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LA ENFERMEDAD DEL COSTADO

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on 14 March 2014

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Transcript of LA ENFERMEDAD DEL COSTADO

LA ENFERMEDAD
DEL COSTADO

ORIENTACIÓN
DIAGNÓSTICA
APENDICITIS AGUDA
LOS HALLAZGOS DE
ROBERT COLE
NUESTRO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
APENDICECTOMÍA ABIERTA

EL MÉDICO

de Noah Gordon

CIRUGÍA Y LITERATURA
EL MARCO DE REFERENCIA
– La vida de un barbero tiene sus compensaciones. ¿Para qué quieres ser médico? ¿Qué significará un trabajo más arduo que no tienes la seguridad de que te vaya a proporcionar riqueza?

– Me han enseñado a medicar varias dolencias. Sé cortar un dedo estropeado y dejar un muñón pulcro. Pero mucha gente va a verme y me paga, y no sé cómo ayudarla. Soy ignorante. Me digo a mí mismo que
algunos podrían salvarse si yo supiera más
.

– Y aunque estudiaras medicina durante más de una vida, acudiría a ti gente cuyas enfermedades son misterios, porque la angustia que mencionas es parte integrante de la profesión de curar, y hay que aprender a vivir con ella. Aunque es verdad que
cuanto mejor sea la preparación, mejor doctor puedes ser
. Me has dado la mejor razón posible de tu ambición.

Páginas 213-214
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Una mañana entró en el hospital un viejo enclenque, con mal aliento y los pies sucios […]. No sabía cuál era su edad y no tenía hogar, porque había pasado casi toda su vida haciendo faenas de criado en una caravana tras otra […].

– Llegué ayer con una caravana de lana y dátiles de Qum. En la ruta me vi atacado por un
dolor
que es como un
djinn
malvado.

– ¿Dónde?–. Qasim, gruñendo, se tocó el
lado derecho del vientre
.

– ¿Devuelves?. – Señor,
vomito
constantemente y soy presa de una terrible debilidad […].

Era el primer paciente con la enfermedad abdominal a quien Rob podía examinar en una etapa temprana del malestar. Tal vez Alá sabía cómo curar a Qasim, pero él lo ignoraba.
Página 672
CUATRO CASOS CLÍNICOS Y UN SÍNTOMA GUÍA
Se le cayó el alma a los pies cuando vio a James Cullen. No necesitaba cogerle las manos para saber que estaba agonizando [...].

– ¿Ha tenido calenturas?–. Ella asintió, fatigada, y recitó los pormenores con voz monocorde. La
fiebre
había comenzado semanas atrás, con
vómitos
y un terrible
dolor en el costado derecho del abdomen
[...]. La cara de Cullen estaba pálida y hundida, y sus ojos carecían de brillo. Su pulso era apenas perceptible. Lo atormentaban los
escalofríos
, y tenía
diarrea
y vómitos [...].

Se le había
endurecido el lado derecho del abdomen
hasta adquirir la consistencia de un madero. Rob apretó, y Cullen, aunque parecía perdido en la más profunda suavidad del coma, gritó. Rob sabía qué era.
Una mañana, un fabricante de tiendas beduino llevó a su hija Sitara al
maristan
. La muchacha estaba muy enferma, con
náuseas
y
vómitos
, y se retorcía a causa de los
dolores en la parte inferior del lado derecho del vientre rígido
. Rob sabía qué era, pero no tenía la menor idea de cómo se trataba la enfermedad del costado [...]. Murió al tercer día.

Rob repasó todos los detalles de su corta vida con gran cuidado. Había estado sana con anterioridad a una serie de dolorosos ataques que, finalmente, la mataron. Era una virgen de doce años que poco antes había comenzado a menstruar…

¿Qué tenía en común con aquel chiquillo que vio morir y con su suegro, un hombre de edad mediana? Rob no logró encontrar ninguna similitud. No obstante, los tres habían muerto del mismo modo.

