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hoja de enfermería

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lupita espinoza

on 21 November 2012

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Transcript of hoja de enfermería

instructivo de llenado Hoja de Enfermería ENFA! I LOVE NIGHTINGALE FLORENCE NOMBRE (1) Nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos paternos, maternos y nombre. Este dato deberá transcribirse de: expediente clínico, cartilla de salud y citas medicas y otro documento con el que se recibe al paciente



ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo El numero de seguridad social y los dígitos ( numero y letras) que conforman el agregado al numero de seguridad social del paciente. Este dato deberá transcribirse de : expediente clínico , cartilla de salud, y citas medicas u otro documento con el que se recibe al paciente

ejemplo: 1210- 55- 1670-01m59or NSS Y AGREGADO (2) Sexo: «f si es femenino, «m si es masculino y recién nacido hombre o mujer completo si es el caso. SEXO (3) Edad: los años cumplidos cuando se trate de adultos, adolescente escolares y preescolares; los años y meses cumplidos en lactantes y días en los recién nacidos

Ejemplo 1: 38 años es adulto
ejemplo 2: 11/12 meses es lactante
ejemplo 3: 18/30 días es R.N EDAD (4) Dx. Médico: el diagnóstico de presunción o definitivo principal, registrado por el médico no familiar responsable del paciente y registrado en la nota de ingreso.

Actualizarlo de acuerdo a las notas médicas de evolución del mismo, en los formatos “notas médicas y prescripción”.

ejemplo: prob. Embolismo graso DX. MÉDICO (5) Unidad médica: el tipo y numero de unidad hospitalaria correspondiente

ejemplo: hospital general de la zona # 1 “Dr. Luis Ernesto Miramontes” UNIDAD MÉDICA (6)
El nombre del servicio o área donde se encuentre el paciente, en caso de traslada otro servicio, encerrar en paréntesis el nombre del servicio o área anterior y anotar el nuevo enseguida

ejemplo 1:observación urgencias, medicina interna
SERVICIO O ÁREA (7) FECHA (9) El número de cama, camilla, cuna o incubadora en la que se encuentre encamado el paciente en el servicio o área

ejemplo : 1, 2 ,3 ,4 ,5 CAMA (8) El numero de días que tiene de estancia el paciente en el servicio o área, con numero arábigo, con tinta de color rojo y en forma progresiva

Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre antes de las 24 hrs.
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN (10) Frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la incubadora (T.I), temperatura corporal (T.C.): marcar un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas con relación a la hora en que se realiza; unir con líneas los puntos.

Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal
F.C., T.I., T.C. (11) Escala visual análoga del dolor (EVA): colocar un punto con tinta de color negra, en el sitio en el que coincida la cifra obtenida del paciente y la hora en que se realiza la toma. EVA (12) Tensión arterial: los valores obtenidos de la toma de tensión arterial con estetoscopio y esfigmomanómetro al paciente.

Arriba de la diagonal la presión sistólica y abajo la presión diastólica, con tinta de color de acuerdo al turno
ejemplo: 130/ 90. T.A. (13) PVC: el valor obtenido de la toma de la presión venosa central del paciente con tinta de color de acuerdo al turno ejemplo: 7.5
P.V.C. (14) Frecuencia Respiratoria: el valor obtenido de cuantificación de la frecuencia respiratoria del paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

ejemplo: 18
F.R. (15) La inicial O (oral), A (axilar) o R (rectal), según al sitio anatómico donde se realizó la toma de la temperatura. Con color de tinta de acuerdo al turno CÓDIGO DE TEMPERATURA (16) El valor obtenido de la medición de la estatura del paciente en metro y centimetros a su ingreso o por razón necesaria, con tinta de color azul

ejemplo: 1.69
TALLA (17) PESO (18) La inicial del perímetro anatómico según el caso PC (perímetro cefálico), PT (perímetro torácico) o PA (perímetro abdominal), el valor obtenido de la medición y con color de tinta de acuerdo al turno PERÍMETRO (19)
Fórmula: el tipo de fórmula láctea o especial indicada por el médico no familiar, cantidad, calorías y número de tomas, según el caso

ejemplo: fórmula sin lactosa, 20ml por 8 tomas, 100cal/kg
FÓRMULA (20) DIETA (21) Líquidos orales: el tipo de líquidos y cantidad prescrita por el médico no familiar, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: líquidos claros 200ml LÍQUIDOS ORALES (22) TOTAL (23) Líquidos parenterales y electrolitos: el tipo de solución (glucosada, fisiológica o mixta) y de electrolitos (KCL, Ca, etc…); cantidades administradas en mililitros y mili equivalentes, tiempo de duración, hora de inicio y de término y/o suspensión (susp.) LIQ. PARENTERALES Y ELECTROLITOS (24)

