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Enfrentamiento diagnóstico inicial de lesiones intramedulare

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Transcript of Enfrentamiento diagnóstico inicial de lesiones intramedulare

Enfrentamiento diagnóstico inicial de lesiones intramedulares
Paciente con síntomas de compromiso medular
Paresia o plejia (para o tetra)
Nivel sensitivo: suspendido o completo
Trastorno autonómico
Trastorno de marcha o coordinación
Déficit simétricos o asimétricos
Dolor
Mielitis transversa
Síndrome clínico y no una entidad patológica.
Se caracteriza por déficit sensitivo y/o motor ascendente o estático, habitualmente progresivo (4 hr a 4 semanas).
Usualmente idiopática, pero se asocia a múltiples etiologías (Post infecciosa, mesenquimopatías, paraneoplásicas, infecciosa, vacunas).
Recuperación completa en 30-50% de los casos.

Astrocitomas
Hipointensidad en T1.
Hiperintensidad y edema en T2.
Realce homogéneo o heterogéneo con gadolinio.
Márgenes irregulares y poco definidos.
Frecuentes quistes peri o intratumorales.
Frecuentemente excéntrico en la médula.
Ependimoma
Usualmente central en la médula.
Segmentos bajos y cono medular.
Hipointenso o isointenso en T1.
Hiperintensidad heterogénea en T2.
Realce intenso heterogéneo y de bordes bien definidos.
Mayor frecuencia de hemorragias que astrocitomas.
Anillo de hipointensidad en T2.
Presencia de pseudocápsula.

Otros tumores
Enfermedad desmielinizante del SNC más frecuente.
Curso crónico y recidivante.
Afecta principalmente mujeres, jóvenes, caucásicas.
Compromiso cerebro y médula espinal (principalmente cervical).
Responde a terapia inmunomoduladora.
En la RM:
Iso o hipointensas en T1, hiperintensas en T2.
Lesiones activas realzan con gadolinio (homogeneo y/o nodular).
No sobrepasa 2 segmentos vertebrales y menos de 50% axial.
Tienden a localizar en cordones laterales y posteriores .
Puede presentar ligera expansión medular.

Esclerosis Múltiple
Otras etiologías inflamatorias
También llamado quinto ventrículo.
Es la dilatación quistica del del canal central en el cono medular y origen del filum terminale.
Normal durante la embriogénesis, regresa en periodo neonatal.
Hallazgo incidental que se puede encontrar en todas las edades.
Contusión medular
Siringohidromielia
Siringomielia:
Dilatación quística de la médula espinal, excéntrica al canal medular.
Hidromielia:
Dilatación quística del canal central de la médula espinal.
Rodrigo Santibañez Moreira.
Neurólogo CASR.

Clínica
Historia
Edad.
Forma de presentación.
Síntomas acompañantes.
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
¿Cuál es la causa?
El espectro de lesiones que pueden comprometer la médula es muy amplio.
Se presentan de manera similar.
A pesar de presentarse de manera similar, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico son muy diferentes.
Resonancia magnética
La calidad actual de la RM lo convierte en el primer estudio a realizar.
Si se identifica clínicamente el nivel de la lesión, solicitar estudio que incluya segmento proximal.
Protocolo
T1 sagital y axial.
T2 sagital y axial.
T1 con gadolinio sagital y axial.
RM de columna
Exploración física
Examen general.
Examen segmentario.
Examen neurológico.

