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PACIENTE ANCIANO PLURIPATOLÓGICO

Sesión General Marzo 2o13
by

JOSE IGNACIO MATEO GONZÁLEZ

on 20 March 2013

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Transcript of PACIENTE ANCIANO PLURIPATOLÓGICO

ANCIANO PLURIPATOLÓGICO CON ENFERMEDAD GRAVE
TRATAR O NO TRATAR? José Ignacio Mateo González
R2 Medicina Interna
HGUA INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO Paciente varón de 85 años que consulta
en Urgencias por disminución de fuerza
en MMII de 48 horas de evolución. ANTECEDENTES PERSONALES No RAM conocidas
HTA. DLP. No DM
No hábitos tóxicos
Cardiopatía isquémica crónica: IAM inferoposterolateral en julio de 2000, con stent en CXp
Tratamiento habitual: Ticlopidina 250mg c/24h (0-1-0). Atorvastartina c/24h. Bisoprolol c/24h (1-0-0). Ramipril 5mg c/24horas. Situación basal: Vida activa, independiente para las ABVD. Asintomático para dolor torácico o disnea. Al día siguiente…

Consulta por empeoramiento junto con disnea no presente previamente.
Destaca en este momento TA: 200/100mmHg; FC: 85lpm; SatO2: 93%; ACP: roncus dispersos; crepitantes en bases. Debilidad en extremidades: Fuerza 3/5 MMSS, 3/5 MMII. Resto de la exploración dentro de la normalidad.
Rx de tórax. ECG: RS. BCRDHH, descenso del ST en V2, V3.
AS : Cr: 1.92 mg/dL , FG: 36 mL/min. TnT (US): 157 ng/L. Pro-BNP: 3258 DIAGNÓSTICOS EN URGENCIAS 1) DISNEA, PROBABLE EDEMA AGUDO DE PULMÓN
2) INSUFICIENCIA RENAL PROBABLEMENTE PRERRENAL
3) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
4) PREVIOS: HTA. DLP EVOLUCIÓN EN UCI Recuperación del nivel de consciencia hasta Glasgow 15 puntos (aunque con disminución de fuerza muscular simétrica en 4 extremidades), siendo extubado a las 6 horas.
Soporte ventilatorio, tratamiento activo y profiláctico.
Ecocardiograma: FEVI conservada. Hipoquinesia anterior. Ventrículo izquierdo no dilatado.
Cateterismo cardíaco diferido: Stent en circunfleja proximal permeable. ACTP multivaso e implante de stents en circunfleja proximal y coronaria derecha media.
Neumonía nosocomial por
Taquicardia supraventricular: Flutter auricular, DIAGNÓSTICOS AL ALTA DE LA UCI
1) PARADA CARDIORESPIRATORIA
INTRAHOSPITALARIA REANIMADA
2) EDEMA AGUDO DE PULMÓN
3) INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
AGUDIZADA
4) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
ACTP DIFERIDA CON IMPLANTE DE STENTS
5) FLUTTER AURICULAR
6) NEUMONÍA NOSOCOMIAL POR EVOLUCIÓN EN MIN El 16/09/2012 presenta episodio de disnea brusca y taquicardia, SatO2: 93% con O2 a 2lpm, sin dolor torácico. Se pauta tratamiento y se solicita AngioTC Torácico Urgente: “Tromboembolismo pulmonar de arteria pulmonar derecha”. Se inicia anticoagulación con enoxaparina, recobrando el paciente la estabilidad clínica. A la exploración neurológica destaca:

Tetraparesia con fuerza proximal 4-/5, distal 1/5 en flexión y extensión de codos y las rodillas y 0/5 en flexión y extensión de la mano y el pie.
Además arreflexia generalizada.
RCPFB
Disfagia, disfonía y disnea.
Resto normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RM encefálica y de raquis: Sin alteraciones
EMG (20/09/2012):
A) Polineuropatía subaguda motora predominantemente desmielinizante, afectación simétrica, sobre todo en MMII, de intensidad severa.