Páginas 516-517
Páginas 657-658
A la tarde siguiente, en el hospital, siguió a al-Juzjani por las salas y se detuvo con los demás junto al jergón de Bilal, un niño flacucho con cara de ratita [...].

– Estupor –dijo al Juzjani–. Un ejemplo de que el cólico puede absorber el alma. ¿Qué edad tiene?

Acobardado pero halagado de que le dirigieran la palabra, el padre bajó la cabeza. – Está en la novena temporada, señor […].
Vomita
o
defeca
cuanto traga – concluyó […].

Rob bajó la manta […]. Le puso la palma de la mano en la mejilla, y Bilal intetó moverse pero no tuvo fuerzas. Rob le palmeó el hombro.


Caliente
–. Le pasó lentamente las yemas de los dedos por el cuerpo.
Al llegar al estómago, el chico gritó
. – Tiene
la barriga
blanda a la izquierda y
dura a la derecha
.

– Alá trató de proteger el asiento de la enfermedad –dijo al-Juzjani.

LOCALIZACIÓN
SÍNTOMAS ASOCIADOS
EXPLORACIÓN FÍSICA
¿QUÉ NOS ESPERAMOS ENCONTRAR?
Ahora tenía un cuadro amplio del progreso de la enfermedad desde el inicio hasta la muerte, y escribió en su registro [...]:

"El primer síntoma marcado de la enfermedad es un
repentino dolor abdominal
. El dolor suele ser
intenso
y rara vez ligero. En ocasiones va acompañado por
escalofríos
, y con mayor frecuencia con
náuseas
y
vómitos
.

Al dolor abdominal sigue la
fiebre
como siguiente síntoma constante.

Al palpar se percibe una
resistencia circunscrita al bajo vientre derecho
, con el área a menudo
dolorida por la presión
y los
músculos abdominales tensos y rígidos
".

Páginas 709-710
¿EN QUÉ PENSAR?
ANTE UN DOLOR EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO

-
Divertículo de Meckel
. Resto de mucosa onfalomesentérica (60 cm proximal a válvula íleocecal).

-
Diverticulitis colónica
. El 50% de los mayores de 50 años de edad presenta divertículos en el colon.

-
Embarazo ectópico
. Una prueba de embarazo negativa no lo excluye. Se debe explorar la trompa de Falopio.

-
Enfermedad de Crohn
. Inflamación del íleon distal. Es típica su presentación inicial como una apendicitis.

-
Torsión ovárica
. -
Rotura de quiste ovárico
.

-
Absceso tuboovárico
. El tratamiento puede ser antibiótico intravenoso exclusivo con buenos resultados.

-
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
. La tracción manual del cuello uterino moviliza los anejos inflamados y sensibles, lo que produce un gran dolor en la paciente. Tratamiento antibiótico.

-
Tumor carcinoide apendicular
. Tumor maligno de crecimiento lento del aparato digestivo, con localización apendicular en el 60% de los casos. El 0.3% de las apendicectomías muestra un carcinoide incidental. Si es obstructivo puede producir apendicitis. Se propaga a los ganglios linfáticos, hígado y corazón derecho. Tratamiento quirúrgico, según tamaño: apendicetomía con exploración del intestino o hemicolectomía derecha.

-
Colecistitis aguda
. Laboratorio y patogenia (inflamación intraperitoneal localizada aguda) similares a apendicitis aguda. Presencia de dolor en hipocondrio derecho como síntoma diferencial con apendicitis aguda.
¡APENDICITIS AGUDA!
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
RADIOLOGÍA
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
UN POCO DE PRECLÍNICA
UN PASEO POR LA HISTORIA
COMPLICACIONES
FISIOPATOLOGÍA
... Y PARA TERMINAR
¿Y POR QUÉ LA MEDICINA?
¿POR QUÉ LA APENDICITIS AGUDA?
BIBLIOGRAFÍA
Presentación clásica:
-
Dolor periumbilical

- Que
migra

hacia
el CID o
FID
- Seguido de
anorexia
y
náuseas


Posteriormente el paciente desarrolla
fiebre
, y después leucocitosis.

