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Infecciones piel, tejido blando, hueso y articulaciones

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by

jose mario zacarias de la vega

on 3 December 2016

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Transcript of Infecciones piel, tejido blando, hueso y articulaciones

Articulaciones
1. Afecta múltiples articulaciones
2. Aguda
3. Poca mortalidad
Infección:
Forma directa: por diseminación
Forma indirecta: por formación de complejos inmunes.
VÍRICA
1. Monoarticular
2. Rápida destrucción articular
3. Perdida irreversible de la función
Causa más común de infección es por vía hematógena

BACTERIANA
1. Monoarticular
2. Crónica
3. Diseminación hematógena en pacientes inmunodeprimidos.
4. Por traumatismo directo en inmunocompetentes
FÚNGICA
1. Más común en pacientes inmunodeprimidos
2. Inoculación percutánea directa de microorganismos oportunistas
MICOBACTERIANA
Artritis
Artritis
vírica
Agentes más comunes
Rubéola
VIH-1 y HTLV-1
Alfavirus (virus Chikungunya)
Hepatitis B y C.
Parvovirus B19
, mayor incidencia, sobre todo en adultos con un 60% mujeres y al 30% hombres.
Diagnóstico
La exploración física se observa inflamación.
Se asocia con en cuadro típico de la infección por el virus.
PCR de líquido sinovial de las articulaciones.
Tratamiento
Antivirales dependiendo del virus que cause el cuadro.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Toma de muestra
Artritis
bacteriana
Patogenia
La membrana sinovial carente de membrana basal limitante, susceptible al depósito de bacterias.
Después de pocas horas comienza respuesta inmune (neutrófilos).
Degradación del cartílago comienza a las 48 horas aproximadamente.
Factores predisponentes: artritis reumatoide, inmunnosupresores y tratamientos con glucocorticoides.
Artritis no gonocócica
Agentes más comunes
Por frecuencia de aislamientos

1.
Staphylococcus aureus

2.
Streptococcus pyogenes
3.
Streptococcus pneumoniae
4.
Haemophilus influenzae
Borrelia burgdorferi
Resulta como complicación de la enfermedad de Lyme

Streptococcus del grupo B
Causa relevante en diabetes y procesos oncológicos.

Pseudomonas aeruginosa
Patógeno destacado en pacientes con administración de drogas por vía intravenosa
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Artrocentesis
. Se observa:
Elevación del recuento leucocitario, índice de sedimentación eritrocitaria y proteína C reactiva.
Cultivo en agar sangre.
60 al 90% son bacterias gram negativas
Pueba de catalasa, coagulasa, sensibilidad a novobiocina y optoquina.
Confirmación del agente: liquido sinovial mediante PCR
Tratamiento
ceftriaxona
vancomicina
cefalosporinas
Artritis gonocócica
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
La manifestación clásica de IGD es un síndrome de fiebre, escalofríos, prurito y dolor articular.
Dos tercios de los pacientes desarrollan tenosinovitis, a menudo en manos, muñecas y dedos.
Las rodillas, muñecas y tobillos se afectan con más frecuencia
Es más común la monoartritis que la poliartritis
Pruebas de laboratorio
Cultivo de mucosas por difícil aislamiento de gonococos de líquido sinovial y sangre.
Agar Thayer- Martin
Transportados en medios Stuart o Cary Blair.
cultivo en una jarra de anaerobiosis, con una atmósfera de 5% de CO2
Ciprofloxacina y amoxicilina en microorganismos sensibles a penicilina

Posterior a una Infección Gonocòccica Diseminada
(IGD).
70% de los casos de artritis infecciosa en personas mayores de 40 años.
Mayor prevalencia en mujeres
Secundaria a la infección de la mucosa uretral, del cuello uterino, del recto o de la orofaringe.
La unión de
N. gonorrhoeae
a la mucosa y al epitelio sinovial está facilitada por los pili
Artritis fúngica
En pacientes inmunodeprimidos los más habituales son:
Candida spp.
Cryptococcus neoformans.
Aspergillus.

