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Semiología

Tips para elaborar una historia clínica
by

Byron Trujillo

on 21 September 2016

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Transcript of Semiología

Semiología y Semiotecnia
“La mayoría de errores del médico se deben, no a un mal razonamiento sobre los síntomas bien recogidos, sino a un buen razonamiento sobre los síntomas mal recogidos”
Semiología: griego SEMEION: Síntoma y LOGOS: Tratado.
Estudio de signos y síntomas
de las enfermedades y sus
consecuencias.
Semiotecnia: conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener signos y síntomas
NOMENCLATURA PRELIMINAR
Síntoma: Trastornos subjetivos, que es difícil de percibir o de comprobar.
Signo: Manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al paciente.
Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que corresponden a la misma fisiopatología
Fisiopatología: Alteraciones funcionales en el estado de enfermedad y explica la razón de ser de los signos y síntomas.
Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y proceden de una causa específica de origen no siempre conocido.
Historia Clínica
Hipocrates (460 A. C.):

"Método racional de descripción de síntomas y las demostraciones obtenidas del paciente".
Lain Entralgo:

Arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana.

Elementos trascendentales anamnesis, examen físico y raciocinio del médico.
Documento médico que permite ser evaluado en el tiempo.

Documento legal

Evalúa calidad de atención brindada a través de auditorías médicas

Mide capacidad de discernimiento de quien redacta

Elemento concluyente
Anamnesis

Examen Físico

Exámenes complementarios
Anamnesis
Datos de filiación

Motivo de consulta

Enfermedad Actual

Revisión de Sistemas

Historia pasada

Historia Familiar

Historia social
Denominado también: Entrevista, Interrogatorio.

Primer acercamiento al paciente

Contacto interpersonal

Base del diagnóstico

Una buena anamnesis corresponde al 50% del diagnóstico (Komer).
Datos de Filiaciòn
Nombres y Apellidos completos

Edad

Sexo

Género

Grupo étnico

Estado civil

Documento de Identificación
Profesión

Ocupación

Lugar de residencia

Nacionalidad

Instrucción

Religión

Tipo de sangre

Lateralidad
Motivo de consulta
Causas principales por las cuales paciente necesita atención

Jerarquizar de manera sintética y precisa

Delimitarse los síntomas
Enfermedad Actual
Recoge las molestias del paciente cronológicamente

Criterio técnico
Anamnesis aplicable a cualquier síntoma
1. Fecha aparente de comienzo

2. Fecha real de comienzo

3. Causa aparente

4. Síntomas acompañantes

5. Evolución

6. Relación con medicamentos

7. Estado Actual
Anamnesis general del dolor
1. Fecha aparente de comienzo

2. Fecha real de comienzo

3. Intensidad

4. Causa aparente

5. Sitio del dolor

6. Irradiación

7. Tipo de dolor
8. Síntomas acompañantes

9. Relación con el tipo de alimentos

10. Horario

11. Periodicidad

12. Relación con el vómito

13. Relación con la orina

14. Relación con la deposición
15. Relación con las actitudes y decúbitos

16. Relación con los medicamentos

17. Evolución

18. Estado Actual
AMPLIA
A Alergias

M Medicamentos

P Patologías previas

Li Libaciones y alimentos

A Antecedentes (sucesos)
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR TORÁCICO
Neuralgias intercostales

Condritis

Neumonías

Pleuresías

Embolia pulmonar

Mastalgia
PRECORDIALGIAS:

Psicógenas

Angina de pecho

Infarto de miocardio
HIPOCODRALGIA DERECHA:

Cólico biliar

Hepatalgias

Dolor del ángulo hepático del colon

Neumonías o pleuresías basales
CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR
ABDOMINAL
HIPOCONDRALGIA IZQUIERDA:

Dolor esplénico

Dolor del ángulo esplénico del colon
ILIACALGIA DERECHA:

Apendicitis aguda

Afecciones del ciego y ascendente

Ileitis terminal

Adenitis mesentérica

Tumores ganglionares

Afeciones del ovario derecho

Afecciones de la trompa

Afecciones pielo - ureterales
ILIACALGIA IZQUIERDA:

Afecciones del colon descendente y sigma

Afecciones del ovario izquierdo

Afecciones de la trompa

Afecciones pieloureterales
MESOGASTRALGIAS:

Hernias umbilicales y de la líneas alba

Dolor del colon transverso

Afecciones del intestino delgado

Dolores mesentéricos

Aneurisma de aorta
HIPOGASTRALGIAS:

Cistitis

Afecciones uterinas, Cólicos menstruales

EPI

Afecciones prostáticas
DOLOR DE LOS FLANCOS:

Dolor del segmento hepático correspondiente

Afecciones pielo ureterales

En el lado derecho apéndice ascendente
ABDOMINALGIAS DIFUSAS:

Ileo mecánico

Peritonitis difusa

Perforaciones difusas

Vólvulos

Afecciones vasculares

Cólicos saturninos
EPIGASTRALGIAS:

Cualquiera de las causas anteriores

Apendicitis aguda

Colecistopatías

Pancreatitis aguda

Úlceras gastroduodenales

Anexopatías
LUMBALGIAS:

Neuro-musculares

Nefrógenas
PREGUNTAS GENERALES:

Dolor

Fiebre

Astenia

Anorexia – apetito

Peso
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Fecha de la última menstruación

Gestas

Abortos

Partos

Cesáreas

Planificación familiar

A: Aparición
L: Localización
I: Intensidad
C: Concomitancia, Causa
I: Irradiación
A: Aspecto (cualidad, tipos)
M: Medicamentos
Dr. Byron Trujillo Ronquillo

Médico Internista

Cómo llenar la historia del padecimiento actual

1. Definir las características cardinales de la principal queja del paciente.

2. Definir las características cardinales de otros síntomas (los mencionados por el paciente y los que no ha mencionado) en el sistema orgánico del principal problema del paciente.

3. Preguntar por síntomas relevantes fuera del sistema involucrado.

4. Preguntar por datos relevantes no sintomáticos (secundarios).
Características cardinales de los síntomas
1. Localización e irradiación
a) Localización precisa
b) Profundo o superficial
c) Localizado o difuso

2. Calidad
a) Descripciones usuales
b) Descripciones inusuales

3. Cuantificación
a) Forma de instauración
b) Intensidad o gravedad
c) Alteración o incapacidad
d) Descripción numérica
i. Número de eventos
ii. Tamaño
iii. Volumen
Características cardinales de los síntomas
4. Cronología
a) Momento de instauración de los síntomas e intervalos entre las recurrencias
b) Duración de los síntomas
c) Periodicidad y frecuencia de los síntomas
d) Curso de los síntomas
i. Corto plazo
ii. Largo plazo

5. Escenario

6. Factores modificantes
a) Factores precipitantes y agravantes
b) Factores paliativos

7. Síntomas asociados
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