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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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Jose Raul Sanchez

on 22 October 2013

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Askly Molina
Julián Payán
José Raúl Sánchez

CUADRO COMPARATIVO DE LOS TP
GRUPO C: ANSIOSOS Y TEMEROSOS
FORMAS DE TRATAMIENTO TERAPÉUTICO
Terapia Cognitivo-Analítica (Anthony Ryle):

Se basa en la idea que toda actividad cognitiva, afectiva o conductual se puede descomponer en episodios (establecimiento de un fin, desarrollo de la secuencia comportamental, comprobación de las consecuencias)
El trabajo terapéutico consiste en ayudar al paciente a reconocer sus problemas como manifestaciones de ciertos patrones repetitivos disfuncionales en su vida diaria así como a encontrar otras secuencias comportamentales mas adecuadas: Desempeño de papeles (rol playing) tormentas cerebrales (brain-storms). La terapia dura de 16 a 24 sesiones.

TRASTORNO:
Manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado ( político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser
que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, (dolor), a una discapacidad (deterioro en una o más áreas de funcionamiento), o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad (DSM-IV,1995).
No debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (la muerte de un ser querido).
PERSONALIDAD:
Patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo (DSM-IV, 1995).
¿QUE SON LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD?
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (DSM-IV, 1995).
Otra definición: un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Sin embargo los TP no son una enfermedad, ni son un problema, son una manera de los sujetos de relacionarse con el medio.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP) SEGÚN DSM-IV
El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (Criterio D).
Afectación en el área cognoscitiva o afectiva de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A).
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B)
Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C).
El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (Criterio E)
No es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal) (Criterio F).
CONSIDERACIONES ADICIONALES PARA EL DIAGNÓSTICO
Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (p. ej., trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias).
El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta.
La evaluación también puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (p. ej., los rasgos son a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por otros observadores.
El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes.
NOSOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
GRUPO A: EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS
Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante de cognición (por ejemplo de sospecha), expresión (como un lenguaje extraño) y relación con otros (con conductas de aislamiento por ejemplo) anormales. Incluye al trastorno paranoide de la personalidad, esquizoide y esquizotípico.
GRUPO B: EMOTIVOS Y DRAMÁTICOS
Estos trastornos se caracterizan, en ocasiones, por un patrón penetrante de violación de las normas sociales, comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presentan con frecuencia acting-out (exteriorización de sus rasgos), que puede conducir a expresivos enfados, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia. Incluye el trastorno histriónico, narcisista, antisocial y límite de la personalidad.
GRUPO C: ANSIOSOS O TEMEROSOS
Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control. Incluye el trastorno de la personalidad dependiente, por evitación y obsesivo-compulsivo.
GRUPO A: EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:
DEFINICIÓN: La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos. Se muestran hostiles, irritables, hipersensibles, envidiosos o enfadados.
CARACTERÍSTICAS O CRITERIOS:

1. Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los demás están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento, de repente y sin ninguna razón.
2. Cualquier desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como prueba a sus suposiciones.
3. Pueden negarse a contestar preguntas personales diciendo que esa información «no es asunto de los demás».
4. Los halagos son frecuentemente malinterpretados.
5. El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo.
6. Los sujetos con este trastorno pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja les es infiel sin tener una justificación adecuada.
7. Pueden reunir «pruebas» triviales y circunstanciales para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas con las que tienen relaciones íntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la pareja.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
PSICODINÁMICA: Las defensas comprenden la proyección, negación y la racionalización; la vergüenza es un rasgo prominente. Influyen también, los problemas de separación no resueltos y la autonomía.
DIAGNÓSTICO: Tendencia injustificada a percibir las acciones de los demás como despectivas o amenazadoras. son personas desconfiadas que carecen de humor. En sus relaciones afectivas, suelen evidenciar celos patológicos.
DX DIFERENCIAL: El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, tipo persecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide, y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, porque todos estos trastornos están caracterizados por un período de síntomas psicóticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnóstico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión (DSM-IV, 1995).
TP PARANOIDE
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: En algunos pacientes es indefinido, en otros preludia la esquizofrenia. Problemas laborales y matrimoniales suelen observarse.
TRATAMIENTO: El tratamiento es difícil debido a que las personas que padecen este trastorno a menudo sienten extrema desconfianza de los médicos. Si el tratamiento se acepta, los medicamentos y la psicoterapia con frecuencia pueden ser efectivos.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
DEFINICIÓN: Se expresa con un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos.
CARACTERÍSTICAS: Para su diagnóstico deben cumplir cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo exagera los logros, capacidades, espera ser reconocido como superior sin unos logros proporcionados).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza y
amor imaginarios.
3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo tiene expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás y cree que los demás lo envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
EPIDEMIOLOGÍA: Según DSM-IV, Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista de la personalidad oscilan entre el 2 y el 16 % en la población clínica y son menos del 1 % en la población general. Mas frecuente en hombres.
TP NARCISISTA
ETIOLOGÍA: Un factor común es la falta de empatía materna con rechazo o pérdida tempranas.
PSICODINÁMICA: La grandiosidad y la falta de empatía se contempla como compensación a un sentimiento de inferioridad.
DIAGNÓSTICO: Tienen un sentido grandioso de su propia importancia, son muy necesitados de admiración, revelen envidia intensa y crónica, es evidente la fragilidad de su autoestima y en las relaciones interpersonales, también se muestran muy deprimidos y mantienen estrés frecuente.
TP NARCISISMO
DX DIFERENCIAL: Se debe hacer con el trastorno antisocial de la personalidad, en el cual el sujeto vulnera la ley y los derechos de los demás; con el trastorno de esquizofrenia paranoide, el individuo presenta delirios manifiestos; con el Límite, donde hay mayor inestabilidad emocional y con el histriónico, en el cual hay mas emocionalidad.

La característica más útil para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histriónico, antisocial y límite (cuyos estilos de interacción son respectivamente la coquetería, la insensibilidad y la pobreza personal) es la grandiosidad típica del trastorno narcisista de la personalidad.

La estabilidad relativa de la autoimagen, así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno límite de la personalidad.

El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el desdén por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno histriónico de la personalidad (DSM-IV,1995).
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: Tiene una evolución crónica y un tratamiento difícil. Presentan mayor vulnerabilidad y crisis en la vida adulta.

El pronostico general es reservado.
TRATAMIENTO: Bastante complejo, aunque la terapia de grupo ha resultado muy útil para que estos pacientes compartan las cosas con los demás y generar una respuesta empática de los otros.

Frente a la farmacoterapia, resulta útil el Litio, para la depresión se recomiendan los serotoninérgicos.
GRUPO B: EMOTIVOS Y DRAMÁTICOS
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
DEFINICIÓN: Según DSM-IV, (1995) Se expresa mediante un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
CARACTERÍSTICAS: Para diagnosticarlo se requiere que se cumplan cuatro o mas de los siguientes ítems:

Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.
Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
Muestra rigidez y obstinación.
EPIDEMIOLOGÍA: Según el DSM-IV (1995), se encuentra estimada aproximadamente del 1 % en las muestras de población general y del 3-10 % en los individuos que acuden a clínicas de salud mental.

Mayor frecuencia en la población masculina con probable transmisión familiar

Se diagnostica generalmente a niños mayores.
TP OBSESIVO COMPULSIVO
PSICODINÁMICA: Entre las defensas clásicas comprende el aislamiento, la inanición y la intelectualización, los pacientes presentan recelo de las emociones y los problemas de sumisión revisten importancia psicológica.
DIAGNÓSTICO: Los pacientes se muestran con una conducta estricta, formal y rígida.

Carecen de espontaneidad y su estado de animo suele ser serio.

