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AFECCIONES DE LA CADERA

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Andrea Vaca

on 5 February 2014

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AFECCIONES DE LA CADERA
Displasia Congénita de Caderas
Generalidades :
Prevalencia de inestabilidad neonatal de cadera del 1-1,5% en los recién nacidos vivos
> sexo femenino 13 por cada 1.000 mujeres nacidas vivas
> raza blanca
recién nacido y lactante menor
Aparece mas en la cadera izquierda (60%)


Definición
Alteraciones : inestabilidad de la cadera del acetábulo y del fémur proximal, incluyendo la displasia aislada, la subluxación o la luxación de la cabeza femoral.
Clasificación
Displasia :
desarrollo inadecuado del acetábulo, de la cabeza femoral o de ambos, aunque hay una relación concéntrica entre ambas superficies articulares.
Subluxación :
aunque hay contacto entre las dos superficies articulares, la cabeza femoral no está centrada en la cavidad acetabular.
Luxación :
la cabeza femoral se encuentra completamente
fuera del acetábulo
Diagnóstico
Se debe sospechar si hay antecedentes familiares, en especial en mujeres.

Un 20% de los recién nacidos tienen una cadera “inestable” sólo por laxitud articular, con resalte de la cadera (signo de Ortolani positivo) .

Ecografía primeros meses de vida

Radiografía. a partir de los 4 meses
Pelvis anteroposterior con caderas en 45° abducción y rotación neutra del pie.
La proyección debe estar bien centrada (agujeros obturadores simétricos) ya que la ausencia de epífisis femoral visible hace difícil la interpretación radiológica.
a) Si la línea que continúa el fémur no está centrada en el acetábulo, es
anormal y requiere control con especialista.
b) Cuando están presentes los núcleos de crecimiento epifisiario, deben ocupar el cuadrante inferior y medial de las líneas trazadas .
CONDUCTA
Enfermedad de Legg-Calve- Perthes
GENERALIDADES:

Fisiopatología
El aporte vascular al núcleo cefálico a esas edad es a través de ramas epifisarias de la arteria circunfleja posterior, vulnerables al transcurrir por la sinovial o al atravesar la cáscara cartilaginosa que rodea al núcleo óseo capital.
Impedimento de la irrigación sanguínea a la cabeza del fémur
Necrosis de algunas partes del hueso haciéndolas más frágiles y provocando así el aplastamiento de la cabeza femoral
El hueso muerto es reabsorbido
Neovascularización
El hueso vuelve a reconstruirse en un proceso que puede tardar entre 3 y 4 años .
Al final, la nueva cabeza femoral estará formada por hueso duro que podrá tener una forma igual a la original(esférica y correcta)
o quedar deformada e incongruente con el acetábulo
Cuadro clínico:
Cojera: signo básico.
Dolor de cadera o rodilla: puede ser muy discreto o inexistente.
Signo de Trendelemburg positivo.
Rigidez articular por contractura antálgica, con movilidad dolorosa de grado variable.
FACTORES RELACIONADOS
Diagnostico Diferencial
Displasia epifisiaria
Sinovitis Transitoria
Sinovitis
alteraciones de la coagulación
trombofilia
talla baja
retraso en la edad ósea
traumatismos repetidos
toma de corticoides
nivel socioeconómico bajo
Estudio radiológico
En el estudio de enfermedad de Perthes se deben tomar imágenes anteroposteriores y laterales en posición de Lauenstein (en rana)
Tratamiento
Descarga completa de la articulación (reposo en cama) solicitando interconsulta con especialista.
Dependiendo la edad y extensión del daño se deberá mantener solamente en observación o efectuar un tratamiento ortopédico o quirúrgico
Epifísiolisis
GENERALIDADES :
Etiología
Se desconoce, aunque se cree que existe un factor hormonal determinante .
La mayoría de los afectados son de somatotipo endomorfo: obesos hipogonadales.
Requieren un estudio endocrinológico completo.
Las alteraciones patológicas ocurren en la placa fisiaria, la que se “reblandece” permitiendo el deslizamiento de la epífisis.
Cuadro Clínico
El diagnóstico precoz permite prevenir un mayor deslizamiento y evitar osteonecrosis y condrolisis.

El tratamiento quirúrgico busca cerrar la fisis.
TRATAMIENTO
Se produce un desplazamiento anterosuperior de la metáfisis respecto a la epífisis debido a una falta de contención en la fisis de crecimiento.
Lesiones quísticas y tumorales
Las lesiones quísticas se presentan habitualmente como una fractura patológica con mínimo o ningún dolor previo y debido a trauma menor .

Ubicación más frecuente en tercio proximal fémur.

