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quisto ovarico

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by

maria morais

on 15 October 2014

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Transcript of quisto ovarico

Torção de Quisto Anexial - a propósito de um Caso Clínico
Reunião de Serviço Ginecologia/Obstetrícia
Maria José Morais; Sueli Pinelo; António Barbosa
Maio 2013

Caso Clínico
Introdução:
Torção ovárica corresponde á rotação completa ou parcial do ovário em torno dos seus ligamentos de suporte;
Quando se verifica a torção da trompa concomitantemente é designada torção anexial;
Quinta mais comum emergência Ginecológica (prevalência de 2,7%).
(cc) image by nuonsolarteam on Flickr
Estase Venosa e Linfática
Edema ovárico
Isquémia e Necrose
Patogénese:
Em adultos a presença de uma massa anexial constitui o principal factor de risco para torção ovárica;
As dimensões da massa anexial são directamente proporcionais ao risco de torção até um patamar no qual esta se torna fixa na pelve;
Pode também ocorrer em ovários normais (+ pré-menarca), no entanto o mecanismo é desconhecido;
Ovário direito parece ser mais propenso a torção.
Factores de risco:
Massa Anexial:
86-95% dos casos;
Principalmente se diamêtro >5cm (83-93%);
Benignidade (>98%);
Idade Reprodutiva:
Idade Média 20-30 anos.
Gravidez:
10-22% dos casos;
Incidência de aproximadamente 0,2%;
Indução da Ovulação
Antecedente de Torção ovárica
Quadro Clínico:
Pélvica (90%);
Nausea e vómitos (47-70%);
Febre (2-Dor20%);
Hemorragia Genital anormal (4%)
Crianças:
Intolerância alimentar;
Vómitos;
Distenção abdominal;
Irritabilidade.
Exame Físico:
Achado de massa anexial (86-95%);
Taquicardia, elevação TA;
Sinais de irritação peritoneal ( devem levantar suspeita de necrose anexial).
Avaliação laboratorial:
Imprescindível avaliação: Hemograma com contagem leucócitos, B-HCG; ionograma.
Il-6 (?).
Avaliação Imagiológica:
Ecografia Pélvica trans-abdominal e trans-vaginal:
1ª Linha;
Sensibilidade de 46-75%;
Sinais "Clássicos", sugestivos de Torção Anexial:
Ovário de aumentado de tamanho e arredondado;
Massa Anexial;
Aspeto heterogéneo do estroma ovárico;
Múltiplos foliculos periféricos de pequenas dimensões ("string of pearls");
Localização anómala do ovário;
Liquido livre FSDouglas;
Fluxos Doppler diminuídos ou ausentes.
"Whirlpool sign";
Avaliação 3D da densidade de perfusão em estudo.
UptoDate.com
"Whirpool Sign"
Aspeto ecográfico do sistema de suporte ovárico (lig. infundibulopélvico) rodado sobre o seu eixo;
Visualizado em 2D como uma estrutura hiperecóica circular com faixas centrais concentricas hipoecóicas;
Movendo a sonda ao longo do seu eixo central aparece como uma espiral;
Inicialmente descrito para o diagnóstico de Volvo intestinal em Neonatos;
Sensibilidade >90%;
Importante em quadros com apresentação atípica;
Avaliação Imagiológica:
RMN:
Útil quando sinais ecográficos são equívocos;
Custo não justifica a sua realização por rotina;
Achados:
ovário aumentado e de aspeto edematoso; localização anómala; sem captação de contraste; enovelamento de vasos ováricos.
Uptodate
TAC:
Sem indicação;
Achados semelhantes a RMN.
Diagnóstico:
O Diagnóstico definitivo é feito pela visualização direta da torção ovárica.
Diagnóstico precoce é de extrema importância de modo a prevenir lesão ovárica permanente;
Baseado em quado clínico e suportado pelos achados ecográficos;
No entanto... Sem sinais clínicos especificos!
Correlação diagnóstica pré-operatoria e pós-operatória <50%.
Diagnóstico Diferencial:
Gravidez ectópica, Rutura quisto ovárico, Apendicite aguda, Abcesso tubo-ovárico...
Avaliação Cirúrgica
Confirmar a presença de torção e avaliar a viabilidade do ovário e trompa;
Abordagem Laparoscópica (de acordo com experiência da equipa);
Destorção;
Quistectomia quando aplicavél;
Salpingo-ooforectomia se:
suspeita de malignidade; pós-menopausa e se suspeita de necrose ovárica.
Avaliação da Viabilidade Ovárica:
A abordagem clássica consiste na inspecção ovárica;
Tradicionalmente, ovários de aspecto escurecido e edemaciados provavelmente teriam congestão e lesões hemorrágicas e seriam considerados não viáveis...
No entanto, estudos com avaliação ecográfica após a destorção têm demontrado taxas de desenvolvimento folicular de >80%.
Consistência gelatinosa ou friavél e perda da anatomia são sugestivos de necrose.
"Ovarian Bivalving"