Siempre están preocupados por el orden, la limpieza y los detalles. Sin embargo una de las características es que les gusta complacer a las figuras poderosas, y ejecutar los deseos de éstas de manera autoritaria.
TP OBSESIVO COMPULSIVO
DX DIFERENCIAL: Los pacientes con TOC presentan obsesiones o compulsiones verdaderas, en tanto que aquel con TPOC no lo hace.

Debe diferenciarse del trastorno narcisista de la personalidad, el cual presenta inclinación al perfeccionismo y creen que los demás no pueden hacer las cosas tan bien como ellos, pero son más propensos a creer que han alcanzado la perfección, mientras que quienes tienen TPOC suelen ser autocríticos.

Los sujetos con trastorno narcisista o antisocial de la personalidad carecen de generosidad, pero se miman a sí mismos, mientras que los que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad adoptan un estilo avaro en los gastos tanto para ellos mismos como para los demás.

Tanto el trastorno esquizoide de la personalidad como el TPOC pueden caracterizarse por una aparente formalidad y distanciamiento social. En el TPOC esto se sustenta en el malestar emocional y la excesiva dedicación al trabajo, mientras que en el trastorno esquizoide de la personalidad existe fundamentalmente una falta de capacidad para la intimidad (DSM-IV,1995).
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La evolución resulta variable e imprevisible, pueden ofrecer complicaciones como en los trastornos de la ansiedad, depresivos y somatomorfos.
TRATAMIENTO: Es complejo y prolongado, estos pacientes son conscientes de su sufrimiento por lo que solicitan el tratamiento. En cuanto a la farmacoterapia, los síntomas pueden reducirse con Clonazepam, Fluoxetina en dosis de 60 a 80 mlgrs x día y los antipsicóticos atípicos como la Quetiapina, solo para casos graves.
TPOC EN EL TRABAJO

La consecuencia de un pensamiento obsesivo (por ejemplo “me voy a equivocar en el diagnóstico de este paciente”) es siempre la ansiedad. El trabajador necesita eliminar tanto la ansiedad como la consecuencia prevista de ese pensamiento (“se va a morir por mi culpa”). En ocasiones, para neutralizar la obsesión, la persona realiza una compulsión, una acción repetitiva que puede ser mental (por ejemplo rezar, contar…) o motora (pisarlas baldosas de determinada manera, lavarse las manos…).

Pueden tener una actitud diferente con compañeros o subordinados que con supervisores, con tendencia más autoritaria que igualitaria. Para mantener la conformidad y aceptabilidad social, pueden utilizar la formación reactiva como mecanismo de defensa y control de impulsos. Sin embargo, su tenacidad y meticulosidad puede ser reforzada en no pocas ocasiones en la organización como un trabajador que sigue criterios de “excelencia”. Hecho que no hace más que agravar la sintomatología.
Las personas que tienen personalidad obsesivo-compulsiva suelen sentirse incómodas y ansiosas en situaciones que están fuera de su control y como consecuencia de ello pueden tener dificultad para mantener relaciones interpersonales positivas y sanas.
En el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, se observa a un trabajador rígido en sus esquemas mentales, inflexible ante el cambio y que puede sentirse molesto si la rutina se ve alterada debido a su obsesión por el orden. Por consiguiente, son personas ansiosas y, en ocasiones, con dificultad para completar las tareas y tomar decisiones al no poder realizar la actividad laboral con el perfeccionismo auto-exigido.
También puede realizar comprobaciones (del trabajo realizado un número no adaptativo de veces, si ha apagado la llave de la luz, el gas…), conductas de seguridad (como preguntar a alguien cercano), evitación (de sitios, circunstancias, personas, etc. que facilitan que se desencadene la obsesión), de vigilancia y razonamiento… el problema, es que estas conductas no hacen más que exacerbar las obsesiones. En los casos más graves, la intensidad de las obsesiones y lo disruptivo de las compulsiones pueden llegar a impedir la correcta integración en un entorno laboral y el propio proceso de realización de una tarea. Es por ello importante, que cuando se observe dicha sintomatología, se anime al trabajador a pedir ayuda especializada, antes de que la situación se cronifique.
Pueden tener una actitud diferente con compañeros o subordinados que con supervisores, con tendencia más autoritaria que igualitaria. Para mantener la conformidad y aceptabilidad social, pueden utilizar la formación reactiva como mecanismo de defensa y control de impulsos. Sin embargo, su tenacidad y meticulosidad puede ser reforzada en no pocas ocasiones en la organización como un trabajador que sigue criterios de “excelencia”. Hecho que no hace más que agravar la sintomatología.
Psicoterapia focalizada en la transferencia (Otto Kernberg): PFT

