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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD S.G.S.S.S

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by

jose chaguala

on 10 February 2016

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Transcript of SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD S.G.S.S.S

SSSI
SGSS
SGSSS
SGRL
IVM
EGM
ATEL

Algunas siglas del sistema de seguridad social integral
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA ARTÍCULO 48
OBJETIVO Y PRINCIPIOS DE S.G.S.S.S
(sistema general de seguridad social en salud)
LA ATENCION DE LA SALUD, SU VIGILANCIA Y CONTROL A CARGO DEL ESTADO.

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA ARTÍCULO 49 (Ley 1751 de 2015)
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD S.G.S.S.S
DEFICINION S.G.S.S.S
(sistema general de seguridad social en salud)
SSSI
SGSS
SGSSS
SGRL
IVM
EGM
ATEL

ESTRUCTURA DE S.G.S.S.S
(sistema general de seguridad social en salud)
LA SEGURIDAD SOCIAL ,DERECHO IRRENUNCIABLE, BAJO LA DIRECCION, COORDINACION CONTROL DEL ESTADO


CARACTERISTICAS:



DERECHO IRRENUNCIABLE

SALUD ( SEGURIDAD SOCIAL) SERVICIO PÚBLICO – ESENCIAL ( NO FUNDAMENTAL— SALUD ES CONEXO CON EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA VIDA –TUTELAS PARA SALVAGUARDAR LOS DERECHOS FUNDAMENTALES).

DE CARÁCTER OBLIGATORIO

PRESTADO BAJO LA DIRECCIÓN, COORDINACIÓN Y CONTROL DEL ESTADO

GARANTIZADO POR EL ESTADO

PODRÁ SER PRESTADO POR ENTIDADES PÚBLICAS O PRIVADAS

RECURSOS DE DESTINACIÓN EXCLUSIVA Y ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS


Derecho irrenunciable

Servicio público. Esencial

Se garantiza a todas las personas

Acceso a servicios de promoción, protección y recuperación de la salud

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar las prestación de los servicios de salud
Ley 100 de 1993. decreta la creación del sistema de seguridad integral

Libro 1 sistema de pensiones
Libro 2 SGSSS en el cual se encuentran 2

fundamentos:

Regular el servicio publico esencial en salud del afiliado
Crear condiciones de proceso para todos los niveles de complejidad

Regular servicio publico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población del servicio
en todos los niveles de atención.

Principios:

Equidad

Obligatoriedad

Protección integral

Libre escogencia

Autonomía de instituciones

Descentralización administrativa

Participación social

Concertación

calidad

ESTAN CONSTITUIDO POR 3 ACTORES.

1. ESTADO COMO AFILIADOS: régimen contributivo y subsidiado.
ESTADO COMO GOBIERNO: ENTES que vigilan regulan y controlan.
Ministerio de protección social
Comisión de regulación en salud (CRES)
Superintendencia nacional en salud y vigilancia

2. ENTIDAD ADMINISTRADORA Y FINANCIERA:
EPS, Dirección seccional, distrital, local.
FOSYGA

3. ENTIDAD DE PRESTADORA DE SERVICIO : (IPS)

OBJETIVO Y PRINCIPIOS DE S.G.S.S.S
(sistema general de seguridad social en salud)
Regular servicio publico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población del servicio en todos los niveles de atención.

Principios:

Equidad
Obligatoriedad
Protección integral
Libre escogencia
Autonomía de instituciones
Descentralización administrativa
Participación social
Concertación
calidad

EPS
(Entidades en promotora en salud)
Responsables de la afiliación, registro de los afiliados.

Función básica es organizar y garantizar la prestación del plan de Salud obligatorio (POS) a los afiliados

Son los encargados del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del FOSYGA.

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA
Como se hace este financiamiento a través del FOSYGA?
EL FOSYGA maneja 4 subcuentas para cubrir todos los frentes de SGSSS:
Subcuenta ECAT: subsana el costo de los siniestros a través del SOAT.
Subcuenta compensación: recauda el valor en el régimen contributivo.
Subcuenta Solidaridad: recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado.
Subcuenta promoción: financia las actividades de educación, información y fomento en salud y PYP.