Ejemplo: SG 5%, 1000 ml + 20 mEq de KCl p/ 8 hrs, I: 7:00 hrs. T: 15:00hrs Sangre y hemoderivados: el tipo y la cantidad de elemento sanguíneo administrando, tiempo de duración la hora de inicio y/o suspensión de los mismos.

Ejemplo: plasma: 200ml p/2hrs, I: 15:00 hrs. T: 17:00 hrs.

Ejemplo: R 200 ml SANGRE Y HEMODERIVADOS (25) Total: la suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados administrados durante el turno en mililitros, con color de tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: 450 ml TOTAL (26) control de liquidos Peso: el valor obtenido del peso del paciente en kilos y gramos. Con color de tinta de acuerdo al turno

ejemplo: 63.900

TOTAL: el consumo total de líquidos, en mililitros, por turno, con color de tinta de acuerdo al turno
ejemplo: 500 ml

Fecha: el día , mes, año correspondientes a la fecha en que se inicia el llenado del formato, con números arábigos , en caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero a la izquierda.
ejemplo: 10 / 02 / 12
ingresos
Vía oral: la cantidad total de líquidos ingeridos en cada turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno
ejemplo: 600 ml
VÍA ORAL (27) Sonda: la cantidad de líquidos administrados a través de cualquier sonda al paciente en cada turno, en mililitros, con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 300 ml SONDA (28) Sol, parenterales y electrolitos: la cantidad total de soluciones administradas durante el turno por vía intravenosa, en mililitros. Con color de acuerdo al turno SOL. PARENTERALES Y ELECTROLITOS (29) Sangre y hemoderivados: la cantidad de sangre y sus derivados administrados en cada turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno SANGRE Y HEMODERIVADOS (30) Nutricion parenteral total (NPT): la cantidad de nutrición parenteral total administrada durante el turno al paciente, en mililitros, con color de tinta de acuerdo al turno NUTRICION PARENTERAL TOTAL (31) Medicamentos: la cantidad de solución total administrada para la dilución de los medicamentos, incluyendo el contenido del fármaco, durante el turno. Con color de tinta de acuerdo al turno MEDICAMENTOS (32) Otros: la cantidad total de infusión de otros líquidos administrados al paciente en cada turno en mililitros. OTROS (33) Total: la suma de ingresos que incluye: soluciones vía oral, enteral y parenteral, electrolitos sangre y/o hemoderivados, nutrición parenteral total y medicamentos, administrados durante el turno en mililitros. TOTAL (34) Uresis: número de micciones con el signo convencional () y cantidad, en mililitros, si está indicado el control de líquidos o si el caso lo requiere

ejemplo: 200 mlnota: describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas
URESIS (35) Evacuaciones: la cantidad en mililitros y características macroscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (√) las siguientes si son iguales, segun el código de evacuaciones establecido. EVACUACIONES (36) nota 2: cuando se presente más de una característica se empleará una diagonal (/) para el registro

ejemplo 2: 50 ml L / V (√)(√)
Sangrados: la cantidad en mililitros de sangre perdidaejemplo 100 ml herida qx

nota: describir las características del sangrado en el recuadro de signos y síntomas
SANGRADO (37) Vómito: la cantidad en mililitros de líquidos perdidos a través del vómito (S)

ejemplo: 300 ml vómito de contenido alimenticionota: describir las características en el recuadro de signos y síntomas
VÓMITO (38) Aspiración: los mililitros de la cantidad de líquidos perdidos a través de la suscción o aspiración.ejemplo: 200 ml secreciones bronquiales

nota: describir características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas
ASPIRACIÓN (39) Drenajes: los mililitros de la cantidad de líquidos perdidos a travez de cualquier dispositivo de drenaje externo en el cuerpo

ejemplo: 200 ml de sangre fresca con penrose
DRENAJES (40)
Perdidas insensibles: es el resultado de multiplicar el peso x la constante utilizada de acuerdo a la temperatura corporal x el numero de horas calculadas

nota: utilizar la formula correspondiente de acuerdo al peso del paciente
PERDIDAS INSENSIBLES (41)
Total de ingresos: la cantidad de la suma del total de líquidos administrados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno

ejemplo: 1000 ml
TOTAL DE INGRESOS (42)
Total de egresos: la cantidad de la suma del total de líquidos eliminados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno.

