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Epilepsia

Crisis epilepticas y estado epiléptico
by

Adrián San

on 31 January 2014

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Transcript of Epilepsia

Clasificación por la Liga internacional contra la Epilepsia (1981)
Sin clasificar
Parciales
Generalizadas
Estudio del paciente
0
+
-
=
9
8
7
1
2
3
4
5
6
c
Facultad de Medicina
UNAM
Tanya Hernández Montiel
Bibliografía
Capítulo 363. Convulsiones y epilepsia. En: Principios de Medicina Interna de Harrison. 17a Edición. Vol. II. Mc Graw-Hill.
Capítulo 264. Convulsiones y estado epiléptico en el adulto. Tintinalli J. Medicina de Urgencias. 6a Ed. Vol. II. Mc Graw-Hill.
Lüllmann et cols, Color Atlas of Pharmacology. 2nd Ed. Editorial Thieme. Alemania. 2000. pp. 190-193.
ILAE Treatment Guidelines: Evidence-based Analysis of Antiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes. Epilepsia, 47(7):1094–1120, 2006.
Frenc JA, Pedley TA. Initial Management of Epilepsy. N Engl J Med 2008;359:166-76.
Epilepsy. En: Pathology and Therapeutics for Pharmacists. 3rd Ed. Pharmaceutical Press. Londres. 2008.
Definición académica: convulsión contínua o convulsiones aisladas repetitivas (sin recuperación de la conciencia) que duran
15 - 30 minutos
.
Tratamiento
Cuándo iniciar
Paciente que sufrió convulsión
Anamnesis.
Factores desencadenantes:
Traumatismos.
EVC previo.
Tumoraciones.
Consumo de alcohol o drogas.
Infecciones agudas.
Exploración física.
Dx diferenciales:
Síncope.
EVC.
Migraña.
Psicosis aguda.
Etiología
Idiopática
Epilepsia
Epidemiología
Datos epidemiológicos de Estados Unidos
100,000
convulsiones cada año.
6 -10% de las personas sufrirá
una convulsión en su vida
.
1 - 2% tendrá convulsiones recurrentes.
La epilepsia en el mundo...
Incidencia: 30.9 - 56.8 por cada 100,000
Picos de incidencia:
20 y 60 años
Ligeramente más frecuente en hombres
Crisis parciales
Originadas en una región en concreto del cerebro, en 1 solo hemosferio.
Crisis generalizadas
Origen simultáneo en los 2 hemisferios
Crisis parciales
Simples
La conciencia esta conservada
Originadas en capa 4 y/o 5 de la corteza cerebral
Variedades
Motora
Sensitiva
Autonómica
Crisis parciales simples motoras
Jacksoniana:
Movimientos comienzan en región pequeña (dedos) y avanzan hasta abarcar toda la extremidad.
Crisis parcial simple motora
Crisis parciales
sensitivas
Alucinaciones:
Olfatorias (cacosmia, la más frecuente).
Visuales.
Parestesias.
Crisis parciales
autonómicas
Descargas autonómicas que ocasionan:
Piloerección.
Enrojecimiento facial.
sudoración.
Crisis parciales
complejas
Pérdida del estado de conciencia
Frecuentemente se originan en amigdala y lóbulo
Presentan aura.
Se acompañan de automatismos.
Si el hemisferio dominante es el afectado, habrá afasia posictal.
Crisis gelástica
Crisis parciales
con generalización secundaria
Se trata de una crisis parcial simple, que es precedida casi por una crisis generalizada (tónico-clónica).
Originada por un foco que propaga el impulso hacia el resto del cerebro
Crisis parcial secundariamente generalizada
Crisis de ausencia (petit mal)
Pérdida de la conciencia sin pérdida del control postural
No presentan síntomas posictales.
Puede acompañarse de movimientos leves (parpadeo, masticación, dedos de las manos).
Crisis de ausencia
Crisis tónico-clónicas (gran mal)
Perdida de la conciencia acompañada de sacudidas musculares en todo el cuerpo.
Pródromo
(no es un aura).
Fase inicial
: Contracción
tónica
muscular.
Duración: 10-20 seg.
"Grito ictal".
Mordedura de la lengua.
Fase clónica
: periodos de relajación muscular.
Fase posictal
:
Ausencia de respuesta y flacidez muscular.
Salivación excesiva.
Fase de confusión posictal
:
Recuperación de la conciencia.
Cefalea, fatiga, dolores musculares.
Crisis tónico-clónica
Crisis atónicas
Pérdida del tono muscular postural y de la conciencia durante 1-2 seg.
Pueden ir desde un leve asentimiento de cabeza, hasta ocasionar caídas.
No hay confusión posictal
Crisis tónicas
Espasticidad muscular acompañada de pérdida de la conciencia.
Crisis atónica
Crisis mioclónicas
Contracciones musculares breve y repentina de una parte o del cuerpo entero
Signo predominante en epilepsias juveniles.
Casi siempre son originadas por focos epilépticos verdaderos.
Crisis mioclónica
Criptogénica
Secundaria
Alteración anatomo-funcional.

