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Guía de Síndrome Coronario Agudo. Medicina Interna

Presentación Dra. Luz Helena Lugo A.
by

Paola Andrea Ramirez

on 27 March 2014

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Transcript of Guía de Síndrome Coronario Agudo. Medicina Interna

Guía de Síndrome Coronario
Dra. Luz Helena Lugo A.
Profesora UdeA
Expertos
clínicos y
metodológicos
Aurelio Enrique Mejía Mejía
Economista, magister en economía de la salud.
Coordinador grupo económico.

Sara Catalina Atehortúa Becerra
Economista, magister en gobierno y asuntos públicos

Mateo Ceballos González
Estudiante de economía

María Elena Mejía Pascuales
Economista

Carolina María Ramírez Zuluaga
Estudiante de economía
Grupo
Económico
Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación
Grupo de Investigación en Rehabilitación en Salud (GRS)
Grupo Académico de Epidemiología Clínica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC)
Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)
Alianza CINETS
Entidades Participantes
Grupo
Desarrollador de la Guía

Paula Andrea Castro García
Economista, Coordinadora operativa

Gilma Norela Hernández Herrera
Matemática, especialista en estadística, magíster en epidemiología. Encuesta para los pacientes

Ángela María Orozco Giraldo
Comunicadora Social

Ester Jesenia Avendaño Ramírez
Paola Andrea Ramírez Pérez
Bibliotecólogas

Claudia Marcela Vélez
Médica, especialista en gestión de salud pública y seguridad social, magíster en ciencias clínicas.
Guía para pacientes

María del Pilar Pastor Durango
Enfermera, magíster en salud pública, doctora en ciencias de la salud pública.
Implementación de la Guía
Grupo
de Apoyo
Preguntas
GPC
Evaluación de la Calidad
GRADE
Socialización
Tabla
de decisiones

Proceso
de Conformación
Guías
de Atención Integral

Guías de Práctica Clínica
AGREE II
Búsqueda
estudios primarios
PICO
Recomendaciones
Evaluación
Económica

Implementación
Gracias por su
atención
Dra. Luz Helena Lugo A.
Guía de Síndrome Coronario
Una guía de práctica clínica (GPC) se define como el conjunto de afirmaciones, desarrollado de manera sistemática, para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisiones sobre atención en salud apropiada para circunstancias específicas.

