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Sistema de seguridad social mayo 2016

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by

Paula Tatiana Rivera Mejia

on 28 July 2016

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Transcript of Sistema de seguridad social mayo 2016

SISBEN
ESTRUCTURA DEL SGSSS
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD
ESTRUCTURA DEL
SGSSS
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA
PRINCIPIOS
- EQUIDAD
- OBLIGATORIEDAD
- PROTECCIÓN INTEGRAL
- LIBRE ESCOGENCIA
- AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES
- DESCENTRALIZACIÓN
ADMINISTRATIVA
- PARTICIPACIÓN SOCIAL
- CONCERTACIÓN
- CALIDAD
Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.

Función:
Las Instituciones Prestadoras Servicios de Salud (IPS) Son las encargadas de prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la ley 100 de 1993.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, de los habitantes del territorio nacional.
Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
Es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social
Cuatro subcuentas:
1. De compensación interna del régimen
contributivo;
2. De solidaridad del régimen de subsidios
en salud
- De promoción en salud
-Ecat: seguro de riesgos catastróficos y
accidentes de tránsito.
LIBROS DE LA LEY 100 DE 2013

- Salud:
Afiliación, plan de beneficios
-Pensiones:

Invalidez, vejez, supervivencia
- Riesgos profesionales
: Enfe
rmedad Profesional, accidentes de trabajo.
- Servicios sociales complementarios:
Programa de auxilios para los ancianos
indigentes.
PENSIONES
Garantizar a la población, el amparo contra las contingencias derivadas
de la vejez, la invalidez y la muerte.

Regimenes
-
Régimen solidario de prima media con prestación definida
- Régimen de ahorro individual con solidaridad
CAPITULO DE SALUD

Regula el servicio público
esencial de salud y crea
condiciones de acceso de
toda la población al servicio
en todos los niveles de
atención.
Ley 100 de 1993
FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL
PROGRAMA DE PROTECCIÓN SOCIAL AL ADULTO MAYOR
ENTE
TERRITORIAL
Prioriza y selecciona
beneficiarios
Conforma la base de
potenciales
beneficiarios
Reporta novedades
BENEFICIARIOS
Se inscriben en el
ente territorial
ADMINISTRADOR FIDUCIARIO
Verifica documentación Administra la base
nacional de potenciales beneficiarios Ingresa beneficiarios en la base
de datos Gira Recursos





MPS
Lineamientos, Política
Planeación, Ejecución y
Proyección de Recursos
PRIORIZACIÓN
Edad, SISBEN
Personas a cargo, Sin apoyo económico, Pérdida del subsidio
de aporte para pensión, Pérdida
del subsidio por traslado de
Municipio, Fecha de
Inscripción, Madres
comunitarias

SUBSIDIO
ECONÓMICO
($40.000 - $75.000)
Directo - Indirecto
REQUISITOS
Colombiano
Edad mínima
52 años mujeres
57 hombres
Niveles
1 o 2 del SISBEN
Como se ingresa al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

REGIMENES DEL SGSSS

Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante cualquiera de los cuatro regímenes:
-
Contributivo
:

contrato de trabajo mediante la cual se hace la cotización al sistema
- Subsidiado:

sin capacidad de pago, afiliado a una EPS´S

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

-
Afiliado: cotizante - beneficiario
- Cuotas moderadoras:
Moderan la utilización de los servicios (cotizantes y beneficiarios): consulta Médica general y especializada, medicamentos formulados en consulta, consultas Paramédicas ( nutrición, Terapias, Psicología, Trabajo Social, Optometría), consulta odontológica, Exámenes de Laboratorio Clínico
y Rayos X de primer nivel ambulatorios, urgencias NO Vitales).
RÉGIMEN SUBSIDIADO

Acceden las personas sin capacidad de pago
para cubrir el monto total de la cotización.
A este subsidio se accede mediante
la focalización.
Planes de beneficios:
Plan de Intervenciones Colectivas. –
Plan Obligatorio de Salud Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
Plan Ampliado Cotizante

