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Sevrage ventilatoire et extubation

Sevrage de la ventilation mécanique et de l'extubation
by

Simon/Cynthia Leclerc/Boily

on 2 October 2014

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Transcript of Sevrage ventilatoire et extubation

Cynthia Boily inh.
Simon Leclerc inh.

Complications de la
ventilation mécanique
prolongée
Pneumonies
Atrophie du Diaphragme
Plan de la présentation
Les complications d'une VM prolongée

Introduction au sevrage ventilatoire

Classification des patients

Recherche de promptitude au sevrage ventilatoire

Nouvelles stratégies de sevrage et les alternatives

L'extubation: reconnaître les pts prêts à être extubés, les complications et les alternatives à l'extubation.

Objectifs
Le choix des patients (pts) qui sont sevrable/extubable
Les complications d'une ventilation mécanique
(VM) prolongée.

Sevrage ventilatoire:
Résumé du sevrage ventilatoire
Effort
Ventilateur

Effort
Patient

Durée de la ventilation mécanique
Ventilation
contrôlée

Ventilation
Spontanée

Test(s) de ventilation spontanée
EXTUBATION
Ventilation
partiellement-contrôlée

VACI/VOIS/SIMV
(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV))
-Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A,Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatorysupport during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med.1994 Oct;150(4):896-903. PubMed PMID: 7921460.


-Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, dela Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. A comparison of four methods of weaningpatients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. NEngl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50. PubMed PMID: 7823995.
Échec de sevrage:
Un échec du sevrage ventilatoire est défini par un échec face à un test de ventilation spontané, le besoin de réintuber dans les 48 heures suivant l'extubation ou le décès du patient dans les 48 heures suivant son extubation.
-Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T: Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007, 29:1033-1056.
-Les raisons principales de cet échec peuvent être regroupées en différentes catégories:
Voies respiratoires et poumons
Système nerveux central (SNC)
Système neuromusculaire
Fonction cardiaque
Musculaire/Diaphragmatique
Métabolique et endocrinien
Nutrition
Les études ont prouvé que:
Plan de la présentation
La classification des pts ventilés

Les stratégies de sevrage de la VM
Les alternatives à l'extubation

-La ventilation mécanique (VM) ainsi que l’intubation
endotrachéale (IT) augmente de 1% /jour le risque de pneumonie et double le risque de mortalité.
- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989;139:877-84.
Généralités
- Les risques de développer une PAVM augmente en flèche
après 48 heures de VM (9 à 24%).
L’atrophie du diaphragme débute après seulement 12 heures
de VM contrôlée et peut atteindre 50% après 18 à 69 heures.
- Hermans G, Agten A, Testelmans D, Decramer M, Gayan-Ramirez G. Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study. Critical Care 2010,14 :R127
Approche visant à tester la capacité du patient à soutenir par lui-même une ventilation spontanée adéquate.
Différentes méthodes

(Spontaneous breathing trial (SBT))
-Tube en T
-CPAP (Continuous positive airway pressure)
-VS (AI + PEEP)
-VS (AI + ZEEP)
-ATC (automatic tube compensation)
Zeep test
Avantages
-Une extubation immédiate après un résultat positif accélère le sevrage et diminue la durée totale de la ventilation mécanique.
-Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al.: Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously.
N Engl J Med 1996, 335:1864-1869.
-Le sevrage ventilatoire représente entre 40 et 50% du temps total de la VM d'un patient.
-Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106: 1188–1193.
Les patients qui ont une VM prolongée compte pour
seulement 6% du total des patients ventilés
mécaniquement, mais consomment 37% du temps et des
ressources des unités de soins intensifs.
-Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation.
Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18.
Ce qui démontre que:
Les cliniciens ont tendance à maintenir
leurs patients sur ventilation mécanique plus longtemps que nécessaire.
Le délai...
Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, Newell DW,Rubenfeld GD. Implications of extubation delay inbrain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1530–1536.
Mortalité de 12% si extubation sans délai