En residentes sanos (zonas endémicas):
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides spp.
Paracoccidioides brasiliensis
Sporothrix schenckii
Agentes más comunes
Los cuadros artríticos por
C.
neoformans
, B.
dermatitidis
y C.
immitis
suelen ser secundarios a una infección ósea y ser producidas por diseminación local.

La artritis monoarticular de la rodilla es la más frecuente.

S.
schenckii
,
Candida spp
. y C.
immitis
pueden causar habitualmente la presentación oligoarticular o poliarticular.

B. dermatitidis y S. schenckii

presentación habitual en mano, muñeca, codo y cadera también.
Candida
e H.
capsulatum
pueden ser afectar tanto a articulaciones nativas como protésicas.

En cuanto a
Candida
se refiere también puede ser complicación de un proceso quirúrgico.

Colonización previa al cuadro

En
S. s
chenckii
no suele haber otros signos ni síntomas focales de infección, así como evidencia histopatológica.

Por el contrario en
B. d
ermatitidis
es habitual la presencia simultánea de síntomas cutáneos y pulmonares.
Desbridamiento y drenaje abierto o artroscópico, para muestras de líquido y de tejido para realizar estudios microbiológicos e histopatológicos.

¿Sintomatología adicional distintiva de un agente?

Como por lo general la artritis es secundaria al proceso patogénico, se toma como un factor para un diagnóstico mayor.
Diagnóstico
Enfoque combinado médico y quirúrgico para plantear tratamiento.

En general Anfotericina B desoxicolato durante 2 o 3 semanas, seguida de fluconazol hasta completar un tiempo total de tratamiento de 6-12 meses, suele ser el método mas aceptado.

Equinocandinas e Itraconazol como alternativas
Tratamiento
Artritis por
parásitos
Son muy raras, deben sospecharse en pacientes procedentes de regiones endémicas con algún tipo de inmunosupresión.
Aunados a sus patologías respectivas
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Toxoplasma gondii
pueden producir cuadros que simulen una artritis reumatoide.

También hay cuadros característicos como el de
Equinococcus granulosus
puede causar lesiones líticas por huevos hidatídicos en huesos, diseminación local contigua.
Análisis coproparasitoscópicos
Detección de anticuerpos en títulos altos en suero.
A esto se le suman los métodos de rutina para enfermedades articulares como análisis de líquido y tejido sinovial.
Diagnóstico
Tratamiento
Sintomático; desparece cuadro con tratamiento para parásito.
Infecciones piel, tejido blando, hueso y articulaciones
Foliculitis, acné vulgar y furúnculo
Foliculitis
Infección de folículos pilosos y regiones apocrinas.

Áreas más afectadas son cuello, cara, axilas y nalgas.

Agentes causantes:
S. aureus (principal)
, Candida, Pseudomonas aeruginosa
(ligada a albercas y tinas de baño caliente)

Las lesiones son eritematosas y en ocasiones pápulas pruriticas con unas pústula central.

Tratamiento: medidas locales; antibacterianos tópicos o anti fúngicos
Acné vulgar
Se acompaña de inflamación de folículos pilosos y se asocia con glándulas sebáceas.

Consecuencia de la multiplicación de
Propionibacterium acnés.

La causa primaria es la influencia hormonal.

Común en cara y hombros.

Diagnostico: se realiza al examinar la piel.

Tratamiento: se resuelve al inicio de la vida adulta.
Furúnculo
Absceso pequeño que se desarrolla en la región de un folículo piloso, glándula sebácea o glándula sudorípara.

