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SIC 1

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by

Jose R Fernandez C

on 21 July 2014

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Transcript of SIC 1

TA: 60 /0 mmHg; P:100; R:36; Temp:?
Crónicamente enfermo. Letárgico, desorientado, conjuntivas palpebrales pálidas ¾ . Boca con restos hemorrágicos.Yugulares: vacías a 90°, Tórax: poca movilidad de hemitorax derecho, VV disminuida, Pectoriloquia áfona, matidez en toda el área , CVRR: SS grado 2/4 en área precordial, no irradiado; Abdomen: Hígado 4 cm BRCD dolor a la palpación profunda. Bazo: 2 cms BRCI Circulación complementaria. Petequias. Signo del pliegue positivo. Miembros inferiores hipotróficos. ROT presentes

Examen Físico
Examen de Orina
D:1020, Ph 5.0
Prot: 25 mg/dl
Gluc: neg
Cuerp Cet: 15 mg/dl
Urobil: 8 mg/dl
Bilrrb: 3 mg/dl
Sangre Oc: 10 gr/ul


Fibrinógeno: 183 mg/dl
Hemocultivos #2 : neg.
PRUEBAS HEPÁTICAS:

SGTO: 1769 STGP: 406
PT: 6gr; ALB: 1.6 GLOB: 4.4 F. ALK:254
LDH:2532. BT 1.1 D 0.5 Ind. 0.6

HEMOGRAMA: Hg, 7.9 Ht: 24
Creatinina: 1.2, Na: 131, Cl: 102, K: 4.7
Ca: 8.10, Mg: 2.30.
LEUCOCITOS: 15.900 N:67 L: 32
Plaq: 321,000, TP mayor de 120 seg.
TPT mayor de 120 seg.
Presente enfermedad
Conocido diabético tipo II, controlado solo con dieta desde hace 4 meses, presenta astenia, hiporexia, perdida de peso no cuantificada. Fiebre de moderada intensidad no cuantificada. Disnea a pequeños esfuerzos. 24 horas antes de su ingreso hemoptisis, menor de una taza; No da historia de tos. Melenas fétidas.
Antecedentes personales
Diabético hace 4 meses, tabaquista de hace 40 años una cajilla diaria, etilista crónico, 6 a 8 cervezas fin se semana.No Hx familiar de Diabetes
HNZ “Dr. J. J. F.
Pte: S.G.D; Edad: 54 años;Sexo: Masculino
Prof: Abogado; Exp: 279054, Fecha Ing: 7/ene/02,
Fecha Def: 9/ene/02. Días estancia hospitalaria: 3 días
Signos Vitales: TA, Pulso, Respiración, Temperatura, Peso y Talla
Apariencia general :
TODO
lo que mira del paciente Ej.: Paciente femenino en quien no concuerda su edad cronológica con la aparente, pues parece de mas edad, orientada en tres esferas, poco colaboradora al interrogatorio sentada, en la cama, con
oxigeno por puntas nasales, a 3 litros
por minuto, con
venoclisis permeable en MSD
Examen Físico
Que necesito?
Primer instrumento mis sentidos: vista, tacto, olfato, oído. Vista: sexo, apariencia, agudo, desconfianza..., facies, actitudes, vestimenta, tatuajes. Olfato: halitosis, cetónico, fetor hepáticas, aliaceo. Oído: sibilancias, modo de hablar.Tacto: piel áspera, reseca, edematosa, enfisema subcutáneo.
Examen Físico
Fecha Historia
Servicio donde esta ingresado
Cama
Hora de Historia
Identificación
Nombre
Edad
Ocupación
Est. Civil
Origen
Domicilio
Fecha de Ingreso
Historia Clínica
Previa salud y enfermedad
Examen físico
Diagnóstico
Tratamiento
Evolución
Identificación
Consulta por:
Presente enfermedad
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Historia ecológica social
Partes de la Historia Clínica
CLASE EXPOSITIVA
ESTUDIO DEL CASO
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Ex. de Laboratorio y Gabinete
Metodología
VII
I
Desarrollo de los Seminarios
Dr. José R. Fernández C.
Jefe del
Departamento de Medicina Interna

Caso una semana antes relacionado con la clase.
Búsqueda de palabras en diccionario médico
Consulta docente.
Buscar en sus apuntes de área básica.
Desarrollo y discusión del caso.
Como se estudiará
Básica
Clínica
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