Mortalité de 27% avec délai d'extubation
-Augmentation du temps d'intubation totale
-Augmentation du temps de sevrage
Critères d'inclusion:
-Boles JM, Bion J, Connors A,
Herridge M, Marsh B,
Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation.
Eur Respir J 2007;
29(5): 1033–1056.
-Ces critères ne sont pas absolus, ils doivent être vus comme un moyen de considérer la possibilité de faire un test de ventilation spontanée.
La classification des patients
Laurent Brochard
-Brochard L. Pressure support is the preferred weaning method. As presented at the 5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation. Hosted by ERS, ATS, ESICM, SCCM and SRLF; Budapest, April 28–29, 2005.
Classification simple des patients
Difficulté du sevrage
Durée du sevrage
Groupes
Groupe 1:
Réussite au 1er test de ventilation spontanée
1ère extubation tolérée
Représente 69% des patients ventilés
Taux de mortalité de 5% aux unités de soins intensifs
Groupe 2:
Patients nécessitant jusqu'à 3 tests
de ventilation spontanée

Sevrage réussi jusqu'à 7 jours après
le premier test
Sevrage difficile
Groupe 3:
Patients nécessitant plus de 3 tests de
ventilation spontanée

Sevrage réussi plus de 7 jours après le
premier test
Sevrage prolongé
Raisons d'échec
- Les risques de développer une pneumonie augmentent de
4.5X si le patient se fait réintuber après un échec de sevrage.
-Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubationincreases the risk of nosocomial pneumonia in patientsneeding mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 152: 137–141.
En extubant 69% (Groupe 1) de nos pt ventilés plus rapidement, ça coûte moins cher à la société!
Rappel:
$$$$$$$$$$$
Fréquence
respiratoire(resp./min)
Volume
Courant
(L)
Zeep test:
-VS sans PEEP
-Utilisé plus souvent pour voir la capacité cardiaque du patient à résister à la perte subite de son PEEP (à l'extubation) que pour méthode de sevrage.
Alors pourquoi:
Certains patients réussissent l'extubation après avoir échoué un test de tube en T mais réussi un test de VS?
-Ezingeard E, Diconne E, Guyomarc'h S, Venet C, Page D, Gery P, Vermesch R, Bertrand M, Pingat J, Tardy B, Bertrand JC, Zeni F. Weaning from mechanical ventilation with pressure support in patients failing a T-tube trial of spontaneous breathing.
Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):165-9. Epub 2005 Nov10. PubMed PMID: 16283162.
-Straus C, Louis B, Isabey D, Lemaire F, Harf A,Brochard L.
Contribution of the endotracheal tube and the upper airway to breathing workload.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 23–30.

-Mehta S, Nelson DL, Klinger JR, Buczko GB, Levy MM.Prediction of post-extubation work of breathing.
Crit Care Med 2000; 28: 1341–1346.
D'autres résultats plus récents...
Avec SBT : 13% de réintubation
Sans SBT : 40% de réintubation
-Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T: Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007, 29:1033-1056.
Critères d'échec:
-Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T: Weaning from mechanical ventilation.
Eur Respir J 2007, 29:1033-1056.
minimum 1 X / jour
Pour déterminer la
sevrabilité du patient le plus rapidement possible
La fatigue diaphragmatique a longtemps été mise en cause de certains échecs de tests de ventilation spontanée.
Un test de ventilation spontanée ne créer pas de fatigue musculaire sur le diaphragme
-Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, et al. Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm?
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 120–127.
Il est correct de faire "forcer" nos patients. Les signes cliniques de détresse respiratoire apparaissent avant la fatigue diaphragmatique.
EXTUBATION
Généralités...
- Les critères d'inclusion aux tests de ventilation spontanée doivent être
respectés.