ejemplo:800 ml
TOTAL DE EGRESOS (43) BALANCE DE LÍQUIDOS (44) ESTUDIOS, CIRUGIA Y OTROS Estudios laboratoriales: las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados, registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional (√) y los resultados en el sitio correspondiente (anotar estudio a realizar)

Ejemplo: BH, QS, Es (√) ESTUDIOS LABORATORIALES (45)
Estudios de gabinete: el nombre de los estudios de gabinete realizados y los resultados de ellos en el recuadro correspondiente a observaciones, con el color de tinta correspondiente al turno

ejemplo: USG abdominal ()
ESTUDIOS DE GABINETE (46)
Productos biológicos (vacunas): el nombre de las vacunas, toxoides, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas al paciente y cuando alguno quede pendiente, colocar ped.

ejemplo: suero antialacrán
PRODUCTOS BIOLÓGICOS (47)
Cirugías programadas: en nombre de la intervención quirúrgica programadaejemplo: laparotomía exploratoria

nota 1: cuando la intervención quirúrgica quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día.
CIRUGÍAS PROGRAMADAS (48)

Cirugías realizadas: el nombre de la intervención quirurgica realizada, con el signo convencional (), con el color de tinta correspondiente al turno ejemplo: craneotomía ()
CIRUGÍAS REALIZADAS (49) PROTOCOLO UNIVERSAL (50) Reactivos: el tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta del turno correspondiente ( glucemia capilar, bililabstix etc) ejemplo: 180 mg/dl
REACTIVOS (51 Medicamentos: nombre, presentación, dosis, vías de administración, frecuencia y horario de aplicación, circulando con tinta del color correspondiente al turno la hora en que se aplicó el medicamento,

antibióticos con tinta roja.

No administrar diferentes antibióticos en el mismo horario (consulta farmacocinética) MEDICAMENTOS (52) La dosis inicial del medicamento se administra inmediatamente después de que se reciba la indicación
Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura susp.

nota: cuando n se cuente con el medicamento indicado por falta de abasto o estar fuera del cuadro básico poner una diagonal (/)

Ejemplo 1: diclocacilina amp. 500 mg IV c/ 6 hrs ( 6, 12, 18)
Ejemplo 2: ketorolaco tab 10 mg VO c/8hrs (6, 14, 22 Escala de evaluación de patrones funcionales y valoración del dolor:

  La valoración del riesgo de que el paciente presente ulceras por presión deber realizarse al ingreso del paciente, cuando también sus condiciones de salud y las veces que sea necesario, utilice la escala de valoración de braden. ESCALAS DE EVALUACIÓN (53) Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado califique y codifique el riesgo de presentar ulceras por presión.

Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración. Riesgo de caídas:

La valoración del riesgo de caídas del paciente, por turno, utilizando la escala de valoración del estado del paciente, esta valora la funcionalidad en todas sus esferas Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado clasifique el riesgo de caídas
Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración Patrones funcionales:

Con una “X” el numero del patrón funcional valorado en el paciente durante cada turno, con la finalidad de conocer su respuesta a procesos vitales o de salud, reales o potenciales en forma sistemática y con ello coadyuvar en el diagnóstico enfermero Síntomas y signos: las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el paciente es decir: identificación del problema, la hora en que se observan.

ejemplo: diaforesis, cianosis, diarrea SIGNOS Y SÍNTOMAS (54) Síntomas y signos: las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el paciente es decir: identificación del problema, la hora en que se observan.

