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SHOCK EN PEDIATRIA

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by

vanessa villarreal

on 1 October 2014

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Transcript of SHOCK EN PEDIATRIA

DEFINICIÓN
Imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabolicas celulares fundamentalmente por un disbalance entre la oferta y demanda de oxigeno.
La clave del manejo del shock es el RECONOCIMINTO TEMPRANO, para revertir el compromiso circulatorio y asi preservar la funciòn de los organos vitales.
SHOCK EN PEDIATRÍA
TIPOS DE SHOCK SEGÚN ETIOLOGIA
Shock Hipovolemico
Shock Distributivo
Shock Cardiogenico
Shock Obstructivo

TIPOS DE SHOCK SEGÚN ESTADO FISIOLÓGICO
Shock Compensado
: Funcionan mecanismos homeostáticos que mantienen la perfusión de órganos vitales y la tensión arterial.


Shock Descompensado
: Fallan mecanismos homeostáticos, aparece hipotensión arterial e hipoperfusión de órganos vitales.


Shock irreversible
: Daño irreparable de órganos vitales y Disfunción Multiorgánica.
Falla en la función circulatoria

Inadecuada perfusión tisular

Inadecuado suministro de O2 y nutrientes

Inadecuada eliminación de productos de degradación toxicos para el organismo

Eventualmente disfunción celular y muerte
2
.
Perfusión sistémica
: son signos tempranos y específicos



Cutánea: Pulsos periféricos disminuyen hasta desaparecer.

Relleno capilar: se prolonga más de 2 segundos

Temperatura periférica: frialdad de extremidades

Cerebral: Al principio falta de reconocimiento y contacto visual con los padres, luego obnubilado o excitado, finalmente letárgico o comatoso

Renal: Oliguria / Anuria
2 cc / kg en menores de 1 año
1 cc / kg en mayores de 1 año
3
.
Tensión arterial
: es signo específico
pero TARDÍO (es signo de shock
descompensado). En shock hipovolémico implica pérdida de 20 a 25 % de volemia.
Determinado por una disminución del volumen sanguineo
Debido a un daño en la función miocardica
hemodinamicamente curasa con un GC bajo, PVC alta, POAP alta.
Debido a un colapso del tono vasomotor, habitualmente arterial y venoso, con el consiguiente atrapamiento de sangre en la periferia
Septico
Neurogenico
Anafilactico
Volumen intravascular insuficiente en relacion a la capacidad del lecho vascular
Es el shock mas frecuente en los niños
GC,PVC, CONTRACTILIDAD
RVP NORMAL
CLINICA
Soplo cardiaco
Diaforesis
Oliguria
Acidosis
Hipotension
Extremidades frias
Taquicardia
Pulsos disminuidos
Piel moteada
Estado de conciencia alterado
Hepatomegalia
Estertores
Ingurgitacion yugular

Es consecuencia de una reacción alergica exagerada ante un antigeno

mediada por IgE que lleva a la liberacion de sustancias vasoactivas
Alteran la permeabilidad capilar a nivel sistemico y pulmonar
Broncoespasmo
Contraccion de pared intestinal
Se pude producir por bloqueo farmacologico del sistema nervioso simpatico o por lesión medular a nivel o por encima de D6
Perdida del tono vascular
Descenso de la precarga por disminución del retorno venoso
Evaluación clinica
Comenzar con el ABC evaluacion y conductas dirigidas a la via aerea y la ventilacion
1.
Frecuencia cardiaca
La taquicardia es un signo temprano pero inespecifico
Recordar la frecuencia cardiaca varia según la edad
2.
perfusión sistemica
son signos tempranos pero inspecificos

Cutanea: pulsos perifericos disminuyen hasta desaparecer

Llenado capilar: se prolonga mas de 2 segundos

Temperatura: frialdad de extremidades.

Cerebral: al inicio falta de reconocimiento y contacto visual con los padres, luego obnubilación o exitación, finalmente letrgico o comatoso

Renal: oliguria/ anuria

3.