Causa:
S. aureus

Común en: cuello, cara, axilas

Puede ocasionar ántrax (frecuente en la parte trasera del cuello)

Existen factores predisponentes

La resolución es espontánea o se puede aplicar calor
Foliculitis
Ántrax
Furúnculo
Comparación
Tiñas
Infecciones superficiales de la piel y sus anexos

Causados por hongos conocidos como dermatofitos

El origen de la infección pueden ser humanos , animales o suelo

Tiña seca del cuero cabelludo
Tiña capitis (seca)
Microsporum canis
Trichophyton tonsurans
Tiña capitis inflamatoria
M. canis y T. tonsurans
Tiña corporis
Tiña inguinal
Niños =
M. canis y T. tonsurans
Adultos =
T. rubrum
E. floccosum, T. rubrum y T. mentagrophytes
Diagnóstico diferencial
Dermatitis seborreica
Tiña capitis
Cabeza
Tiña corporis
Dermatitis atópica
Cuerpo
Toma de muestra
Impétigo, erisipelas y celulitis
Impétigo
Streptococcus del grupo A 

Staphylococcus aureus 

Por pérdida de continuidad en la barrera.

Climas tropicales, humedad, higiene deficiente.

Costra melicérica.

Niños.
VS
Impétigo no ampolloso
Impétigo ampolloso
- Streptococcus pyogenes.

-Niños. 

-Mácula/Pápula enrojecida --> Vesícula --> Rompe --> Costra color miel. 

-Cara y extremidades.

- No produce cicatrices.

-Complicación: Glomerulonefritis aguda.

-Staphylococcus aureus.
 

-Recién nacidos. 

-Sídrome de piel escaldada. 

-Exfoliación. 

-Bullas flácidas,grandes, márgenes bien definidos.
Diagnóstico
No ampulloso
Ampulloso
Cultivo
Microscopía
Cultivo
Microscopía
Erisipelas
Capas profundas de la dermis.

Rápida diseminación.

Streptococcus del grupo A: 
S. pyogenes.

Dolor, inflamación, adenopatías, fiebre, eritema marcado.

La piel afectada está típicamente sobreelevada. 

Se distingue claramente de la no afectada.
Puede progresar a: Septicemia o necrosis local de la piel.  

Tratamiento inmediato con: Penicilina o Eritromicina 
Celulitis
Hinchazón y dolor.

No está clara la distinción entre la piel infectada y la no infectada. 

S aureus y E del grupo A 

Haemophilus influenzae
de tipo b –> lactantes y niños

90% en piernas 
En inmunosuprimidos --> 
- Bacilos entéricos gram (-) 
- Clostridios 

Tratamiento: B lactámicos, por vía oral

Piel
Inflamación simultanea del hueso y la médula ósea.

Inicio súbito y en ocasiones insidioso. Se caracteriza por:

Dolor localizado

Fiebre

Dolor a la palpación del sitio afectado

Puede haber afección de un hueso articulación como consecuencia de la diseminación hematógena a multiples sitios.

Osteomielitis
Por la llegada de microorganismos por vía hematógena, o inoculación directa

Cuando la vía es hematógena, la forma más frecuente es la de origen bacteriano:

a) en forma aparentemente espontánea

b) en forma secundaria, en el curso de una enfermedad infecciosa

Fisiopatología
infección cerca de la articulación: artritis séptica por diseminación directa.

La infección podría incluso extenderse a partes blandas y ocasionar una celulitis.

Microorganismos sintetizan exopolímeros que envuelven a la bacteria formando el glicocálix que facilita su adhesión al hueso e impide la acción de los fagocitos, los anticuerpos y el complemento.

Diagnóstico
1.- El hemocultivo es positivo en el 40%-50% de las osteomielitis agudas hematógenas del niño, 25% de las vertebrales, mientras que en las crónicas prácticamente siempre es negativo

2.- La gammagrafía tiene un papel importante en el diagnóstico

3.- Aspiración del pus del hueso o partes blandas mediante punción o biopsia ósea

Primeros cambios: hinchazón de los tejidos blandos circundantes, seguida por la elevación del periostio.