Las lesiones tumorales benignas (osteoma osteoide) y malignas, se caracterizan por dolor de reposo, en especial nocturno.
Nunca pensar en dolores de “crecimiento” o “reumatismo”. Sospechar

lesión ósea y tomar radiografías anteroposteriores y axiales de ambas

caderas.
CONDUCTA
Artritis infecciosa de la Cadera
A los síntomas (dolor y cojera) y signos (Trendelemburg y rigidez dolorosa) habituales, se agregan síndrome febril, alteraciones del estado general y cambios hematológicos de variada importancia, según la agresividad del germen y la resistencia del huésped
Sinovitis transitoria de cadera
Frecuente en niños menores, de 3 a 6 años (varones 3: 1)
Se presenta con dolor y cojera de intensidad variable y rigidez dolorosa moderada de la cadera.
Característicamente hay cojera al levantarse en la mañana.
De etiología probablemente viral o a germen vanal, puede acompañarse de un síndrome febril discreto con algunas alteraciones en el hemograma.
También puede ocurrir por exceso de actividad física.
Limitación dolorosa de la movilidad, con abducción asimétrica.
La radiografía es normal o se observa aumento del espacio articular.
La ultrasonografía puede mostrar derrame articular
Examen
Diagnóstico Diferencial
La gran mayoría de los casos cede con reposo en cama y analgésicos por 1 a 2 semanas.
De persistir las molestias se controlará clínica y
radiológicamente a las 3 semanas.
Si hay dudas solicitar interconsulta de especialidad.
TRATAMIENTO
Artrosis secundaria de la cadera
Etiología
Cuadro clínico
Artrosis Primaria o Idiopática
Generalidades :
55 - 60 años y es de etiología desconocida.
El proceso de envejecimiento y desgaste normal es en estos pacientes más precoz y exagerado.
Con frecuencia hay lesiones concomitantes de igual tipo de columna, rodillas y pulgares (trapecio-metacarpianas).
Hay una predilección étnica franca, los aborígenes en general son menos propensos a esta afección.

Aspecto radiológico
Cuadro clínico
Dolor y rigidez progresiva que aparecen al iniciar la actividad física en las mañanas o al reanudar la marcha luego de estar sentado.
Dolor permanente al caminar, restringiendo la capacidad de marcha.
Cede sólo después de varias horas de reposo.
Localización en el nivel de las nalgas, región trocantereana e inguinal, con irradiación hacia la cara anterior de muslo y rodilla.
Tratamiento
Luxación congénita inveterada
La luxación congénita de cadera tras la edad
de marcha.
En el niño mayor con luxación congénita de cadera diagnosticada tras la edad de marcha, el tratamiento supone un reto para el cirujano
Exploración:
Marcha en Trendelemburg con cojera severa.
Signo de Galeazzi +
Dismetría en miembros inferiores de 5 cm.
Necrosis isquemica de la Epífisis Femoral
Es la lesión de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad.
Fracturas menores.

Ocurren por avulsión ósea de los trocánteres o golpe directo lateral sobre cadera.
Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos .
Luxación traumática de la cadera
Luxación posterior de la cadera
Es la forma más común.
Puede presentarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetábulo.
Ocurre en accidentes automovilísticos o traumatismos violentos deportivos o por caídas de altura.
Entre los pasajeros de un vehículo es típica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de , con trasmisión axial de la fuerza a través del fémur hacia la cadera.
complica con artrosis postraumatica y necrosis avascular
URGENCIA ORTOPEDICA
Diagnóstico
Dolor intenso
Extremidad bloqueada en aducción, flexión y rotación interna de la cadera.
Las radiografías muestran la luxación por detrás del acetábulo
examen neurológico distal, buscando una parálisis del nervio ciático.
A: Rx AP. Luxación posterior, con desplazamiento superior de la cabeza femoral derecha.
B: Rx AP. Luego de la reducción, se aprecia fractura del acetábulo con fragmento óseo medial, que impide la completa reducción.
TRATAMIENTO
Reducción lo más precoz posible bajo anestesia general y relajación completa.
El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso.
Un ayudante fija la pelvis efectuando compresión con sus manos sobre las crestas ilíacas.
Maniobra de reducción
Se lleva la cadera y rodilla en 90° de flexión, con el fémur en rotación externa y abducción. En esta posición se tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reducción.
Luxación Anterior de la Cadera
Lesión infrecuente.
El desplazamiento anterior determina que la extremidad quede bloqueada en abducción y rotación externa.
La epífisis femoral puede palparse a nivel inguinal.
Clasificación : Thompson y Epstein
A1: luxación sin fractura asociada
A2: luxación con fractura de ceja acetabular
A3: luxación con fractura conminuta de ceja acetabular
A4: luxación con fractura de ceja acetabular y piso del acetábulo
A5: luxación con fractura de la cabeza femoral
A6: luxación con fractura de cuello de fémur
A7: luxación con fractura de diáfisis femoral
Clasificación
B1 : luxación obturatriz
B2: Luxación púbica
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