B) Polineuropatía subaguda, sensitivo-motora, tipo axonal puro y de afectación simétrica. Compatible con Síndrome de Guillain Barre. EN RESUMEN... 1) SÍNDROME DE GUILLAIN BARRE
2) POLINEUROPATÍA DEL ENFERMO CRÍTICO
3) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
4) INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
AGUDIZADA
5) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA.
ACTP DIFERIDA CON IMPLANTE DE STENTS
6) FLUTTER AURICULAR
7)NEUMONÍA NOSOCOMIAL
POR C. KOSERI EVOLUCIÓN Revisión en CEX Neurología en Diciembre 2012, con recuperación completa de la fuerza muscular, reflejos normales. Recuperación de su situación basal previa al episodio.

Posteriormente consulta en SUH de este centro por contusión tras caída desde 3 metros de altura mientras se encontraba podando un árbol de su huerto. LOS PACIENTES EN MEDICINA INTERNA MINISTERIO SANIDAD: “ La atención integral al paciente enfermo”

Nexo entre el resto de especialidades
Clave el Diagnóstico diferencial 1) Cuadros sindrómicos: Diagnósticos diferenciales
2) Paciente pluripatológico
3) Enfermedad tromboembólica venosa
4) Enfermedades raras (de baja prevalencia)
5) Intoxicaciones incidentales o autoprovocadas
6) Medicina paliativa Población > 65 años no es homogénea. Personas de edades similares presentan características de salud totalmente diferentes.
Se estima que entre un 15-40% de los mayores de 70 años no presentan enfermedades objetivables.
Importante diferenciar los distintos perfiles de ancianos ANCIANO SANO 82 años Guaaauuu!! ANCIANO
ENFERMO ANCIANO FRÁGIL ANCIANO GERIÁTRICO EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN...ALGO MUY REAL PECULIARIDADES DE LA PATOLOGÍA EN EL PACIENTE ANCIANO 1) Síntomas inespecíficos
2) Manifestaciones oligosintomáticas o ausencia de las mismas (Fiebre menos intensa, dolor poco reconocido e infratratado, taquicardia y taquipnea como síntomas de alarma, estreñimiento por polifarmacia o secundario a otras causas (neoplasias), delirium como manifestación de patología orgánico-metabólica
3) Pluripatología (Comorbilidad que dificulta el diagnóstico)
4) Polifarmacia: Efectos adversos, interacciones, iaotrogenia.
5) Equilibrio inestable
6) Evolución de la enfermedad y tendencia al deterioro funcional
7) Entorno y dependencia VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ANCIANO TRABAJO EN EQUIPO Manejo interdisciplinar CONCLUSIONES IDEAS PARA LLEVAR A CASA... Tratamiento individualizado al paciente anciano.
Valorar antecedentes personales y situación basal previa.
Entre el “hacer todo” y el no “hacer nada” hay un abanico de posibilidades a valorar según el paciente. AGRADECIMIENTOS
Servicio de Neurología
Servicio de Medicina Intensiva / CIME
Servicio de Urgencias Generales
Servicio de Neurofisiología
Servicio de Medicina Interna
Resto de servicios médicos consultados
Enfermería, auxiliares y resto de personal sanitario y no sanitario.
A todas aquellas personas que contribuyen a que la vida de nuestros mayores sea lo más digna posible. "Los ancianos tienen tanta necesidad de afecto como de sol.”
» Víctor Hugo  (1802-1885) Novelista francés GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN ? A pesar de tratamiento activo
en URG presenta deterioro
respiratorio, con parada
cardiorrespiratoria y
desaturación hasta
30% por lo que se
decide ingreso
en UCI. Consulta en URG:

- Astenia de dos días de evolución y debilidad en MMII.
- Destaca creatinina de 2.07 mg/dL y PCR de 1.68 mg/dL. TC craneal normal.

Alta hospitalaria y seguimiento por Médico de Atención Primaria 04/09/12 05/09/12 Debido a estabilidad hemodinámica del paciente se decide ingreso el 13/09/2012 en Medicina Interna para control y seguimiento evolutivo. 13/09/12 VALORACIÓN
INTEGRAL
DEL PACIENTE Y, QUÉ HACEMOS EN MIN? ? UCI URG POLINEUROPATÍA A ESTUDIO Ante la clínica de polineuropatía y deterioro progresivo del estado general se solicita la valoración por parte del servicio de Neurología 20/09/12 25/09/12 El 20/09/12 presenta nuevo episodio de taquicardia, taquipnea y desaturación brusca (SatO2: 89% con VMK 50%)