Tensión arterial
es un signo especifico pero tardio (es signo de shock descompensado)
Estadios del shock septico
SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN
Oxigenación

Recuperar y mantener la volemia

Clasificar el shock clínico y etiológico

Soporte hemodinámico ( vaso activos e inotrópicos)

Monitoreo, estudio y corrección de alteraciones asociadas

Tratamiento especifico

ESTABILIZACIÓN INICIAL
Criterios para intubación
Trabajo respiratorio elevado o ineficaz
Hipoxemia o hipercapnia
Obnubilacion o deterioro neurologico con glasgow< 8
Shock refractario a drogas

Farmacos de intubacion
Atropina0,02mg/kg
Sedacion ketamina2mg/kg
Relajacion rocuronio 1mg/kg

1.OXIGENACIÓN
Reevaluar vía aérea y suministrar O2 al 100% en forma permanente hasta superar el shock

Intubación endotraqueal en caso de insuficiencia respiratoria severa

Su indicación no depende de la oximetría

MANEJO EN 1 HORA
MINUTOS
2. INSTALAR ACCESOS VENOSOS

Minimo 2

Primeros minutos: venas perifericas

Personal entrenado: acceso central o canalizacion safena

En shock descompensado luego de pocos minutos:via intraosea

Neonato<7dias ampicilina mas gentamicina IV

Neonato>7dias y lactantes <3 meses ampicilina mas cefotaxima IV

Lactantes >3meses y niños previamente sanos según foco:
Cefotaxima IV, -/+ vancomicina (sospecha de neumococo resistente)
Gastrointestinal:cefotaxima mas clindamicina o metronidazol

Neutropenico: cefalosporinas de 3ra gereracion

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
3. CORREGIR RAPIDAMENTE LA HIPOPERFUSIÓN Y LA HIPOTENSIÓN
El tratamiento inicial del shock en pediatría es la reposición de líquidos endovenosos para restablecer la volemia

Cristaloides (suero fisiologico, lactato de ringer)

Coloides (albumina5%, dextrano o gelatina)

Sangre (hg<10g/dl)

Plasma si hay CID

TERAPIA HÍDRICA
Cristaloides (solucion salina o ringer) bolos 20cc/kg rapido repetir hasta 3 bolos en los primeros 15 minutos

Repetir dosis hasta restablecer TA,pulsos,llenado capilar

Frecuentemente se requiere 40-60cc/kg

Si se administra mas de 60cc/kg, indicar ringer para evitar acidosis hipercloremica

En caso de requerir reposición de sangre se hace con tipo O-

No se debe utilizar agua destilada ni soluciones glucosadas

En deshidratación , la reposición se efectúa únicamente con solución salina

Corregir hipoglucemia (<50mg/dl DAD10% 2,5CC/KG)

Corregir hopocalcemia (Ca <0,75mmol/l, gluconato ca 1ml/kg)

Hasta
Minutos
4. Aumentar la contractilidad cardiaca y la tensión arterial con: inotrópicos
A pesar de asegurar una adecuada precarga, se debe iniciar infusión de drogas inotrópicas se continua fluidos a 200cc/kg en la primera hora vigilando signos de sobrecarga

Objetivo
Aumentar la contractilidad cardiaca
Aumentar la resistencia periférica en pacientes con hipotensión

Minutos
Deben ser administradas por via central
Mas usada para el shock es la dopamina 5-10microgr/kg/min

A dosis de 5-10microgr/kg/min inotropismo positivo
A dosis >10microgr/kg/min vasoconstriccion periferica

Shock refractario a fluidos y resistente a dopamina/dobutamina

valorar perfusion periferica
vasoconstrictor
ADRENALINA
vasodilatador
NOREPINEFRINA
SHOCK FRIO
SHOCK CALIENTE
0,1-1microgr/kg/min
No respuesta a catecolaminas
Intubación y conexión a ventilación mecánica
Manejo en UCI

Agregar dobutamina a 5-20mg/kg/min para aumentar inotropismo

M
ortalidad:
Shock séptico se ha estimado en 35-60%

Shock cardiogénico (60-90%).

Shock hipovolémico es más variable. Depende
de la causa y de su duración hasta su reconocimiento y tratamiento.

PRONOSTICO
GRACIAS
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