Otros síntomas:
-
Vómitos
.
- Cambios intestinales (diarrea, íleo adinámico, obstrucción).
- Síntomas urinarios.

Incidencia máxima
entre los 10 y los 30 años
.
- El
8% de los habitantes de los países occidentales
desarrolla apendicitis aguda a lo largo de su vida.

- Es la
urgencia más frecuente en cirugía general
.

- Su sospecha es importante para prevenir graves complicaciones.

- Pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente.

- En todo el mundo, la
apendicitis perforada
es la
principal causa quirúrgica general de muerte
.
La mejor hora del día era la tarde, cuando trabajaba en el
maristan
. Y resultó mejor aún cuando llevaba tres meses en la escuela y le correspondió examinar a los nuevos pacientes. El proceso de admisión lo asombró por su complejidad. Al-Juzjani le enseñó cómo se hacía.

– Escucha bien, porque
ésta es una tarea importante
.

– Sí,
hakim
.

[...]


Debes tomar nota de la historia detallada del paciente
, y a la primera oportunidad revisarla en todos sus pormenores con un médico.

Se preguntaba a cada enfermo sobre su ocupación, hábitos, exposición a enfermedades contagiosas, dolencias del pecho, el estómago y las vías urinarias. Se le desnudaba por completo y se le sometía a un examen médico, que incluía una adecuada inspección del esputo, el vómito, la orina y las heces, así como una evaluación del pulso y un intento por determinar fiebre según la temperatura de la piel.
Páginas 429-430
Al-Juzjani le enseñó a pasar las manos sobre ambos brazos del paciente al mismo tiempo, luego sobre las dos piernas y después a cada costado del cuerpo, porque cualquier defecto, hinchazón u otra irregularidad quedaría de manifiesto, pues
al

tacto
se diferenciaría del miembro o costado sano.

También le indicó cómo se tocaba el cuerpo del paciente con golpes definidos y breves de las yemas de los dedos, con la intención de descubrir su mal
oyendo algún sonido anormal
.

Casi todo ello era nuevo y extraño para Rob, pero no tardó en familiarizarse con la rutina, y le resultó fácil porque había trabajado muchos años con pacientes.
Páginas 429-430
- Paciente con aspecto de enfermedad, inmóvil en la cama.

-
Febrícula
(en torno a 38 ºC).

-
Palpación
:
· Sensibilidad y
dolor
focal, de localización variable. Generalmente máximo en
punto de McBurney
(tercio externo de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con ombligo).
·
Irritación peritoneal
: reacción de defensa muscular (voluntaria e involuntaria) y signo de Blumberg positivo.

-
Auscultación
: disminución de ruidos intestinales.

- Las exploraciones rectal y pélvica suelen ser negativas.
OTROS SIGNOS EN LA APENDICITIS AGUDA

Signo de Rovsing
: dolor en el CID durante la palpación del CII.

Signo de Dunphy
: aumento del dolor durante la tos.

Signo del psoas
: aumento del dolor con la extensión pasiva de la cadera derecha. Sugiere apendicitis retrocecal.

Signo del obturador
: aumento del dolor durante la rotación interna de la cadera derecha. Sugiere apendicitis pélvica.

Signo del infante Díaz
: aumento del dolor cuando el paciente cae sobre sus talones desde la posición de puntillas.
APENDICITIS PERFORADA


- Más frecuente cuando la clínica es larvada, inespecífica o tardía: menores de 2 años, mayores de 70 años, diabéticos, pacientes en corticoterapia.

- Clínica: paciente con aspecto de muy enfermo, con dolor abdominal intenso y difuso, aumento del espasmo y rigidez de los músculos abdominales, taquicardia, fiebre mayor de 39ºC.

- Manejo: soporte hemodinámico, antibióticos amplio espectro y apendicectomía.


APENDICITIS ABSCESIFICADA

- Diagnóstico: fiebre, masa abdominal y pruebas de imagen positivas en el contexto de una fase avanzada de la apendicitis.

