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Intubation séquence rapide

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by

Laurence Lamy

on 9 September 2013

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Transcript of Intubation séquence rapide

Intubation séquence rapide
Pré-médication
T -3 min

Objectif : minimiser les réactions néfastes à la stimulation du larynx soit décharge sympathique, augmentation PIC, hyperréactivité voies aériennes


T 0 min

Administration sédatif IV push puis bloqueur neuro-musculaire IV push


Définition
Pré-oxygénation suivie de l'administration d'un agent d'induction et d'un bloqueur neuromusculaire pour induire l'inconscience et la paralysie en vue de l'intubation.
Objectif
Pas de ventilation à pression positive pour minimiser risques d'aspiration (on suppose estomac plein)

Études par la suite ne prouvent pas que ISR diminue aspiration
Neilipovitz & Crosby, Can J Anaesth 2007


7 P
Paralysie et induction
Matériel
moniteur cardiaque, brassard à pression, saturomètre, capnographe
2 voies IV
succion
LN, masque, ambu
médicaments pré-dosés
laryngoscope + lame en place
tubes, mandrin
plan B
Personnel
inhalothérapeute
infirmière
md spécialiste ?
Intubation
Indications
Échec protection de(s) voie(s) aérienne(s)

Échec de ventilation

Échec d'oxygénation

Déterioration clinique anticipée
Protection des voies aériennes
Altération état conscience
ex. TCC, convulsion, intoxication

Un patient qui parle voix claire, non obstruée = protège ses voies

Un patient qui avale spontanément, gère ses sécrétions = protège ses voies

Un patient qui respire spontanément ≠ protège ses voies



Ventilation
Obstruction voies aériennes
ex plug muqueux, corps étranger

Fatigue muscles respiratoires
ex. status asthmaticus, EAMPOC

Dépression respiratoire centrale
ex. intoxication aux opiacés
Oxygénation
Désaturation <90% malgré O2
ex. ARDS

lunette nasale 5 L ou Venturi (max 40%)
masque à réservoir 15 L (max 70-75%)
BMV, assister la respiration pour atteindre
500-700 cc (max 90-97%)
CPAP ou BiPAP

Réévaluer saturation après 2-3 min, passer à étape suivante


Clinique anticipée
Condition aigue dynamique, progressive
ex. trauma pénétrant cou avec hématome, intoxication, déterioration GCS
Condition aigue, dette métabolique, fatigue progressive
ex. choc septique
Condition nécessitant examens, transfert
ex. polytrauma
Condition nécessitant SOP
Évaluation des voies aériennes
But : identifier potentielles difficultés

Voies aériennes : voix, bouche, oropharynx, mandibule, cou

Ventilation : respiration

Oxygénation : saturométrie, indices de perfusion, gaz ?

Clinique anticipée : examen secondaire
Gag reflex
Pas de corrélation avec le GCS
Moulton et al., BMJ 1991

Pas de corrélation avec risque aspiration à gorgée barytée
Bleach, Clin Otolaryngol 1993

Absent chez 27-37% des patients complètement conscients
Bleach, Clin Otolaryngol 1993
Davies et al., Lancet 1995

Glasgow coma scale
GCS ≤ 8 = intubation ?

TCC sévère = intubation
ATLS 8e édition
rationnelle : éviter hypoxémie et hypercapnie pouvant causer lésion cérébrale secondaire

GCS ne prédit pas risque de pneumonie aspiration et besoin d'intubation chez patients intoxiqués
Duncan & Thakore, J Emerg Med, 2008

GCS > 8 ne protège pas contre pneumonie aspiration chez patients intoxiqués, GCS ne doit pas être utilisé comme critère d'intubation
Adnet & Baud, Lancet 1996


1 tentative = 1 laryngoscopie

1e échec, 2e tentative peut souvent être faite sans ventilation interposée

Jusqu'à 3 tentatives : adéquat si on identifie un élément qui peut être changé

Préparation
Pré-oxygénation
Pré-médication
Paralysie et sédation
Positionnement
Placement tube et preuve
Post-intubation
ISR
Intubation sans utilisation d'un BNM produit des mauvaises conditions d'intubation
Cicala & Westbrook, Anesthesiology 1988
Baumgarten et al., Can J Anaest 1988

