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Nutrición Parenteral NEONATOLOGÍA

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Mª Asunción Almendral

on 8 November 2013

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Transcript of Nutrición Parenteral NEONATOLOGÍA

RECOMENDACIONES GENERALES
COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA POR 100 ml
NACIDOS A TÉRMINO
NACIDOS PRETÉRMINO
OBJETIVOS NUTRICIONALES
INDICACIONES
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Conveniencia de una intervención nutricional precoz:
Nutrición Parenteral
UCI Neonatal
Mª Asunción Almendral
Proporcionar las calorías y aminoácidos necesarios para evitar un equilibrio de energía y nitrógeno negativos.

Favorecer la ganancia ponderal y el crecimiento adecuados, mientras se establece una ingesta enteral adecuada.

En prematuros, conseguir un crecimiento y desarrollo postnatal similares al crecimiento intrauterino de un feto normal.
Niños con un peso al nacer <1500 g. Generalmente de forma conjunta con el avance progresivo de la nutrición enteral.

Niños con un peso al nacer >/ 1500 g en los que no se espera una ingesta enteral significativa durante más de 3 días.
Vía Periférica
Soluciones con osmolaridad inferior a 700-800 mosmol/l y con un contenido en calcio <2 mEq/100 ml, por su efecto irritante.

Vía Central
Cuando las necesidades nutricionales superan la capacidad de la NP periférica
Incapacidad para recibir alimentación enteral durante un período prolongado (>7 días)
Ausencia de vías venosas periféricas

Permite soluciones más hipertónicas (osmolaridad hasta 1.200 mOsm/L).

Mayor riesgo de complicaciones (sepsis relacionada con el catéter).

Las arterias no deberían utilizarse para administrar alimentación parenteral.

Si no hay más remedio que usar la A. umbilical añadir heparina (1U/ml) y retirar el calcio (administrar por otra vía).
NECESIDADES ENERGÉTICAS
OBJETIVO:
90 Kcal/Kg/día en RN a término y
110-120 Kcal/Kg/día en RN pretérmino.
Generalmente no es necesario aportar más de 120 kcal/kg/día y un exceso de calorías no es deseable (toxicidad hepática, dislipemia, excesivo acúmulo de grasa, etc).
Tasa de metabolismo basal en reposo: 40-60 Kcal/Kg/día.
Se necesitan entre 3 y 5 Kcal por cada g de peso que se aumenta para crecer.
El aumento de peso ideal de 15 g/Kg/día, por lo tanto necesita un gasto calórico adicional de entre 45 y 75 Kcal/Kg sobre la tasa de metabolismo basal es reposo.
Las necesidades se encuentran en el rango alto en situaciones de:
- hiperactividad (trabajo respiratorio, convulsiones, irritabilidad, dolor)
- infección
- ambiente térmico No neutro
- insuficiencia cardíaca

Los requerimientos se relacionan mejor con el peso que con la edad gestacional o postnatal.
I. AGUA
II. HIDRATOS DE CARBONO
III. PROTEÍNAS
IV. LÍPIDOS
V. ELECTROLITOS
VI. OLIGOELEMENTOS
VII. VITAMINAS
III. PROTEÍNAS
La fuente de nitrógeno en la NP son las soluciones de aminoácidos.
El valor calórico de éstos es de 4 Kcal/g.

Se ha demostrado que los neonatos de MBPN (muy bajo peso al nacer) que no reciben aa en los primeros días de vida catabolizan las proteínas corporales a una velocidad de al menos 1 g/Kg/día.
La infusión de aa y glucosa desde el primer día de vida disminuye el catabolismo proteico y aumenta la acumulación neta de proteínas.
Se recomienda la administración de aa a una dosis de 2 g/Kg/día en las primeras 24 horas de vida. Incrementos diarios de 0,5-1 g/Kg/día.
Objetivo: 3 g/Kg/día en RN más 1500 g y 3,5-4 g/Kg/día en pretérmino menos 1500 g.
IV. LÍPIDOS
I. NECESIDADES DE AGUA
Durante los primeros 5-6 días hay que permitir una pérdida de peso corporal del 5-10% en los RN Término y del 5-15% en los RN Pretérmino.
Como regla orientativa durante estos primeros días: una pérdida diaria mayor del 5% de peso indica que debemos aumentar los líquidos y una pérdida diaria menor del 2% indica que debemos reducirlos.
Después se ajustarán los líquidos para mantener un peso estable hasta que se alcance un estado anabólico y comience el crecimiento.
La humedad de la incubadora y la ventilación mecánica disminuyen las pérdidas insensibles hasta un 30%.
La fototerapia las aumenta hasta un 40%.
La prematuridad extrema (24-25 semanas) aumenta las necesidades de agua, por la gran inmadurez cutánea (pérdidas insensibles muy altas).
II. HIDRATOS DE CARBONO
La GLUCOSA es la fuente de H de C de las soluciones intravenosas.
Su valor calórico es de 3,4 Kcal/g.