- Manejo: antibioterapia (abscesos pequeños), drenaje (abscesos grandes con fiebre elevada), apendicectomía (durante la hospitalización o diferida).
- Recuento leucocitario:
12.000 - 14.000 / mL
, con
neutrofilia
y
desviación izquierda
.

- Proteína C reactiva elevada.

-
Resultados negativos en el análisis de orina
(para el diagnóstico diferencial con pielonefritis y nefrolitiasis). Es habitual la microhematuria.

-
Resultado negativo en prueba de embarazo
.

En mitad de la noche Mary despertó repentinamente y salió corriendo. Una vez fuera, vomitó. Estaba mareada. Rob la siguió.

Obsesionado por la enfermedad que se había llevado a James Cullen, recordó que los
vómitos
eran la primera señal. Aunque ella protestó, Rob la examinó cuando volvieron a entrar en la casa, pero
el abdomen estaba blando
y Mary
no tenía fiebre
.

[…]

Las náuseas persistían y esta vez no necesitaron que Fara les dijera que
estaba embarazada
.
Páginas 661-663
Las pruebas de imagen -especialmente la ecografía y la TC- pueden ser útiles tanto para el diagnóstico positivo como para el diagnóstico de exclusión de procesos alternativos y de las complicaciones.

Diagnóstico positivo
: visualización del apéndice inflamado y edematoso.

Diagnóstico de exclusión
: una trompa y ovario normales excluyen el embarazo ectópico y el ATO.

Diagnóstico de complicaciones
: el TC detecta los tejidos periapendiculares y puede mostrar apéndice perforado, flemón o absceso.
ECOGRAFÍA
- Sensibilidad del 85% y especificidad mayor de 90% en el diagnóstico de apendicitis aguda entre los pacientes con dolor abdominal.

- Preferible frente a TC en
niños y mujeres jóvenes
con clínica dudosa indicativa de apendicitis aguda.

-
Hallazgos ecográficos
compatibles con apendicitis:

· Apéndice de 7 mm o más de diámetro AP.
· Pared engrosada.
· Lesión en diana.
· Apendicolito.
· Líquido libre periapendicular.
· Masa.
TOMOGRAFÍA
- Sensibilidad del 90% y especificidad en torno al 85% en el diagnóstico de apendicitis aguda entre los pacientes con dolor abdominal.

- Mayor sensibilidad frente a la ecografía en la evaluación de
adultos, ancianos
y pacientes con
síntomas atípicos
en los que se sospecha apendicitis aguda.

-
Hallazgos radiológicos
:

· Distensión apendicular mayor de 7 mm diámetro.
· Engrosamiento circunferencial de la pared.
· Refuerzo de pared apendicular.
· Apendicolito.
· Edema, líquido libre peritoneal, flemón, absceso.
La anamnesis y la exploración física permiten el diagnóstico de esta entidad en el 80% de los casos
Con la mayor delicadeza posible, Rob utilizó las yemas de los dedos para trazar la zona dolorida desde el ombligo y a través del lado derecho del abdomen, lamentando la tortura que producía cada vez que apretaba la barriga.

Dio la vuelta a Bilal y vieron que el ano estaba rojo y tierno.

Rob volvió a taparlo con la manta, cogió sus pequeñas manos y oyó que el viejo Caballero Negro volvía a carcajearse de él.


¿Morirá, señor? –preguntó el padre, en tono pragmático
.


Sí –respondió
.

– ¿Por qué la gente sufre la enfermedad abdominal?–. Ibn Sina se encogió de hombros.

– Abre la barriga de un cerdo y estudia el enigma. Los órganos del cerdo son idénticos a los del hombre.

– ¿Estás seguro, maestro?

– Sí. Así consta por escrito desde los tiempos de Galeno, cuyos colegas griegos no le permitieron abrir seres humanos. Los judíos y los cristianos se guían por una prohibición similar. Todos los hombres abominan la disección.

Página 660
Pasó muchas horas en la biblioteca. Por último, y muy cortésmente, Yussuf-ul-Gamal, el cuidador de la Casa de la Sabiduría, le preguntó qué buscaba con tanto empeño.