- En plus d'un test de ventilation spontanée réussi, le pt doit avoir un
niveau de conscience et une force de toux adéquate pour améliorer ses
chances de réussir l'extubation.

- Les complications de l’extubation sont plus fréquentes que celle de
l’intubation.


Sur une enquête sur les incidents/accidents respiratoires lors des intubations/extubations, sur 1000 patients, les complications sont survenues à :
4.6% lors de l’induction

12.5% immédiatement après l’extubation

9.5% quelques minutes après l’extubation
-Asai T, Kogal R, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 767-75.
-Malheureusement il n’existe pas de test qui pourrait
nous permettre hors de tout doute que le pt est
extubable sans aucun risque de complication associée.
La manière la plus simple et la plus sûre reste la réussite d'un test de ventilation spontanée comme vue précédemment. (Voir critères d'inclusion)
Critères d'extubation:
Les risques de laryngospasmes se multiplient X10, si le patient présente une hyperréactivité des VAS (asthmatique, fumeur actif ou passif, infection des voies aériennes, etc..)
-Alahami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasme: review of different prevention and treatment modalities. Pediatr Anesth 2008 ; 18 : 281-8.
Clarifier:
Faire comprendre:
Faire connaître:
Conclusion
Le sevrage ventilatoire doit être débuté le plus tôt possible afin d'éviter les complications.

Peu importe l'outil de sevrage utlisé, chaque décision doit toujours être guidée par le jugement clinique du clinicien en tenant compte des particularités de chaque patients.

Chaque extubation est unique et doit être planifiée cas par cas.

Peu coûteux
Efficace et rapide
Standardise la méthode de sevrage
Bienvenue au XXIe siècle
L'arrêt de l'assistance ventilatoire...
-Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference, Chest. 1993;104(6):1833.
Se sépare en deux étapes importantes:
Recherche de promptitude
au sevrage (readiness testing)
Sevrage Ventilatoire
Recherche de promptitude au
sevrage ventilatoire
Permet de déterminer quel patient est prêt a commencer son sevrage ventilatoire
Le sevrage ventilatoire...
Recherche de promptitude au
sevrage ventilatoire
65 à 85% des patients tolèrent une extubation au premier jour de leur test de promptitude au sevrage.
-Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332:345.

Dans la réalité...
Les extubations accidentelles arrivent chez 0.3 à 16% de notre clientèle
50% des patients extubés accidentellement ne nécessitent pas de réintubation
De ce nombre, 83% sont causés par les patients et 17% par le personnel
-Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med. 2002 May;28(5):535-46. Epub 2002 Apr 12. Review. PubMed PMID: 12029399.
-Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):1912-6. PubMed PMID: 10852766.
Recherche de promptitude au
sevrage ventilatoire
-dysfonction cardiaque
-fatigue des muscles respiratoire
-stress psychologique
Permet d'éviter:
Mon patient est-il prêt à l'initiation d'un sevrage ventilatoire?
Un consensus sur les critères d'admissibilité au début du sevrage.
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120:375S.
En résumé...
1- Amélioration du problème nécessitant l'intubation.
2- Oxygénation adéquate:
-PaO2/FiO2 >150 mmHg
-SpO2 >90% avec FiO2 <0.4
et PEEP <5 cmH2O
3-pH artériel >7.25
4-Stabilité hémodynamique
Pas d'études sur les nombres exacts...
-Pression systolique >90 et <180 mmHg
-Vasopresseur = ok en bas dosage
5- Le patient est capable d'initier un effort inspiratoire
Critères obligatoires:
En résumé...
1- Hémoglobinémie adéquate
2-Température corporelle <38°C
3- État d'éveil adéquat
Critères optionels:
Seule une anémie sévère a un impact sur la sevrabilité d'un patient.
-Hébert PC, Blajchman MA, Cook DJ, et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001; 119:1850.
T°= Vmin donc Travail respiratoire
Quelques détails...
Les critères sont tous objectifs.
Les cliniciens sont faibles quand a la prédictabilité de la réussite extubatoire lorsque basée sur des impressions subjectives
Limites:
30% des patients qui n'atteignent jamais les critères d'inclusions au test tolèrent l'extubation.
-Ely EW, Baker AM, Evans GW, Haponik EF. The prognostic significance of passing a daily screen of weaning parameters. Intensive Care Med 1999; 25:581.
Autres alternatives:
La ventilation non-invasive
(VNI)