Concentración recomendada:
Venas periféricas o catéter arterial umbilical ≤ 12,5% de glucosa.
Venas centrales se puede utilizar glucosa hasta el 25%.
Las necesidades iniciales de glucosa en los niños a término se definen como la cantidad necesaria para evitar la hipoglucemia (<45 mg/dl).

Tasas de perfusión:
Niños a término: Inicio con 4-5 mg/Kg/minuto (5-7 g/kg/día)
Prematuros suelen necesitar unas tasas de perfusión de glucosa mayores, con 4 a 8 mg/Kg/minuto (5-11 g/kg/día).
Aumento: de 1-2 mg/Kg/minuto cada día, hasta un máximo de 12 mg/Kg/minuto
Deben mantenerse glucemias superiores a 60 mg/dl para promover la secreción de insulina.
3 g/Kg/día de aa dentro de las 24 horas posteriores al parto a RN de MBPN es seguro y se asocia con aumento de peso y con menor duración de la administración de la NP.
Los RN de PEBN (peso extremadamente bajo al nacer) pueden necesitar hasta 4 g/Kg/día de aa por vía IV para mantener los niveles de almacenamiento y poder crecer.
Al nacer, el primer día se utiliza Primene® al 10%, que contiene cisteína (si no se puede prescribir la NP)
Situaciones para restringir el uso de aminoácidos: la encefalopatía hepática y la insuficiencia renal.
Necesidades orientativas:
V. ELECTROLITOS
*prematuros en fase de crecimiento rápido hasta 3,5 mEq/kg/día
**prematuros en fase de crecimiento rápido hasta 1,5 mmol/kg/día
CALCIO:
El objetivo de la NP en neonatos prematuros es alcanzar las tasas intrauterinas de mineralización ósea y los RN prematuros que no permanecieron en el útero parte del 3º trimestre, o en su totalidad, tienen mayor riesgo de osteopenia.

El calcio se administra como
gluconato cálcico al 10%:
100-200 mg/Kg/día --> 1 ml= 0,46mEq=0,23 mmol
(1 ml = 0,46 mEq = 0,23 mmol = 9 mg de calcio elemento= 100 mg de gluconato cálcico).
FÓSFORO:
La forma más habitual de administrar el P es como glicerofosfato sódico, que está menos contaminado con aluminio que el fosfato de potasio (la sobreexposición al aluminio puede causar anemia microcítica hipocrómica, efectos tóxicos neurológicos y enfermedad ósea metabólica).
1 ml de glicerofosfato sódico contiene:
1 mmol de P y 2 mmol=2mEq de Na, de manera que al utilizarlo, si queremos aportar las necesidades basales diarias de
fósforo (unos 0,7 mmol/kg/día)
estaremos aportando ya
1,5 mEq/kg/día de sodio.


Al prescribir los iones, se dará prioridad al aporte de Na sobre el de P, si no han podido ser bien ajustados.
La emulsión de lípidos también aporta una pequeña cantidad de fósforo (fosfolípidos).

Se recomienda administrar una proporción de calcio/fósforo (mg/mg) de 1,6 a 2 o bien en moles 1,3-1,7/l
VI. OLIGOELEMENTOS
Los recomendados en la actualidad para la NP son:
zinc, cobre, manganeso, cromo, selenio y molibdeno.
Al igual que las vitaminas se comienza en los primeros días de vida y después se administran a diario.

Los aportamos en forma de Peditrace® 1 ml/k/día. Máximo 15 ml/día

Zinc:

Si el RN pesa menos de 2 Kg hay que aportar 200 mcg/kg/día extra de zinc (Oligo-Zinc: 1 ml=1.000 mcg):

0,2 ml/kg/día.
Cuando la NP se utiliza como complemento de la nutrición enteral, o cuando su duración es inferior a 2 semanas, puede ser únicamente necesaria la adición de zinc.
Se administran a partir de los primeros días de vida y a diario.
Los RN prematuros tiene mayor riesgo de deficiencia de vitaminas debido al escaso almacenamiento y al elevado requerimiento generado por el rápido crecimiento.
VII. MULTIVITAMINAS
Utilizamos Vitalipid infantil® 4 ml/kg, hasta un máximo de 10 ml.
A partir de 2,5 Kg 1 vial de Vitalipid infantil.
A partir de 11 años Vitalipid adultos.
1. VITAMINAS LIPOSOLUBLES:
2. VITAMINAS HIDROSOLUBLES:
Utilizamos Soluvit® 1,5 ml/k/día, hasta un máximo de 3,7 ml.
El fabricante recomienda 1 ml/k/día
Se reconstituye con 10 ml de API
Para niños mayores de 10 Kg --> 1 vial
RECOMENDACIONES GENERALES
Recomendaciones de la distribución de la calorías totales:

Hidratos de carbono: 50-60%
Proteínas: 10-15%
Lípidos: 30-40%
Lo más práctico es comenzar siempre calculando el aporte deseado de proteínas.
Relación calorías no proteicas / gramo de nitrógeno lo deseable es: 150-200 calorías / gramo de nitrógeno (en situaciones de estrés algo menos: 100–150 calorías/gramo de nitrógeno).
Suspender la NP cuando el RN reciba el 75% del aporte calórico total por vía enteral.
La osmolaridad total de la NP administrada a través de una vía central no debe superar los 1.200 mOsm/l.
Preparación en condiciones de estricta asepsia utilizando una campana de flujo laminar.
Administración se hará siempre con filtro, que será de 0,22 micras para las nutriciones sin lípidos y de 1,2 micras para las que llevan lípidos.
Las soluciones de NP 3 en 1 (glucosa, aminoácidos y lípidos mezclados en una única bolsa) necesitan menor manipulación.
Protección de la luz para evitar la aparición de radicales libres (peróxidos) de los lípidos y/o vitaminas.
No se debe administrar fármacos en las soluciones de la NP.
A todas las vías venosas centrales se les añade heparina a una concentración de 0,5 U/ml de solución y si es una arteria mejor 1U/ml.

RECOMENDACIONES SOBRE MACRONUTRIENTES DE NUTRICIÓN PARENTERAL PARA NEONATOS
COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA POR 100 ml
COMPOSICIÓN DE FÓRMULA DE PREMATUROS POR 100 ml
CALORÍAS
CÁLCULO DE CALORÍAS Y DE OSMOLARIDAD DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
El programa informático Kabisoft lo calcula de manera automática, pero aún así estas son las fórmulas.
Aminoácidos: 4 Kcal. /g
Glucosa: 3,4 (o 4) Kcal. /g
Lípidos: 10 Kcal. /g
OSMOLARIDAD
Para calcular la osmolaridad de la solución de Nutrición Parenteral hay que sumar los osmoles de cada uno de los componentes que aportan osmolaridad a la solución:
Hidratos de Carbono: 5,5 mOsm/g
Proteínas: 11 mOsm/g
Calcio y Magnesio: 2 mOsm/g
Sodio, Potasio, Cloro y Fósforo: 1 mOsm/g
mOsm/L= (gramos glucosa x 5,5) + (gramos de AA x 11) + (Mg+Ca en mEq x 2) + (Na+K+Cl+P en mEq x 1)
Osmolaridad de la solución: mOsm x 1000/ volumen en ml totales de la solución
La solución resultante:
TABLA DE CONVERSIÓN
El calcio se aporta desde el primer día.
El resto de electrolitos a partir del 2º día
El potasio a partir del 3º
(cuando los niveles de potasio en sangre caen por debajo de 4,5 mEq/l y se ha establecido una buena diuresis).
Se ajustan todos los electrolitos diariamente en función de los requerimientos individuales
PREPARADOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA
La purga se hace siempre en Farmacia.

La heparina la añadimos y calculamos en Farmacia.

Cuando modificamos una prescripción por problemas de estabilidad (Ej. Calcio) no es necesario comunicárselo al médico prescriptor.

Se escribe en la etiqueta: Disminuimos el Calcio por precipitación
Protocolo
Las peticiones de nutrición parenteral las realizan a diario los pediatras adjuntos a la UCI Neonatal, en las primeras horas de la mañana, a través del programa informático Kabisoft®, identificando correctamente el nombre y peso del paciente, la fecha y el nombre del facultativo responsable. Se guardará siempre una copia en papel en la historia del paciente.

Los viernes se procurará dejar cumplimentada la solicitud de nutrición parenteral para el sábado y el domingo, bien completando 3 hojas (viernes, sábado, domingo), o bien, si la nutrición va a ser igual, por estar el paciente en fase muy estable, especificando en “anotaciones”: “para el viernes, sábado y domingo”, con sus fechas correspondientes”.

En cualquier caso, si el pediatra de guardia desea hacer cualquier modificación podrá comunicarlo a farmacia el sábado por la mañana.

Salvo que el pediatra especifique otra cosa, la nutrición parenteral vendrá siempre preparada de Farmacia con el exceso necesario para purgar el sistema y con un aporte de heparina de 0,5 U/ml.

El programa Kabisof ofrece la ventaja de que realiza los cálculos de calorías y de osmolaridad de manera automática.