The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation.(AGREE) Instrument.
www.agreecollaboration.org. 2001
Definición y
componentes
Falta de experiencia previa
Definición de la población: SCA sin ST y SCA con ST
En algunos casos se necesitaría preguntas más generales
Elaborar preguntas para un estudio conocido
En la selección tiene mucho peso la opinión de los expertos y más en nuestro país en donde no hay experiencias previas
Desenlaces simples vs. compuestos
Dificultades
AGREE II
Evaluación de la Calidad
El AGREE II incluye 23 ítems agrupados en los siguientes seis dominios: Alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad e independencia editorial, finalmente provee un ítem más que evalúa la calidad global de la guía. El GDG definió como puntaje mínimo de calidad un 60% en el dominio de Rigor Metodológico, sugerido en la Guia Metodologica (1), siendo este el dominio de mayor peso y valor en la evaluación total de una GPC. La puntuación de cada dominio se evaluó de forma separada y se estandarizó como porcentaje sobre el valor máximo posible por dominio. Con este proceso el GDG identificó 15 guías que cumplían este requisito y que posteriormente fueron tenidas en cuenta en la elaboración de la GAI.
Estudio PLATO
En pacientes mayores de 18 años con SCA se recomienda el uso de estatinas independiente del perfil lípidico- a dosis suficientes para alcanzar metas de un LDL< 100 mgr/dl.
Fuertes a favor 48
Fuertes en contra 8
Débiles a favor 7
Débiles en contra 3
La probabilidad de hacer una recomendación fuerte fue de 62% si la CE fue moderada, sólo del 23% a 13% si fue baja o muy baja.(BMC 2009)
ASA + ticagrelor Vs.
ASA + clopidogrel
Identificación de barreras y facilitadores
Factores críticos de éxito
Fases de implementación
Alistamiento
Difusión y diseminación
Formación y capacitación
Monitorización, seguimiento e implementación. Indicadores clínicos y de gestión de la implementación.
Incentivos
Propiedad intelectual
Accesibilidad geográfica
Trabas administrativas de las aseguradoras
Ausencia de niveles de atención y responsabilidades
Disponibilidad en IPS
Disponibilidad de especialistas y subespecialistas
Formación del recurso humano
Auditoria y control
Validación con pares y actores interesados
Encuentro con pares nacionales representantes de diferentes disciplinas, universidades y asociaciones
ASA + Ticagrelor Vs ASA + Clopidrogel
Desde la perspectiva del SGSSS, ¿es costo-efectivo el tratamiento con ASA + ticagrelor, comparado con ASA + clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA?
Revisión sistemática de evaluaciones económicas.
Definición del modelo y socialización con NICE y Ministerio.
Probabilidades y ponderaciones de utilidad: PLATO, ACCESS Colombia.
Definición del caso típico para el costeo (protocolos y GPC, validación en el GDG).
Costos unitarios: Manual Tarifario ISS, SISMED
Metodología
Costo anual
de los medicamentos
Costo regulado del Clopidogrel: RICE = $ 12.419.575
Juan Manuel Sénior Sánchez
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología clínica, subespecialista en cardiología intervencionista, hemodinamia y vascular periférico.
Presidente Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Líder GAI Síndrome Coronario

Luz Helena Lugo Agudelo
Médica, fisiatra, magíster en epidemiología clínica
Coordinadora GAI Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia

Natalia Acosta Baena
Médica, magíster en ciencias clínicas.
Universidad de Antioquia

Jorge Luis Acosta Reyes
Médico, magister en ciencias clínicas.
Universidad de Antioquia

James Díaz Betancur
Médico, especialista en medicina interna
Estudiante de maestría en Ciencias Clínicas






Oscar Horacio Osío Uribe
Médico, especialista en medicina interna, magíster en epidemiología clínica
Universidad de Antioquia

Jesús Alberto Plata Contreras
Médico, especialista en medicina física y rehabilitación, magíster en Ciencias Clínicas.
Universidad de Antioquia

Clara Inés Saldarriaga Giraldo
Médica, especialista en medicina interna, especialista en cardiología.
Asociación colombiana de Medicina Interna

Erik Javier Trespalacios Alies
Médico, especialista en medicina interna,
Estudiante de cardiología clínica

Juan Manuel Toro Escobar
Médico, especialista en medicina interna, magister en epidemiología.
Universidad de Antioquia
Wilson Ricardo Bohórquez Rodríguez
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología

Fernán del Cristo Mendoza
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología, especialista en medicina crítica y cuidado intensivo, especialista en bioética, especialista en epidemiología clínica

María Stella Moreno Vélez
Licenciada en nutrición y dietética

Juan José Vélez Cadavid.
Médico, especialista en medicina de urgencias, especialista en medicina crítica y cuidado intensivo
Eduardo Ramírez Vallejo
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología

Manuel Urina Triana
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología, especialista en hemodinamia y cardiología intervencionista, magister en epidemiología clínica

Sebastián Vélez Peláez
Médico, especialista en medicina interna, especialista en cardiología, especialista en ecocardiografía
Expertos temáticos externos y representantes
de sociedades científicas
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (3)
2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (4)
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update).(5)
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionNon–ST-Elevation Myocardial Infarction. (6)
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. (7)
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. (8)
Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department With Chest Pain. A Scientific Statement From the American Heart Association. (9)
An Algorithm for the Diagnosis and Management of Chest Pain in Primary Care. (10)
Which diagnostic tests are most useful in a chest pain unit protocol?. (11)
Guías de manejo del dolor torácico agudo sospechoso de isquemia miocárdica en el Servicio de Emergencia y/o Terapia Intensiva. (12)