Desmineralización del hueso

Diagnóstico precoz es fundamental
Radiología convencional es limitada para el diagnóstico
Para diagnosticar normalmente se utilizan:


Complicaciones
Paso a la cronicidad

Desarrollo de artritis por contigüidad

Fracturas patológicas

Retraso en la consolidación de la fractura en los enfermos con osteomielitis postraumática
Principios terapéuticos
En las infecciones agudas es muy importante la intervención temprana. el tratamiento incluye el uso de antimicrobianos bactericidas.

El drenaje quirúrgico es esencial si hay incremento significativo de la presión por un proceso purulento localizado

en la osteomielitis crónica es frecuente la formación de un secuestro y pueden desarrollarse senos que drenan los abscesos óseos a la superficie cutánea

tratamientos con antibióticos a largo plazo, en combinación con procedimientos quirúrgicos para drenar los abscesos y retirar el tejido necrótico e infectado.

Staphylococcus
: nafcilina sódica, vancomicina

Streptococcus
, enterococos: penicilina G, vancomicina

Enterobacterias: ceftriaxona, ciprofloxacino

P. aeruginosa
: cefepima, ciprofloxacino

Pronóstico
El porcentaje de curación en la osteomielitis aguda hematógena es superior al 95% si el tratamiento es adecuado

Las recidivas en las osteomielitis crónicas se sitúan entre el 20% y el 40%

Desfavorable: inf. huesos planos, pie diabético, insuf. vascular, asociadas a cuerpo extraño, pacientes con drenaje quirúrgico insuficiente

Huesos
(Osteomielitis)
Artritis micobacteriana
10% de las tuberculosis (TB) extrapulmonares afectan a los huesos y las articulaciones, lo que supone el 1-3% de todos los casos de TB.

M. tuberculosis
provoca una monoartritis granulomatosa crónica.

La infección latente durante mucho tiempo antes de hacerse evidente desde el punto de vista clínico.

Afecta a la rodilla, la cadera y el tobillo.

Prevalencia en pacientes inmunodeprimidos, tanto tuberculosa como no tuberculosa.
Manifestaciones
clínicas
Los casos crónicos pueden desarrollar una fístula cutánea desde la articulación.

En la muñeca por su parte, puede provocar un síndrome del túnel del carpo.
Examen histopatológico de biopsias sinoviales.
Bacilos AAR en su minoría así como la presencia de gránulos caseificantes y no caseificantes.
El mismo que para las formas extrapulmonares; isoniazida (INH), rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina durante 8 semanas.
Diagnóstico
Tratamiento
Agentes más
comunes
Mycobacterium avium-intracellulare

M. kansasii

M. marinum

M. terrae
Infecciones osteoarticulares:

Por los denominados crecedores rápidos (
M. chelonae, M. fortuitum y M. abscessus
) pueden aparecer después de traumatismos, de cirugía o, de forma infrecuente, de una infiltración articular.
La artritis por
M. marinum
suele afectar a las pequeñas articulaciones de la mano o de la muñeca y a las vainas tendinosas que las cubren
Artritis por
Mycobacterium leprae
suele aparecer junto a eritema nudoso leproso.

Esta reacción sistémica está causada por inmunocomplejos circulantes.
Gracias por
su atención

T.rubrum
y
T.mentagrophytes

T.rubrum , T.mentagrophytes , E.floccosum

Actividad
Varón de 1 año de edad de procedencia ecuatoriana.

Servicio de urgencias a causa de unas lesiones cutáneas dolorosas en la espalda de una semana de evolución. 

No fiebre.  

Lesiones ampollosas íntegras junto con lesiones rotas con fondo claro sobre una base eritematosa.

Medio agar-sangre --> 
Caso clínico
¿Diagnóstico?
Femenina de 7 años de edad.

Aparición de pequeñas pápulas eritematosas que evolucionaron a vesículas: pared delgada, lisa y fláccida. 

Indoloras, algo pruriginosas. 

Al romperse originaron un exudado que, una vez seco, produjo costras melicéricas que dejaban una superficie hipopigmentada, sin cicatriz ni atrofia. 
Caso clínico

Masculino de 15 años

Refiere haber ido a nadar con sus amigos el día anterior a una alberca.