El secreto de la enfermedad abdominal
. Estoy tratando de encontrar relatos de
los antiguos que abrieron el vientre humano
antes de que estuviera prohibido hacerlo.

El bibliotecario parpadeó y asintió amablemente.

– Intentaré ayudarte. Déjame ver lo que puedo encontrar –dijo.

Páginas 672-673
El mal se asienta en un
apéndice del ciego
que, en apariencia, no difiere de una lombriz rosa y gruesa de la variedad común.

Si este órgano
se inflama o infecta
, se vuelve rojo y luego negro,
se llena de pus
y finalmente
estalla
, escapando su contenido hacia la cavidad abdominal general.

En tal caso, se presenta rápidamente la muerte, por regla general entre media hora y treinta y seis horas después del inicio de la fiebre alta.
Páginas 709-710
– Supongamos que la enfermedad abdominal se desarrolle precisamente de la forma que habéis descrito– dijo un médico con fuerte acento danés–. ¿Sugerís alguna cura?

– No conozco ninguna cura.

Se oyeron protestas. – Entonces, ¿qué importancia puede tener un gusanito si no conocemos el origen de la enfermedad?– vocearon otros, olvidando cuánto odiaban a los daneses, con tal de unirse en su oposición al recién llegado.


La medicina es como una lenta obra de albañilería
–razonó Rob–.
Somos afortunados si en el plazo de una vida podemos poner un solo ladrillo. Y si podemos explicar la enfermedad, alguien que aún no ha nacido estará en condiciones de conseguir su curación
.
Página 755
-
Hipócrates
(
V-IV a.C
.) mencionó signos indicativos de apendicitis.

-
Leonardo da Vinci
dibuja el apéndice en
1492
. El anatomista
Berengario di Capri
lo describe formalmente en
1524
. Y
Andrea

Vesalio
lo ilustra en
1543
en su obra
De humani corporis fabrica
.

- El primer caso de apendicitis lo documenta
Fernel
en
1554
. Sin embargo, la primera descripción inequívoca de una apendicitis (perforada abscesificada) corresponde a
Lorenz Hesiter
en
1711
, en un condenado a muerte. La primera apendicectomía se debe a
Claudius Amyand
(
1776
), cirujano francés refugiado en Londres.

- Hasta finales del XIX (aunque existen descripciones clínicas de la apendicitis aguda, establecimiento del apéndice como causa de procesos inflamatorios en la FID y sugerencia de la posibilidad de la exéresis quirúrgica del mismo) los conceptos de
tiflitis
y
peritiflitis
perpetúan el desconocimiento científico de esta entidad nosológica.
BASES FISIOPATOLÓGICAS

1.
Obstrucción intraluminal
: hiperplasia linfoide, retención de fecalito o apendicolito, neoplasia, cuerpo extraño (materiales vegetales o semillas), parásitos, vólvulo.

2.
Proliferación bacteriana
:
Coli
,
Bacteroides fragilis
, S
treptococcus
.

3.
Distensión luminal
por la secreción ininterrumpida de moco, causante del dolor visceral periumbilical. El
punto de McBurney
es el punto de máximo dolor a la palpación, por inflamación local del peritoneo parietal (el intestino es indoloro).

4.
Aumento de la presión parietal
, que compromete el drenaje linfático y venoso y da lugar a isquemia mucosa.

5. La combinación de estos fenómenos favorece un
proceso inflamatorio localizado agudo
que puede progresar y complicarse hacia la grangrena y la perforación. Posteriormente se desarrollará un flemón, absceso intraperitoneal o peritonitis focal.
ANATOMÍA DEL APÉNDICE

- Evaginación del ciego que aparece en la octava semana de gestación.

- Irrigado por la
arteria apendicular
, rama de la arteria ileocólica (procedente de la arteria mesentérica superior).

- Mucosa con células caliciformes productoras de moco. Submucosa con folículos linfoides.

- Longitud media de 9 cm en los adultos.

