emniyet ve güven hissi,
aşırı uzun ve yorucu uçuşlar sonrası ortaya çıkan aldırmazlık hissi,
bu uçak düşmez yaklaşımı,
zaten standartlar belli ve sürekli yapılan uçuş vb..gerekçeler uzar gider.

Pilot hataları basit hatalardan başlayarak;
uçuş operasyonunda yanlış muhakeme ve hatalı karar verme,
kural hatası yapma,
düzeltici hareketi yapma sürecinin gecikmesi ve hatanın dönülemez bir noktaya gelmesi vb.
ufak yanılgılar kaza sonuçlarını ortaya çıkarır.

Diğer alt uçak kaza sebepleri genellikle,
mekanik bir sorun sonrası
kötü hava şartlarında uçuş sırasında etkilenme, buzlanma , uçağa yıldırım çarpması vb.. pilot dışı kaynaklanan hatalardır.

Temel Pilot hata örneklerinden bazıları şunlardır:
• Kötü hava koşullarında uçağın bir fırtına (CB) bulutunun içine sokulması.

- Uçuş Öncesi Hazırlık kapsamında, uçulacak rotanın ve paternlerin Engel ve mania kleranslarının incelenmemesi.
Uçuş Öncesi Brifingin yapılmaması ve uçağın çevredekidağ veya başka bir engele çarpması. En son Sukhoi SüperJet 100 ün Endonezya kazası buna çok güzel bir örnek teşkil etmektedir.

• CRM. Doğru kokpit senkronizasyon ve orkestrasyonunun olmaması. THY Amsterdam kazası çok basit anlamda Kokpit ekibinin son yaklaşmada radar altimetre ve GPWS'i takipte senkron olmamaları, iletişim eksikliği güzel bir örnek olarak işlenebilir.
• Kalkış veya iniş sırasında hava trafik kontrolorü talimatlarını anlamama, yanlış anlama ve uçağı farklı patternlere sokma.

• Yakıt Hesabı ve menzil hesaplamalarında yedek yakıt planlamasının gözardı edilmesi.

• Buzlanma şartlarının mevcudiyetinde DEİCE işleminin yapılmaması.

• Manevra hatası nedeniyle bir diğer uçak, teknik arıza vaya çarpışmalara sebep olma.
• Kalkış sırasında flap kullanmama.

• Pilotların uçuş sırasında mekansal ve uzaysal farkındalıklarını yitirmeleri.
- Uçuş sırasında motor güç değerleri ve diğer işarların sık sık kontrol edilmemesi, otopilotun yanlışlıkla veya bilerek devre dışı kalması sıralanabilir.

Kaza oluşumunda pay dağılımı;
Tüm uçuş ekibi %80
Pilot %41
Uçuş uygulama ve usulleri %58
Hava Trafik-meydan %38
Bakım %18
(kaynak: Aviation & Space Technology; Aug.1994)

Ölümlü kazalarda pilot hatası oranları
Büyük havayolu şirketi kazaları %53
Genel havacılık kazaları %93
Hava-Taksi kazaları %84
(kaynak: Aviation & Space Environmental Medicine 2001; 72:52-

insan faktörünü şu başlıklar altında incelemek mümkündür:
Fizyolojik problemler,
tıbbi rahatsızlıklar (inkapasitasyon),
psikolojik bozukluklar,
LSADurum Muhakemesi Kaybı,
CRMUçuş Ekibi Kaynakları Yönetimi ve
yönetim sorunları.

Trakya Uçağı Kazası: 7 Nisan 1999 gecesi THY-Trakya uçağı, Adana Havaalanından kalkışından 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. Uçak Cidde'ye Hacıları almak üzere 2 Pilot ve 4 Kabin Görevlisi ile yolcusuz olarak havalanmıştı. SHGM raporunda "buzlanma önleyici pitostatik sistemin devreye sokulmamış olmasının ve kokpite girmemesi gereken Kabin Görevlilerinin Pilotların dikkatini dağıtmasının kazaya neden olduğu...."açıklandı.
(Kaza nedenlerinden birisi: CRM)

27 Mart 1977 Tenerife


KLM ve Pan Am Havayolları'na ait B747 tipi uçaklar yerde çarpıştı. Toplam 578 yolcu ve mürettebat hayatını kaybetti. KLM uçağında herkes ölürken Pan Am uçağından 64 kişi kurtulabildi.

Diyarbakır Kazası: 8 Ocak 2003 günü THY uçağı Diyarbakır'da düşerek 75 kişinin ölümüne neden oldu. Sis içinde oryantasyonu sağlayamayan, bilgi akışı ve karar mekanizmasını doğru işletemeyen pilot Ulaştırma Bakanı'nın deyişiyle ," pozisyonu hakkında tam olarak bilgi sahibi olmadığı" için çakılmıştır.
(Kaza nedenleri: LSA, CRM, Eve Dönüş Sendromu)
Full transcript