REGIMEN CONTRIBUTIVO:


- Plan obligatorio de salud (POS):
resolución 5521 de 2013.
- Unidad de pago por capitación (UPC)
- Unificación de los planes de beneficio: acuerdo 032 de 2012
Medicamento escencial
Medicamento genérico

COMITÉ TÉCNICO CIENTIFICO

Vulneración de los derechos
a la vida y a la integridad física

El tratamiento no puede ser
sustituido por
otro que se encuentre
incluido en el POS

El tratamiento ha sido
prescrito por un
médico adscrito a la E.P.S. solictante

El interesado no puede costear
directamente el tratamiento
- Proceso Salud - Enfermedad
- La prestación del servicio de salud
- Cobertura y acceso
- La relación: Profesional de la salud
y paciente
SISTEMA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA
- Ley 10 de 1990
- Ley 715 de 2001
- Sistema Nacional de Salud
PASADO
E.P.S
PENSIONADO
12,5%
12,5%
INDEPENDIENTE
EMPLEADO
4 %
8,5 %
EMPLEADOR
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:


personas vinculadas
a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos,los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago.
Régimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Cotizantes
Beneficiarios
Adicionales
Independientes

ACTORES DEL






Niveles de atención
Sistema de referencia y contrareferencia
RIESGOS PROFESIONALES

Destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencias del trabajo que desarrollan.

Enfermedad profesional
Accidente de trabajo
Cubren la pensión por discapacidad de origen laboral

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
Contenido de la ley:
Capitulo I: principios generales.
Capitulo II: Sistema de seguridad social integral.

LIBRO I: SISTEMA GENERAL DE
PENSIONES
LIBRO II: SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
LIBRO III: SISTEMA GENERAL DE
RIESGOS
PROFESIONALES
LIBRO IV: SERVICIOS COMPLEMENTARIOS.
GRACIAS

REQUISITOS DE LA PENSIÓN POR VEJEZ
- Haber cumplido 57 años de edad si es mujer o 62 años si es hombre

- Cotización de mínimo 1300 semanas es decir 26 años, a partir del año 2015


PRESENTE

-
Empresas sociales del estado (E.S.E):
categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos.
SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD EN COLOMBIA


Paula Tatiana Rivera Mejía
paulat.rivera@upb.edu.co

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
Libro I: sistema
general de pensiones
Libro II: sistema general de seguridad social en salud
Libro III: sistema general de riesgos profesionales

Libro IV: servicios sociales complementarios.

Libro V: Disposiciones finales.

Definición

Conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
con el fin de lograr el bienestar individual
y la integración de la comunidad.
2007
2008
2013
2011
1993
1990 -1991
- Decreto 3039 de 2007: Por el cuál se adopta el plan Nacional de Salud
- Ley 1122 de 2007: por el cuál se hacen algunas
modificaciones al SGSSS y se dictan otras
disposiciones.

PLAN DE SALUD TERRITORIAL
-

Ley 1438 de 2011:
- Fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
- Modelo de prestación del servicio público en salud en el
marco de la estrategia Atención Primaria en Salud (APS)

CARTA NACIONAL DE NAVEGACIÓN EN SALUD PÚBLICA
SISTEMA NACIONAL DE SALUD: SISTEMA PREVIO AL ACTUAL SGSSS
Ley 10 de 1990:

Por la cual se reorganiza el sistema nacional de salud Constitución política de Colombia
Ley 60 1993: descentralización del sector salud.

SISTEMA DE SALUD ACTUAL

- Ley 100 de 1993: por la cuál se reglamenta el
sistema actual de seguridad social en Colombia.
Articulo 48 y 49 de la constitución política.



SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD (SGSSS)
Plan Nacional de Salud Pública y reformas a la ley
- Resolución 425 de 2008


Plan de intervenciones
colectivas en salud pública
FORTALECIMIENTO DEL SGSSS
EVOLUCIÓN DEL
SGSSS EN
COLOMBIA
ACTORES DEL SISTEMA
Organismos de dirección vigilancia y control
Ministerio de salud y de Trabajo
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Supersalud.
Invima
SIVIGILA

Plan decenal de Salud
pública 2012 - 2021
CUALES SON LOS ACTORES
DEL SISTEMA?