El programa Kabisoft también calcula la relación de calorías no proteicas lipídicas / hidratos de carbono, que debe ser aproximadamente 25-40/60-75.

La purga se hace siempre en Farmacia.

La heparina la añadimos y calculamos en Farmacia.

Cuando modificamos una prescripción por problemas de estabilidad (Ej. Calcio) no es necesario comunicárselo al médico prescriptor.

Se escribe en la etiqueta: Disminuimos el Calcio por precipitación
KABISOFT
Ficha del Paciente
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
PRESCRIPCIÓN
CREAR DIETA
Fecha de administración y fecha de elaboración
Tricamerales y Macronutrientes
Aminoácidos
Añadir fuente de aminoácidos:
Desplegar la ventana  seleccionar la fuente  seleccionar con el ratón y escribir encima la dosis  pinchar con el ratón fuera de los recuadro
Lípidos
Añadir fuente de lípidos:
Desplegar la ventana  seleccionar la fuente  seleccionar con el ratón y escribir encima la dosis  pinchar con el ratón fuera de los recuadros
Glucosa
Añadir fuente de Glucosa:
Desplegar la ventana  seleccionar la fuente  seleccionar con el ratón y escribir encima la dosis  pinchar con el ratón fuera de los recuadros
Micronutrientes
Añadir fuente de electrolitos:
Ajuste de electrolitos
Indique el producto  Ir marcando cada uno de ellos  seleccionar con el ratón y escribir encima la dosis  pinchar con el ratón fuera de los recuadros
GUARDAR
Vitaminas
Añadir fuente de vitaminas:
Hidrosolubles: SOLUVIT
Liposolubles: VITALIPID INFANTIL
Añadir fuente de Oligoelementos
Oligoelementos
Añadir fuente de Oligoelementos
Otros componentes: Heparina
Heparina se añade siempre en Farmacia a una dosis de 0,5 UI/ml de volumen total
PRESCRIPCIÓN
VALIDAR
Búsqueda de paciente
Servicio actual: UCI Neonatal/Nombre del paciente
Seleccionar paciente
Continuar con la misma evaluación
Izquierda: Prescripción – Histórico
Seleccionar la dieta por la fecha

PURGAR EN FARMACIA:
Tipo de Purga: simple
Escribir el Volumen de purga  Pinchar en la calculadora
Volumen de purga:
Para volúmenes superiores a 100 ml el volumen de purga será del 50% (V total/2)
Para volúmenes inferiores a 100 ml el volumen de purga será del 100%

En las observaciones: Escribir en la
ETIQUETA
Todo en uno
Heparina añadida
Añadido el 50 o 100%
Vía de administración: Central
Añadir la Heparina: 0,05 UI/ml:
GUARDAR
Confirmar dieta
Validar e imprimir etiqueta

IMPRIMIR

SUSPENDER UNA DIETA
Datos Básicos
Nombre y apellidos
Número de Historia
Sexo
Fecha de nacimiento
Datos del episodio hospitalario
Fecha de ingreso
Fecha de alta
Diagnóstico Médico
Servicio
Planta
Habitación
Cama
GUARDAR
Antes de realizar el cálculo de los requerimientos de los nutrientes, deberá practicarse una valoración nutricional del paciente:
Parámetros antropométricos:
Peso
Talla
Situación y evaluación del paciente:
Tipo de desnutrición
Situación Clínica
Grado de estrés
Alergias alimentarias
Alergias medicamentosas
PRESCRIPCIÓN

Programa de prescripción electrónica de Nutrición Parenteral
ACUERDOS DE FARMACIA CON NEONATOLOGÍA
ALIMENTACIÓN PARENTERAL + ENTERAL EN PRETÉRMINO ≤ 1500 g
MUCHAS GRACIAS
Las emulsiones de lípidos tienen osmolaridad baja y alto contenido energético.
Aportan aproximadamente 10 Kcal/g.
Se recomienda utilizar únicamente emulsiones al 20% (2 Kcal/ml).
Lipofundina® 20%.
La perfusión se realiza durante las 24 horas para conseguir un aclaramiento óptimo.
Se deben administrar ácidos grasos Ωomega 3 y omega 6 o sus precursores (ácido linoleico y alfa-linolénico) fundamentales para el desarrollo cerebral tras el nacimiento.
Los niños prematuros tienen riesgo de presentar un déficit de ácidos grasos esenciales en las primeras 72 horas de vida. Es de vital importancia administrar un mínimo de 1 g/Kg/día de lípidos.
Iniciar la administración de 1 g/Kg/día en todos los niños en las primeras 24 horas de vida.
Se aumenta de 0,5 a 1 g/kg/día, en función de la tolerancia, hasta alcanzar 3-3,5 g/Kg/día.
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