Universal Definition of Myocardial Infarction. (13)
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. (14)
Guidelines on myocardial revascularization. (15)
Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. (16)
Diagnosis and Treatment of Chest Pain and Acute Coronary Syndrome (ACS). (17)
Guías colombianas de Cardiología Sindrome coronario agudo sin elevación del ST. (18)
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. (19)"
Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. (20)
Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. (21)
Unstable Angina and NSTEMI: the early management of unstable angina and non-ST-segment-elevation myocardial infarction. (22)
(2007) Clinical Guidelines and Evidence Review for Post Myocardial Infarction: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. (23)
Guías colombianas de Cardiología Sindrome coronario agudo con elevación del ST. (24)
Universal Definition of Myocardial Infarction. (24)
Decidir sobre la dirección (a favor / en contra) y la fuerza 
de grado (fuerte / débil) de la recomendación teniendo en cuenta:
Calidad de la evidencia,
Balance de los resultados deseables / indeseables
Valores y preferencias
Dificultades en
la implementación
Incluye
Indicadores
Pacientes en programas dirigidos de rehabilitación cardiaca * 100 / Total pacientes Egresados
con Dx SCA
Difundir avances y documento final de la guía
Establecer procesos de participación y retroalimentación de la información de las GAI
Implementar y motivar la utilización de TIC's para la socialización de las GAI
Realizar actividades y eventos de la GAI
Incluye
Efectividad
y
seguridad
clínica
Evaluación
económica
Impacto
económico
en el sistema
de salud
Constitución del GDG
Identificación de conflictos de interés
Definición de alcance
y objetivos
Formulación de preguntas:
Genéricas
PECOT
Económicas
Desenlaces y Calificación
Búsqueda de información
Desarrollo nueva GUIA
Adaptación
Guía de Práctica Clínica
preliminar
Evaluación económica
E.E. Existente
E.E. de novo
Guía de Practica Clínica:
Efectividad, seguridad
Evaluación Económica
Evaluación por pares externos
Diseminación
Implementación
Definición de indicadores
Productos
GPC
Resumen
Guía para
Pacientes
GPC
Completa
Asesorías Internacionales
Grupos Focales
www.gradeworkinggroup.org
ICP primaria, la terapia farmacoinvasiva
(angiografía y ICP rutinaria después de la fibrinólisis) VS. tratamiento estándar (angiografía y ICP a necesidad después de la fibrinólisis)
Síntesis
de la evidencia
Se recomienda la terapia fármaco-invasiva sobre el tratamiento estándar en los pacientes con SCA con ST sometidos a fibrinólisis.
SIAM III, 2003
, con 197 pacientes, remisión inmediata <6 horas después s de la fibrinólisis y la mediana de tiempo desde la fibrinolisis hasta la ICP fue 3.5 horas.

NORDISTEMI,2010
, con 266 pacientes, la mediana de tiempo hasta la ICP en el grupo de remisión inmediata fue 130 minutos.

TRANSFER-AMI, 2009
con 1.059 pacientes, remisión inmediata <6 horas y en el grupo de estrategia farmacoinvasiva de 2.8 horas.

GRACIA-1 2004
, con 500 pacientes, remisión temprana <24 horas, y la mediana de tiempo desde la fibrinólisis hasta la ICP fue 16.7 horas.