Supone que el mundo interno de los objetos y su nivel de fragmentación o de integración está en la base de la estructura del carácter, de la identidad y de la madurez de las defensas.
La terapia tiene como finalidad lograr la integración de las representaciones de los objetos, la modificación de las defensas y la resolución de la difusión de la identidad por medio del análisis de la transferencia.
Inicialmente el terapeuta identifica las relaciones de objeto primitivas con el afecto predominante que les subyace, en el aquí y el ahora de la transferencia, para mas adelante, cuando el paciente ha ganado introspección, comenzar con la interpretación de su origen biográfico.
El terapeuta emplea la clarificación, la confrontación y la interpretación de la transferencia. Mantiene un papel activo que en otras formas de tratamiento psicoanalítico.
Teoría Transgeneracional (Peter Fonagy):

Sostiene que la conducta social esta determinada por modelos mentales de las relaciones sociales construidos por el niño en la relación de apego que establece con sus cuidadores.
Terapia Cognitivo-Conductual

Consta de cuatro principios básicos:

Promover la observación de pensamientos automáticos negativos
Identificar las creencias irracionales que mantienen dichos pensamientos.
Refutar las creencias irracionales.
Reemplazar las creencias irracionales por otras mas sutiles.
A estos se le suman, dependiendo del TP, técnicas de exposición, de relajación, de reestructuración cognitiva, de distracción, entrenamiento en habilidades sociales y manejo de auto instrucciones.

Se ha señalado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5 % en la población general, del 10-20 % en los hospitales psiquiátricos y del 2-10 % en los pacientes psiquiátricos ambulatorios.
La causa del trastorno de personalidad paranoica se desconoce. El trastorno parece ser más común en familias con trastornos psicóticos, como la esquizofrenia y el trastorno delirante, lo cual sugiere que los genes pueden estar involucrados.

Los factores ambientales también pueden jugar un papel.
El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o la adolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares y fantasías idiosincrásicas. Estos niños pueden parecer «raros» o «excéntricos» y atraer las burlas de los otros. En la población clínica parece que se diagnostica con más frecuencia en varones.
SÍNTOMAS
Celos excesivos
Sensación de estar en peligro y ser perseguidos
Preocupación por motivos oculto en los demás
Expectativas de que pueden ser explotados o usados por otros.
Incapacidad de trabajar con otros
desapego.
Hostilidad
Aislamiento social.
El trastorno de la personalidad paranoica se diagnostica por medio sobre la base de una evaluación psicológica, los antecedentes y la gravedad de los síntomas.
TRASTORNO PARANOIDE EN EL TRABAJO
CONDUCTA APARENTE: Impresiona de Vigilante, desconfiado

CONDUCTA INTERPERSONAL: Frecuentes quejas, hipersensibilidad a la crítica (de compañeros y supervisor)

ESTILO COGNITIVO: Suspicaz, conspirador (en las relaciones laborales interpersonales.

PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO: Incapacidad de percibir los propios errores (son los demás)

MECANISMO DE DEFENSA: Proyección.
CASO: Juan es un joven de 24 años que siempre se siente desconfiado y actúa a la defensiva con los demás, en el trabajo cuando sus compañeros lo saludan inmediatamente piensa que están tramando algo en su contra, mantiene angustiado y guarda mucho rencor y resentimiento
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