Foco epileptógeno bien identificado, que siempre ha estado presente.

Responden muy bien al tratamiento.
Un proceso patológico ocasiona un centro epileptógeno.

Se tiene bien identificada la zona problemática.

Moderada respuesta al tratamiento.
Causa desconocida.
(Genética??)

No se identifica ningún foco específico.

Mala o nula respuesta al tratamiento.
Fisiopatología
Fase
de inicio
de propagación
Definición cotidiana: aquella convulsión que
por su severidad
o duración
mayor a 5 minutos
requiere tratamiento farmacológico.
Estado Epiléptico
Es una urgencia médica que requiere atención inmediata.
Pasando 30-45 min los síntomas de las crisis son menos evidentes, debido a agotamiento, no por disminución de intensidad.
Complicaciones:
Paro cardiorespiratorio.
Hipertermia.
Lesión neuronal irreversible.
Tratamiento
¿Dx previo de epilepsia?
SI
NO
Valorar tratamiento epiléptico
Dosis adecuada.
Comprobar niveles séricos.
Aumentar dosis a la máxima tolerada.
Considerar alternancia de medicamento (2a o 3a línea).
Corrección de comorbilidades.
Nuevos medicamentos agregados.
Anomalías metabólicas.
Referencia al especialista
No responde a 2a o 3a línea de Tx.
Son los únicos facultados para COMBINACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Introducción a protocolos de investigación
Estudios de laboratorio y gabinete
Biometría hemática.
Electrolitos séricos.
Punción lumbar si se sospecha de neuroinfección.
Imagenología:
RM es la mejor herramienta; pero solo si se sospecha de etiología secundaria.
TAC.
Electroencefalograma
Todo paciente con trastorno convulsivo debe someterse a este estudio.
Datos que confirman el Dx
Características de la crisis convulsiva.
Electroencefalograma.
Más de una convulsión.
Iniciar tratamiento farmacológico cuando...
Crisis tónico-clónicas o mioclónicas.
Se ha presentado más de 1 crisis.
Epilepsia confirmada por EEG.
Solo 1 crisis, pero puede poner en peligro la salud del paciente.
Caídas, ahogamiento, etc..
Inicio temprano del Tx, se correlaciona con mejor apego y evolución favorable.
Servicio de urgencias
Convulsiones activas
Medidas generales:
Determinación de glucosa.
Monitoreo signos vitales.
Protección contra lesiones y preservación de vía respiratoria.
Inmovilizar
firmemente con suavidad para evitar autogolpeo y caídas.
Decúbito lateral para evitar aspiración.
Colocar mordaza, si es posible.
Tener cerca material de oxigenación e intubación, pero
no intubar durante crisis
.
Medicamentos:
No administrar anticonvulsivos, tampoco sedantes
, aumentan periodo posictal.
Paciente que sufrió su primera convulsión
Realizar interrogatorio.
Toma de EEG si es posible.
Si hay alta sospecha de causa secundaria, o la crisis fue muy violenta
Indicar Tx de 1a elección, a dosis mínima.
Referir al servicio de neurología para Dx y Tx definitivo.
Paciente con previo Dx de epilepsia que sufre de crisis estando bajo Tx
Determinar niveles séricos de medicamentos.
Niveles bajos.
Administrar dosis de carga o dosis extra.
Niveles normales.
Investigar factores desencadenantes.
Considerar cambio de Tx.
Convulsiones activas
Medicamentos
Consideraciones generales
Blancos farmacológicos:
Inhibir canales de Na+.
Fenitoína.
Carbamazepina.
Topiramato.
Inhibir canales de Ca++.
Fenitoína.
Valproato.
Etosuxamida.
Disminuir liberación de glutamato.
Lamotrigina.
Potenciar efectos de GABA.
Benzodiacepinas.
Aumento de biodisponibilidad de GABA.
Gabapentina.
Vigabatrina.
Carbamazepina preferida en Europa
Fenitoína preferida en EE.UU.
Medicamentos más novedosos, son más costosos.
Tx según tipo de epilepsia
Los medicamentos para crisis parciales pueden exacerbar crisis de ausencia.
Preguntas?
Despolarización de alta frecuencia.
Hipersincronización
Cirugía
Neurocirugía
Solo para epilepsia de origen secundario y que no responde a Tx médico.
No es 100% efectiva.
Las cicatrices pueden ser nuevos focos epileptógenicos.
Niveles séricos del medicamento
Ventana terapéutica muy estrecha.
De preferencia solo medirse al haber fracaso terapéutico
Tx según tipo de epilepsia
(Manejo por especialista)
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