ANTECEDENTES
IPS
(Institucion presadoras de servicios)
Las IPS son hospitales, clínicas, laboratorios consultorios, estos prestan el servicio de salud los cuales pueden ser privados o públicos se clasifican por niveles de complejidad.
NIVELES DE COMPLEJIDAD:

BAJA COMPLEJIDAD (son aquellas que prestan el servicio básicos como odontología, PYP, consulta medica de baja complejidad)

MEDINA COMPLEJIDAD (cuentan con atención de especialidades básicas, urgencia 24 horas segundo nivel de complejidad)

ALTA COMPLEJIDAD (cuenta con servicios de alta complejidad que incluye tratamiento de alto costo, UCI, hospitalización )

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA
Se encuentran 3 actores:

CRES
es el ente que fija el valor de la UPC y regula al FOSYGA.

EL FOSYGA
es el encargado de financiar al SGSSS por medio de unidad de pago por capitación (UPC) valor fijado por la (CRES)

EPS
recauda las cotizaciones obligatorias de los afiliados, en caso de que el valor de la UPC sea mayor a los ingresos de la cotización, el FOSYGA deberá reintegrar el mismo día la diferencia del valor a la EPS.

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA
Como se hace este financiamiento a través del FOSYGA?
EL FOSYGA maneja 4 subcuentas para cubrir todos los frentes de SGSSS:


Subcuenta ECAT
: subsana el costo de los siniestros a través del SOAT.

Subcuenta compensación
: recauda el valor en el régimen contributivo.

Subcuenta Solidaridad:
recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado.

Subcuenta promoción:
financia las actividades de educación, información y fomento en salud y PYP.

AFILIADOS AL S.G.S.S.S
Régimen contributivo:

sus afiliados son las personas que están vinculadas a un contrato de trabajo, pensionados, jubilados, independientes, servidores públicos que pueden aportar al sistema por medio de una cotización.
Beneficios:

Plan obligatorio de salud (POS) atención preventiva, atención medico quirúrgico, medicamentos esenciales.
Subsidio en dinero en caso de Incapacidad por enfermedad
Subsidio en dinero en caso de incapacidad por maternidad

AFILIADOS AL S.G.S.S.S
Régimen Subsidiado:

Sus afiliados son aquellas personas sin empleo, sin contrato de trabajo o ingresos económicos, los cuales son financiados por el gobierno y régimen el contributivo.

Beneficios: tiene derecho a POS
Están exentos de copago o cuota moderadora si esta clasificado en el nivel 1 del Sisben.

AFILIADOS AL S.G.S.S.S
SISBEN
(sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales)

Es una herramienta que clasifica a los beneficiarios de acuerdo a su estándar de vida, si el individuo es potencial para ser beneficiario del SISBEN 1 y 3 cuenta con los beneficios que le brinda el estado tales como atención en el sistema de salud (POS) donde una de los objetivos es garantizar la entrega oportuna de medicamentos POS.


COMPRA DE SUMINISTROS DEL SISTEMA DE SALUD
RED PRIVADA:


la compra se hace a través de invitación a negociar y es directamente con el OPL y compañías farmacéuticas, quienes ofertan y presentan la propuesta a la EPS.
COMPRA DE SUMINISTROS DEL SISTEMA DE SALUD
RED PUBLICA: se hace la compra por proceso de licitación y los proveedores son los OPL´S y distribuidores.

OPERADORES LOGISTICOS (OPL´S)
es un distribuidor de medicamentos, dispositivos e insumos a EPS e IPS, tienen la capacidad necesaria para cubrir las necesidad de la red publica y privada a nivel nacional.

COMPRA DE SUMINISTROS DEL SISTEMA DE SALUD
SANITAS (red publica y privada) ejemplo: Farmasanitas y Colsanitas, INC (instituto Nacional de Cancerología)

AUDIFARMA (red publica y privada) ejemplo: Salud Total, Ecopetrol, Compensar, Nueva Eps, Coomeva, Aliansalud, Golden Group, Famisanar

COSMITET (red publica) Fuerzas Armadas, Hospital Militar, Policía, Magisterio

EPSIFARMA (red publica) Saludcoop, Cafesalud, Cruz Blanca)

COLSUBSIDIO (Nueva Eps, Sura, Coomeva, Famisanar)
CAFAM ( Nueva Eps, Famisanar, ETB )


ACTORES CLAVES EN PROCESOS DE NEGOCIACION INSTITUCIONAL
Audiencia médica
Auditores médico
Directores de aseguramiento
Gerente
EPS
Comité Fármaco vigilancia
Departamento Jurídico
CTC
Departamento de compra
Farmacias

GRACIAS
REFERENTES
Online (http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0100_1993.html). Ley 100 de 1993

Online (https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20Decenal%20-%20Documento%20en%20consulta%20para%20aprobación.pdf) Plan decenal 2012-2020

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