El meta-análisis muestra:
Mortalidad a 30 días (OR 1.05; IC 95% 0.65–1.69)
Reinfarto (OR 0.56; IC 95% 0.34–0.94)
Re-isquemia (OR 0.21; IC 95% 0.10–0.43)
ECV (OR 0.58; IC 95% 0.24 –1.36)
Sangrado mayor (OR 0.84; IC 95% 0.57–1.23)
SOCIALIZACIÓN
SOCIALIZACIÓN
21 ECC ---- 129.526 pacientes con EG, SCA, FR
Síntesis de la evidencia
Consumo de estatinas vs. No consumo
Recomendación Fuerte a favor,
calidad de la evidencia moderada
Resultados
Muerte cualquier evento CV : RR=0,79 (0,77-0,81)
Muerte por evento coronario : RR=0,76 (0,73-0,79)
Revascularización coronaria : RR=0,76 (0,73-0,80)
Mortalidad no vascular : RR=0,97 (0,92-1,03)

Efectos adversos
Cáncer : RR=1,00 (0,95-1,04)
Rabdomiolisis : RR=1,04 (0,82-1,30)
Diabetes : RR=1,09 (1,02-1,16)
Aumento AST : RR=1,22 (1,06-1,40)
Aumento ALT : RR=1,30 (1,30-1,50)
CPK : RR=1,07 (0,78-1,46)
Se recomienda el uso de estatinas a dosis usuales para alcanzar un LDL<100 mgr/dl y alcanzar una disminución de un 30% de disminución del LDL-C, en pacientes con antecedente de un evento coronario agudo siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados.
Tabla GRADE
Bibliography: Effi cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–81
1 Se disminuye un punto orque de tres estudios uno de ellos el de menor Numero de pacientes y el grupo de ECV hemorraguico el efecto esta a favor del grupo control con IC que contiene el 1 y es amplio
Tabla extraída de: Wallentin, L et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medecine. 361;11 september 10, 2009
Antiagregante plaquetario inhibidor de P2Y12
Estudio Plato = 18.624 pacientes
Sin ST59.5%
Con ST40.5%
Síntesis de la evidencia
Muerte por causas CVHR: 0.84 (0.77-0.92)
Mortalidad general 4.5% vs 5.9% p < 0.001
IM 5.8%Vs.6.9% p< 0.005
Pacientes con ICP 8.9%Vs10.6% p =0.003
Eventos Hemorrágicos 8.9 Vs 10.6 p = 0.03

Efectos adversos
Disnea 13.8% Vs 7.8%
Mayor Número de pausas Holter
Aumento de la creatinina y acido úrico
Adherencia 7.4%vs.6.0%
Estrategia de Búsqueda
Estrategia de búsqueda: ((Acute Coronary Syndrome[Mesh] OR Acute Coronar*[tiab] OR Coronary Syndrom*[tiab] OR STEMI[tiab] OR non-STEMI[tiab]) AND (systematic review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analysis as Topic[mh] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[Journal:__jrid21711])) AND ((Aspirin[Mesh] OR Acetylsalicylic Acid[tiab] OR aspirin*[tiab] OR ASA[tiab]) AND (clopidogrel[all] OR ticagrelor [all]))

Resultados: 30 referencias
ASA + clopidogrel vs. ASA + ticagrelor
Resultados de búsqueda

GPC: 3
Búsqueda de Cochrane: 30
Búsqueda manual: 20

Excluidos por duplicados: 28
Excluidos por titulo y resumen: 27
Completos revisados: 1
Incluidos en el análisis: 1
Tabla GRADE del Plato
Recomendación Fuerte a favor,
calidad de la evidencia fuerte
Se recomienda el uso de ticagrelor más ASA, en pacientes con
SCA sin ST
de riesgo intermedio o alto independiente de la estrategia de tratamiento inicial, incluyendo aquellos que recibieron previamente clopidogrel, el cual debe suspenderse una vez se inicie ticagrelor. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.
Se recomienda el uso de ticagrelor más ASA, en pacientes con
SCA con ST
que no hayan recibido terapia fibrinolíticos en las 24 horas previas y se planee intervención coronaria percutánea primaria. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.
Recomendación Fuerte a favor,
calidad de la evidencia moderada
Congreso Nacional de Medicina Interna
Cartagena, 2012
Congreso Nacional de Medicina Interna, Cartagena2012
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