-
Base
apendicular: en la
convergencia de las tres tenias cólicas
, en la cara inferior del ciego (facilita su identificación durante la cirugía).

- Cola apendicular: posición más frecuente
retrocecal intraperitoneal
. También pueden verse localizaciones pélvica (30%) y retroperitoneal (7%), que explican la gran variedad de síntomas de la apendicitis.

- No cumple ninguna función conocida en los adultos.

ÍNDICE DE MORTALIDAD
- Apendicectomía con apéndice no perforado: < 0.1%
- Apendicectomía con apéndice perforado: 5%

APENDICECTOMÍA NEGATIVA
- La tasa de apendicectomía negativa o blanca aceptable es un tema en discusión en la literatura quirúrgica actual.
- Tradicionalmente se considera aceptable hasta el 20%.
- Hoy en día, con la ecograía y la TC son esperables menores porcentajes.

- En
1886

Reginal Fitz
presenta ante la
Association of American Physicians
su trabajo
Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment
. Acuña el término
apendicitis
, describe su fisiopatología, recomienda tratamiento quirúrgico precoz e identifica correctamente el apéndice como principal causa de inflamación del CID.

- Otro artículo clásico es el de
Chester McBurney
, que en
1889
describe el dolor migratorio característico y su localización en el
punto de McBurney
. En
1894
describe una incisión en el CID para separar el músculo y extirpar el apéndice (
incisión de McBurney
).

-
Eduardo VII
, primogénito de la Reina Victoria, padeció un cuadro de apendicitis aguda abscesificada poco antes de su coronación en junio de 1902. Tras largos esfuerzos para convencer al monarca, Sir Frederik Treves resolvió el cuadro quirúrgicamente en el palacio de Buckingham (de no operarse, "
entonces, Señor, asistirá su cuerpo
").
Página 489
"
Porque el hombre
, por ser hombre, por tener conciencia,
es
ya -con respecto al burro o al cangrejo-
un animal enfermo
.
La conciencia es una enfermedad
".
Miguel de Unamuno
El tratamiento de los pacientes con apendicitis simple consiste generalmente en la apendicectomía inmediata
La apendicectomía abierta puede realizarse con incisión de Rockey-Davis o con incisión de McArthur-McBurney
Incisión de McArthur-McBurney
Incisión oblicua en el CID.


Incisión de Rockey-Davis
.

Incisión transversa en el
CID con división muscular
hasta la vaina del recto.


Página 489
MANUALES
- HARKEN, A.H. ; MOORE, E.E., Cirugía. Secretos, 6 edición, 2010, Elsevier, PP 187-190.
- MERINO RODRÍGUEZ, B. ; RODRÍGUEZ ORTEGA, M., Manual CTO de medicina y cirugía, Digestivo y cirugía general, 8 edición, 2010, CTO editorial, pp 100-103.
- TOWSEND JR., CM., Sabiston. Cirugía general y del aparato digestivo, 19 edición, 2013, Elsevier, pp 269-283.
- TOWSEND JR., CM., Sabiston. Tratado de cirugía, 19 edición, 2013, Elsevier, 1279-1293.


ARTÍCULOS
- MEAKINS J.L.: Appendectomy and apendicitis. Can J Surg 42:90, 1999.
- ROCKEY A.E.: Transverse incisions in abdominal operations. Med Rec 68:779, 1905.
- SAADE R.A.: Historia del diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, volumen 28, numero 1, Caracas, 2005.
- STATTI M.: Apéndice, tiflitis, apendicitis, apendicectomía, antibióticos y laparoscopia: un largo camino. Revista del Hospital Privado de Comunidad, Medicina e Historia, volumen 7, número 1, enero-julio 2004.

PÁGINAS WEB
- www.moviesurg.com
- www.pmppals.org
- www.websurg.com

OTROS
- GORDON N., El médico, 15 edición, 2014, Rocabolsillo.
- EL MÉDICO (The pshysician). Película de Philipp Stölzl. Alemania, 2013, 150 minutos.
A PROPÓSITO
DE UN LIBRO...
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