ejemplo: diaforesis, cianosis, diarrea SIGNOS Y SÍNTOMAS (54) Problema interdependiente: la situación clínica que se presenta como consecuencia de alguna enfermedad y/o pruebas diagnósticas o tratamientos médicos quirúrgicos, en donde enfermería colabora con el personal de salud y realiza intervenciones para la prevención, resolución o reducción de un problema real o de riesgo de salud PROBLEMA INTERDEPENDIENTE (55) En los problemas interdependientes reales se necesita del problema, de la etiología del problema y sintomatología. Para unir el problema a etiología se recomienda utilizar las palabras “secundario a” y para integrar la sintomatología a la formulación se utilizarán las palabra “ manifestado por”



Los problemas interdependiente de riesgo únicamente requieren del problema y de la etiología del problema. Para redactar se recomienda utilizar las palabras “riesgo de”, al inicio de su formulación; para unir el problema a etiología se recomienda utilizar las palabras “secundario a” Ejemplos de problemas REALES:

Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, manifestada por disnea, taquipnea, taquipnea, taquicardia y aleteo nasal.

Alteración en el nivel de conciencia, secundaria a encefalopatía hepática, manifestada por somnolencia y delirio

Ejemplos de problemas DE RIESGO:

Riesgo de crisis convulsiva, secundario a hipotermia
Riesgo de arritmias cardiacas, secundarias a infarto agudo al miocardio Diagnóstico de enfermería: la forma en que el paciente responde a un estado de salud o enfermedad ( reacciones fisiológicas del organismo, percepciones, sentimiento, conductas)

Ejemplo 1: trastorno de la autoestima relacionado con el abandono por parte de los familiares, manifestado por: tristeza, dificultad en la toma de decisiones y resistencia al cambio

Ejemplo : riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

nota: anotar las conexiones relacionado con: r/c y manifestado por : m/p, para elaborar el diagnóstico de enfermería real. Para el diagnóstico de riesgo solo utilizar la conexión r/c. DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA (56) Intervenciones de colaboración: las actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamente fueron prescritas por otro integrante del personal de salud (médico, inhalo terapia, Rehabilitación)

ejemplo: terapia respiratoria
Ejemplo 2: tipo de reposo y posiciones
Ejemplo 3: micro nebulizaciones INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN (57) Actividades de enfermería: las acciones que realiza el personal de enfermería al paciente para llevar a cabo una intervención de forma independiente. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (58) Respuesta y evolución: la respuesta del paciente al esquema terapéutico, a los cuidados proporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemas interdependientes reales y de riesgo y juicios clínicos establecidos (NOC) RESPUESTA Y EVOLUCIÓN (59) Observaciones: la información complementaria que se considere necesaria del caso, así como los aspectos relevantes no considerados en otros apartados OBS. (60) Plan de alta: las recomendaciones que se le proporcionen al paciente o familiar al momento de egreso para responder adecuadamente a las necesidades generadas por el padecimiento, para prevenir recaídas, complicaciones o la aparición de nuevas enfermedades y para adoptar prácticas de autocuidado PLAN DE ALTA (61) E.G.: la inicial del nombre el primer apellido y matricula de la enfermera general responsable de la atención del paciente.

ejemplo: A. Valencia 9745787 ENFERMERA GENERAL (62) E.J.P.: la inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la enfermera jefe de piso, responsable del servicio o área que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico, así como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos ENFERMERA JEFE DE PISO (63) S.J.E.: la inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la subjefe de enfermeras, responsable del servicio o área y que aleatoriamente evalúa este formato

ejemplo: D. Gómez 8746783
SUBJEFE DE ENFERMERAS (64) Dieta: el tipo de dieta indicada por el médico y numero de calorías así como el tipo de líquidos y cantidad prescrita.los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de líquidos ingeridos en cada toma en el horario correspondiente

nota : cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales “AHNO” y la hora de inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar “ayuno” y la hora en que inicia y termina EGRESOS Balance de líquidos: la cantidad que resulte del balance de líquidos (positivo o negativo por turno y en 24 horas)
ejemplo:

total de ingresos ………. 2000 ml
total de egresos ………..2250 ml
balance de líquidos……… -250 ml

Protocolo universal: el símbolo convencional () cuando haya sido corroborado: la identificación correcta del paciente, su correlación con el procedimiento y área anatómica a intervenir, además de asegurar que se cuente con toda la documentación del expediente clínico, así como los auxiliares diagnósticos.
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