-

incisão no cortex ovárico, avaliação da presença de fluxo sanguíneo. Possível efeito terapêutico por diminuição da pressão causada pela congestão venosa e linfática.
Injecção intra-operatória de Fluorosceína
e visualização direta com luz uv.
Obrigada pela Atenção!
UpToDate
BSSG
16 anos;
Nuligesta, sem VSA;
AP:
irrelevantes
AC:
nega
AF:
irrelevantes.
Medicação:
ACO (Yasmin) e Espironolactona
Antecedentes Ginecológicos:
Menarca: 10 anos
Interlúnios regulares
Cataménios 7 dias.
Caso Clínico:
Caso Clínico:
Recorre ao SU Pediatria em Março 2013 por:
Dor abdminal localizada ao flanco direito, 4 dias de evolução e agravamento no próprio dia. Sem factores de alívio ou agravamento.
Vómitos (3 episódios);
Calafrios
Exame Objectivo:
Bom estado geral;
Corada e hidratada;
Apirética, anictérica, Eupneica;
ACP: sem alterações;
Abdomén mole e depressível, palpação dolorosa no flanco direito, sem defesa ou dor à descompressão. Sem massas palpaveís. RHA+
analgesia (Paracetamol) e pró-cinético (Domperidona)
Caso Clínico:
Melhoria ligeira das queixas.
Ecografia Abdomino-pélvica
..."Apêndice ileocecal parcialmente abranjido, apresenta normal calibre e compressibilidade... Não há líquido livre intraperitoneal. ... duas formações quísticas, uma em cada ovário (cerca de 4cm à direita e 10cm à esquerda). A formação esquerda parece parece apresentar pequenas nodularidades hiperecogénicas no seu interior.
Pedida avaliação por SU Ginecologia:
Exame ginecológico não efectado;
ECO trans-abdominal: compatível com estudo efectuado na Unidade I;
Abdomén mole e depressível, ligeiramente doloroso à palpação profunda na FID, sem sinais de irritação peritoneal.
Alta orientada para Consulta Externa. Analgesia em SOS.
Caso Clínico:
Em Consulta Externa:
Pedida Ecografia ao Sector:
Útero com 77x42x56mm, em anteversão. Sem líquido livre. Ovário esquerdo sem alterações. Ovário direito com 138mm de maior diâmetro, aumentado de tamanho à custa de duas formações quísticas:
Uma com 47x44mm, heterogénea, com áreas anecogénicas áreas com ecos finos. Paredes regulares, apenas com vascularização à periferia.
Outra com 83x94mm, de paredes regulares e conteúdo anecogénico. apresenta pequenas vegetações, não vascularizadas com 7x8mm e 17x6mm. Sem vascularização doppler.
Proposta Quístectomia/Ooforectomia Laparoscópica
...Ovário direito transformado em formação de aspecto nacarado com cerca de 12cm de maiores dimensões, bilobulada e com extensas aderências à parede abdominal anterior e lateral direita, cólon, delgado e grande epíplon. Parecendo ter na sua superfície o segmento distal da trompa. Útero e anexo esquerdo sem alterações...
Após lise de aderências é constatada torção do pedículo da referida formação. Procedeu-se a destorção (4 voltas de 360º) e descapsulação da referida formação. Observou-se coto tubário proximal e segmento de parênquima ovárico justa-uterino. Peça enviada para estudo AP.
Caso Clínico:
Pós-operatório sem complicações com alta ao 1º dia.
Histologia:
..... provavelmente correspondendo a cistadenoma seroso ovárico...
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