Se contacta con CIME decidiendo ingreso a su cargo para soporte ventilatorio Se inicia tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas por parte de Neurología.
Evolución posterior al tratamiento favorable: Mejoría de la fuerza en los cuatro miembros, persistiendo cierto grado de debilidad distal, mejoría de la función respiratoria y de la ingesta oral. EVOLUCIÓN EN CIME
Alta de CIME el 25/09/12 a cargo de Neurología. Se completa el estudio etiológico del Sd. Guillain-Barre; Dada la ausencia de antecedente infeccioso previo se procede a descartar origen paraneoplásico: TC Toracoabdominopélvico normal así como marcadores tumorales y onconeuronales.

Al alta hospitalaria el 08/10/2012 el paciente ha recuperado la fuerza (4/5) en las cuatro extremidades, persistiendo arreflexia generalizada e imposibilidad a la bipedestación. Exploración sistémica dentro de la normalidad, eupneico con SatO2 del 97% respirando aire ambiente y con adecuada ingesta oral. EN NEUROLOGÍA... Compatible con Polineuropatía del paciente crítico. MIN CIME NER La edad "per se"
no es criterio
de ingreso en
Medicina Interna MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO ENFERMO Y... COMO SEGUIMOS? ? Continuidad de los diagnósticos previos VALORACIÓN
INTEGRAL
DEL PACIENTE Estudio
Diagnóstico
Tratamiento Recuperación
funcional Esfuerzo
diagnóstico y terapéutico Medicina Paliativa PARA LA ADECUADA VALORACIÓN INTEGRAL.... 1) Experiencia clínica

2) Escalas de valoración: Índice Katz
Índice de Barthel
Escala de Charlson Médico Asistente
social Enfemería (Enfermeras y auxiliares) Otros
(Fisioterapeuta...) CONTINUIDAD ASISTENCIAL HOSPITAL AGUDOS UHD ATENCIÓN
PRIMARIA HOSPITAL
MEDIA-LARGA
ESTANCIA ESTUDIOS RELACIONADOS Ramos et al. PUNTO DE VISTA ENFERMERO SOBRE UN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: JOSÉ (85 AÑOS) APORTACIONES Julio Asensi Edema agudo
de pulmón

TEP Neumonía PLURIPATOLOGÍA Hiponatremia S. Guillain Barre

Polineuropatía del
paciente crítico Rectorragia
(2ª a
coagulación) Cardiopatía
isquémica

Flutter
auricular HTA

DLP JOSÉ 85 años...
LLENO DE VIDA Y DE GANAS DE VIVIR TRATAMIENTOS

Antibióticos
Diuréticos
Antihipertensivos
Anticoagulantes PRUEBAS ESPECIALES

TACs
AngioTAC
E.M.G
Resonancia Magnética
EcoDoppler OTROS CUIDADOS

Control de Constantes
Analíticas
U.P.P.
Sondajes
Fisioterapia Respiratoria
Preparación Pruebas SERVICIOS IMPLICADOS

Urgencias Generales
U.C.I.
Medicina Interna
CIME
Neurología
C. Vascular
Endocrino
Rehabiltación ? POR DONDE EMPEZAMOS? Que cuidados enfermeros necesita? ? CUIDADOS DE ENFERMERÍA 00108: Déficit de autocuidados para el baño e higiene
00102: Déficit de autocuidados de la alimentación
00103: Deterioro de la deglución …. 00085: Deterioro de la movilidad física
00155: Riesgo de caídas
00092: Intolerancia a la actividad 00033: Deterioro del intercambio gaseoso
00032: Patrón respiratorio ineficaz
00046: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea POR DONDE SEGUIMOS? ? Por lo que José más precise A TRAVÉS DE SU MUJER CONOCEMOS EL DESEO
DE JOSÉ DE CASARSE CON SU COMPAÑERA DE
TODA LA VIDA SUPERVISOR
SAIP
ABOGADO
TRÁMITES DE LA FAMILIA ENLACE CIVIL
EN
NEUROLOGÍA "Cuando un anciano muere, una biblioteca desaparece" » Ahmadou Hampaté Bá  (1900-1991) Escritor y etnólogo maliense 95 años 96 años EL PAPEL DE LOS NONAGENARIOS
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