QUE ES LA FOCALIZACIÓN

Proceso mediante el cuál se garantiza que el gasto
social se asigne a los grupos de población más pobre y vulnerable.

La focalización define los puntajes de la encuesta del SISBEN





Sisbén I y II:
1. Urbana (que incluye cabecera y
centro poblado.
2. Rural disperso
Sisbén III
14 ciudades principales
centros poblados
rural disperso.
DIMENSIONES DEL SISBEN

Salud
Educación
Vivienda
Vulnerabilidad
de las familias



PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES
Los hijos menores de 18 años; los hijos mayores
de 18 años y hasta los 25 años que estudien, y los hijos inválidos que dependían económicamente de
éste.

A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho, serán beneficiarios los padres.

A falta de estos familiares serán beneficiarios los hermanos inválidos del causante si dependían económicamente de éste.



TIPOS DE PENSIONES

-
Pensión por vejez
- Pensión de sobrevivientes
- Pensión por invalidez
PENSIÓN POR INVALIDEZ
Puede ser de origen común o de origen
profesional

- Evaluación Junta Médica
- Incapacidad permanente para trabajar es
superior al 50%, el afiliado podría quedar
pensionado.
- Cotización como mínimo de 50 semanas
en los últimos tres años antes del siniestro.

PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES
- 5o semanas de aportes dentro de los 3 últimos años inmediatamente anteriores al fallecimiento.

- Quienes son los beneficiarios?
En forma vitalicia, el cónyuge o la compañera o compañero permanente, si tiene mas de 30 años.

En forma temporal, el cónyuge o la compañera permanente, si tiene menos de 30 años o ha
procreado hijos con el pensionado.
INTRODUCCIÓN

Jerarquía de las normas



Conferencista: Andres López. Ingeniero industrial, especialista en Salud Ocupacional. Disponible en: http://es.slideshare.net/ManuMedina1/presentacin-ley-1562-de-2012
ACTORES DEL SISTEMA:
Instituto Nacional de Salud:
entidad pública de carácter científico-técnico en salud pública, de cobertura nacional, que contribuye a la protección
de la salud en Colombia mediante la gestión de conocimiento, el seguimiento al estado de la salud
de la población y la provisión de bienes y servicios
de interés en salud pública.


ACTORES DEL SISTEMA
FOSYGA:
es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud
y Protección Social manejada por encargo fiduciario,
sin personería jurídica ni planta de personal propia,
cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

Subcuentas:
1.De compensación interna del régimen contributivo
2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud.
3. De promoción de la salud.
4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)
ACTORES DEL SISTEMA
Organismos de administración y financiación:
Entidades promotoras de salud
Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.
Fondo de solidaridad y Garantia.

Otros
Prestadores de servicios de salud
Empleadores, trabajadores y sus organizaciones sindicales y
los trabajadores independientes que cotizan.
Copacos y organizaciones comunales que participen en los
subsidios de salud.
POBLACIÓN VINCULADA

Población pobre no asegurada PPNA aquellas personas
que no tienen afiliación alguna al Sistema de Salud en
alguno de los dos regímenes subsidiado o contributivo,
estas personas pueden o no estar identificadas por el
SISBEN y su atención médica se realiza a través de
contratos de prestación de servicios entre los entes
territoriales y las Empresas Sociales del Estado E.S.E.
que pueden ser de baja, mediana y alta complejidad.
- Copagos:
aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio requerido por el beneficiario; tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
NO se paga en: Actividades de promoción y Prevención, Atención Inicial de Urgencias y Enfermedades catastróficas. Servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS.


"Spy Glass" Kevin MacLeod (incompetech.com) Licensed under Creative Commons: By Attribution 3.0 License http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/
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