A la exploración física presenta la siguiente lesión:
¿Cuál es el agente mas probable?
a) Candida albicans
b) Pseudomonas aeuroginosa
c) S. aureus
d) S. pyogenes

Caso clínico
Femenina de 13 años

A la exploración física muestra:
¿Cuál es el agente mas probable?
a) S. aureus
b) Pseudomonas aeuroginosa
c) Propionibacterium acnes
d) S. epidermidi
s
Caso clínico
Masculino de 16 años

A la exploración física presenta:


Probablemente esta lesión es complicación de:
a) Antrax
b) Candidiasis
c) Acné vulgar
d) Impétigo
e) Celulitis
¿Cuál es el agente mas probable?
a) S. aureus
b) Pseudomonas aeuroginosa
c) Propionibacterium acnes
d) S. epidermidis

Caso clínico
Mujer de 71 años

La paciente negó contactos con animales.

Cuero cabelludo se observaba una gran placa alopécica con descamación blanquecina abundante 

Contornos eritematosos y descamativos

Microsporum canis
Tiña capitis microspórica
Gran placa
Microsporum canis
Terbinafina

Caso clínico
Niña de 7 años

Placa anular eritemato-descamativa de 3 x 3cm

Mostraba elementos fibrilares de aspecto translúcido, con tabiques y  múltiples ramificaciones

Correspondían con las hifas septadas

Tiña corporis o de piel lampiña
Tricofítica
Niños -
M. canis
y
T.tonsurans
Terbinafina tópica

Caso clínico
Las bacterias más características en la artritis infecciosa monoarticular aguda y poliarticular son, respectivamente:

a) Haemophilus infleunzae / Neisseria gonorrhoeae.
b) Estreptococo β-hemolítico / Neisseria meningitides.
c) Estreptococo pneumoniae / Neisseria gonorrhoeae.
d) Estreptococo peumoniae / Estafilococ aureus.
e) Neisseria gonorrhoeae / Estafilococo aureus.
Corresponde al cuadro clínico de una artritis bacteriana no gonocócica:



a) En alrededor del 40% de los pacientes está afectada una sola
articulación, sobre todo la cadera

b) La manifestación más común es en la articulación sacroiliaca

c) Infección monoarticular, predominantemente articulaciones de las manos

d) Las personas que se inyectan drogas por vía intravenosa presentan infecciones de columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares

e) La infección monoarticular predomina en niños y puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
¿Cuál es la vía de infección más frecuente en la artritis infecciosa?


a) Por contigüidad desde algún hueso.

b) Por contigüidad desde tejidos blandos.

c) Vía hematógena.

d) Inoculación directa durante intervención quirúrgica.

e) Inoculación directa por mordedura.
Varón de 13 años.

Padece dolor en el brazo derecho tras un traumatismo padecido jugando fútbol hace dos semanas.

Presenta fiebre y dolor a la palpación.

En una radiografía se observan lesiones óseas.

En las pruebas de laboratorio destaca una VSG elevada.
Cuál es el agente causal más común ?
A) S. aureus
B) S. beta hemolitico
C) S. pneumoniae
D) S. del grupo A
Caso clínico
Paciente de 2 años de edad

Con historia de traumatismo un mes previo al ingreso.

Presenta fiebre, dolor, tumefacción y rango articular disminuido.



¿Cuál sería el método de diagnóstico?

¿Cuál sería su tratamiento?
Caso clínico
Los agentes infecciosos están relacionados con la edad, pero la osteomielitis por estafilococo es la mas común

La osteomielitis granulomatosa cronica sugiere infección por micobacterias u hongos.
Trastornos hemolíticos crónicos,
S. aureus, S. pneumoniae
infección después de traumatismo o cirugía,
S. aureus,
Estreptococos grupo A
, bacterias gram negativas o anaerobias
infección después de heridas por punción en piel,
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus
Problemas especiales
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