Utilisation de succinylcholine augmente de 30% à 98% la proportion d'intubation dans des conditions bonnes-excellentes
Naguib et al., Anesthesiology 2003

ISR améliore les conditions d'intubation, le grade d'intubation, augmente le taux de succès de 25% à 92%
Bozeman et al., Prehosp Emerg Care 2006

Taux de succès ISR à l'urgence >99% des patients médicaux et >97% des patients trauma
Sakles et al., Ann Emerg Med 1998
Tayal et al., Acad Emerg Med 1999
Sivilotti et al., Acad Emerg Med 2003

Préparation
T -10 minutes
Matériel
Personnel
Pré-oxygénation
Placement du tube
Preuve
T + 45 secondes ou disparition réflexe ciliaire, mâchoire flasque

Intuber, gonfler ballonnet, noter le grade
BURP PRN


Preuve
Non fiables :
auscultation poumons, estomac
résistance à ventilation
condensation dans le tube
RXP

Gold stadard : capnographie colorimétrique ou continue pour > 6 ventilations
moins fiable en ACR, dépend du massage...
Post-intubation
Fixer le tube, TNG

RXP pour vérifier distance du tube
Hossein-Nejad et al., Am J Emerg Med 2013

Sédatif et analgésique en perfusion
Bloqueur neuro-musculaire longue action seulement si nécessaire

Initier ventilation mécanique
Complications
Immédiate : dent cassée, trauma laryngé, aspiration durant procédure, intubation oesophagienne non reconnue

Problème technique : intubation endo-bronchique, fuite dans ballonnet, intubation oesophagienne reconnue

Physiologique : pneumothorax, pneumomédiastin, arythmie, ACR




T -5 minutes

Objectif : créer une réserve d'O2 dans les poumons (CRF), le sang et les tissus

O2 100% pour 3 minutes de respirations volume courant ou 8 respirations à CV
Pandit et al., Anesthesiology 2003




Post-oxygénation


Garder O2 via LN 10-12 L / min durant la période d'apnée augmente temps avant désaturation chez patients normaux et obèses
Taha et al., Anaesthesia 2006
Ramachandran et al., J Clin Anesth 2010
Pression positive
Ventilation à pression positive améliore saturation chez patients hypoxémiques et les patients obèses morbides sans augmenter le risque d'aspiration
Baillard et al., Am J Respir Crit Care Med 2006
Delay et al., Anesth Analg 2008


Hypotension
Plus souvent effet secondaire des médicaments ou diminution du retour veineux (ventilation mécanique à pression positive)

Exclure pneumothorax, infarctus, choc cardiogénique

Prise en charge
échographie
bolus cristalloïde (avant ?)
monitoring des pressions dans voies aériennes
catécholamines exogènes
Désaturation
Déplacement
Obstruction
Pneumothorax
Equipement
NEAR II
Walls et al., J Emerg Med 2011
31 départements urgence entre 1997 et 2002
Prospective observationnelle
8937 intubations

Premier choix pour 69% des patients (84% des cas où médicaments ont été utilisés)
Succès à 1e tentative 82%, succès après 3 tentatives 95%
Complications 11%

T + 30 secondes

Sniffing sauf si immobilisation cervicale
Truc : tragus de l'oreille plus haut que portion antérieur de épaule

Sellick : histoire ancienne
Positionnement
Tête du lit à 20° augmente temps d'apnée avant désaturation
Lane et al., Anaesthesia 2005
Ramkumar et al., J Anest 2011

Trendelenburg inversé à 30° augmente temps d'apnée avant désaturation chez patients obèses morbides
Boyce et al., Obes Surg 2003

Position
Visualisation du tube dans la trachée à l'échographie a fiabilité de 98% et bonne corrélation avec la capnographie
Chou et al., Resuscitation 2011
Adi et al., Crit Ultrasound J 2013


Sliding lung bilatéral
Échographie
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