Diferenciar lesiones neoplásicas de lesiones no neoplásicas es de gran importancia.
Los objetivos:
Identificar la presencia de una lesión.
Características de la lesión, nivel, compartimento, extensión, localización dentro de la médula.
Compartimento en que se encuentra la lesión
Lesión extradural:
Identificar el efecto de masa que desplaza el saco tecal y la médula.
Lesión intradural y extramedular:
Dentro del saco tecal, pero fuera de la médula.
Lesión intramedular:
Expansión de la médula: sugiere proceso neoplásico.
Patrón de realce con gadolinio.
Presencia y características de quistes concomitantes (realce con gadolinio).
Lesiones extramedulares
Patología degenerativa de columna.
Tumores: Metástasis, de estructuras adyacentes.
Infecciones: Abscesos, TBC.
Hematomas epidural y subdural.
Se manifiesta inicialmente como nivel termoalgésico suspendido al que se pueden agregar otros síntomas de compromiso medular.
Se pueden asociar a lesiones tumorales
En su interior tiene señal de LCR y sus paredes no captan contraste.
Quistes tumorales tienden a captar gadolinio en sus paredes.
Ventrículo terminal
Clínicamente se caracteriza por la conjunción de MT y neuritis óptica.
Enfermedad inflamatoria del SNC, mayor frecuencia en mujeres, adultos, afroamericanos y asiáticos.
Causada por Ac. Anti Acuaporina 4.
Se puede asociar a infecciones virales, TBC, LES.
Mal pronóstico.
Responde a tratamiento inmunosupresor.
RM
Lesión central.
Predominantemente médula dorsal.
Habitualmente compromete más de 3 segmentos vertebrales.
Hiperintenso en T2, zonas de hiposeñal en T1, realza con gadolinio discretamente.
Se observa discreto engrosamiento del segmento medular comprometido.
Devic y espectro NMO
Neurosarcoidosis
Enfermedad idiopática multisistémica caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes.
Afecta principalmente mujeres jóvenes y en edad media, africanos y europeos del norte.
Causa síntomas generales y adenopatías.
25% de pacientes tiene compromiso de SNC.
RM: lesión expansiva, hiperintensa en T2, con realce difuso de la lesión y de las leptomeninges, afecta principalmente médula cervical y torácica.
Sjögren
Absceso medular
Patología infrecuente de alta morbimortalidad.
Múltiples micro organismos involucrados, principalmente Estafilococos y Estreptococos.
Se clasifican en primarios y secundarios según si el origen de la infección es identificado.
RM:
Señal hipointensa enT1, hiperintensa en T2, con edema perilesional, restringe en difusión y presenta realce con gadolinio.
Infarto medular
La clave para identificar el infarto de otras lesiones que tienen similar imagen, es la clínica.
Déficit de instalación súbita y máxima, usualmente síndrome medular anterior.
Antecedentes de enfermedad aórtica, ateromatosis severa, cirugía con clampeo aórtico o procedimiento endovascular.
Se presenta usualmente en médula torácica o toracolumbar.
RM:
Hiperintensidad en T2, restringe en difusión, mínimo realce con gadolinio, leve ensanchamiento, usualmente mayor a 1 cuerpo vertebral.
Ocasionalmente se asocia a cambio de señal en vertebra irrigada por misma arteria segmentaria.
Malformaciones arteriovenosas
Lesiones congénitas resultantes de defectos en la embriogénesis vascular.
El nido vascular se puede encontrar dentro o adyacente a la médula.
Mayor frecuencia en médula toracolumbar.
RM:
Señal heterogénea en T1, hiperintensa en T2, realce variable con contraste, hemorragia intramedular y/o HSA en T2 gradiente
Vacíos de señal serpenteantes sobre la lesión .
Distensión de venas perimedulares.
Discreto ensanchamiento.


Cavernomas
Lesión vascular de bajo flujo sin shunt.
Infrecuente: el 3 a 5 % de los cavernomas afectan la médula espinal.
Relación 2:1 mujer-hombre, principalmente en 4ta década de vida.
10 a 30 % se presentan en pacientes con cavernomatosis múltiple familiar.
RM:
Señal hiperintensa heterogénea en T1 y T2 (Popcorn).
Anillo de hipointensidad (hemosiderina) en T1 y T2.
"Blooming" en T2 gradiente.
Metástasis
Linfoma
Hemangioblastoma
Conclusiones
La RM es el método de elección para estudiar lesiones intramedulares.
Las lesiones intramedulares pueden ser adecuadamente caracterizadas mediante RM en la mayoría de los casos.
La historia clínica es fundamental para aclarar el diagnóstico.
Hay casos en que la imagen no permite realizar el diagnóstico etiológico, como en muchas lesiones inflamatorias, en que es necesario realizar estudios adicionales.
El compromiso cerebral o de otros órganos nos puede orientar sobre el diagnóstico.
En ocasiones es necesario hacer biopsia de la lesión para aclarar la etiología.
Cuando el paciente está clínicamente estable y no es clara la etiología de la lesión, la conducta expectante y control imagenológico es una opción.
Es complejo diferenciar entre distintos tumores.
Referencias
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