La trachéotomie
Ventilation non-invasive post-extubation:
Résultats des études:
- Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A: Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004, 350:2452-2460
Résultats: - VNI = réintubation (8.3% vs 24.5%)
chez la population à risque.

- Donc du risque de mortalité de 10%
- Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, Beltrame F, Navalesi P: Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005, 33:2465-2470. [1]
Résultats: - VNI = mortalité (3% vs 14%)
- VNI = Insuffisance respiratoire - fréquente (16% vs 33%)
- Taux de réintubation semblable.
- Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164
La VNI post-extubation chez les pts MPOC hypercapniques serait-elle
bénéfique???
Résultats: - Pas de différence entre les 3 groupes
dans le taux de réintubation.
(30%/37%/32%)

- Par contre, pts sous VNI développaient moins
d'insuffisance respiratoire post-extubation (moins
hypoxémique/tachypnéique/acidose, etc...)
- Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G, VENISE Trial Group Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(6):672.
Les résultats des études suggèrent:

- VNI post-extubation n'est pas recommandée chez tous les pts.

- Pouquoi?? Car la VNI ne dim pas les réintubations chez les
pts qui ne sont pas à risque d'insuffisance respiratoire aïgue.

- VNI d'emblée post-extubation chez les pts présentant une
hypercapnie lors du test de ventilation spontanée,spécialement
chez les pts MPOC pourrait être utile et accélérer le sevrage.


- Tachypnée (>30 resp/min)
- Bradypnée (<12resp/min)
- Hypoxémie (SpO2 <90%, PaO2 <64mmHg ou
PaO2/FiO2 <130mmHg avec FiO2 >50%)
- Acidose (PaCO2 aug de 10mmHg et pH <7.35)
- Diaphorèse
- Utilisation des muscles accessoires
- Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G, VENISE Trial Group Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(6):672.

Une sous-analyse des patients de cette étude a démontrée un taux de réintubation moins élevé chez les pts MPOC (10% des pts de l'étude).
Ne jamais retardée une réintubation.
Finalement....
Voici les critères insuffisance respiratoire aïgue selon l'étude la plus récente de C.Girault, 2011:
Par contre...
Les bienfaits de la trachéotomie:
Qui sont nos patients?
Différentes possibilités...
Pour éviter de pratiquer une manoeuvre trop exigeante à un patient (extubation), une "pré-évaluation" basé sur une ou plusieurs données objectives était suggérée pour visualiser la probabilité de succès du sevrage ventilatoire.
Les prédicateurs de sevrabilité devraient:
-Identifier tous patients ayant la capacité de débuter son sevrage ventilatoire

-Être sans danger pour les patients

-Être facile à faire

-Être reproductibles
Quelques mentions importantes...
Pression inspiratoire maximale (PIM ou PIMax)
-30 cm H2O = bonne chance de sevrabilité
-20 cm H2O = moins bonne chance de sevrabilité
Études initiales:
-Sahn SA, Lakshminarayan S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest 1973; 63:1002
Pression inspiratoire maximale (PIM ou PIMax)
En 2001, une révision systématique de 30 études sur la PIM :
-Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest 2001; 120:400S.
-Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest 2001; 120:400S.
Pourquoi?
La PIM teste la force musculaire et non l'endurance musculaire nécessaire lors d'une augmentation de la charge de travail ventilatoire.
Le résultat de la PIM est proportionnel a l'effort fourni par le patient.
Test difficile!:
Douleur
Anxiété
Sédation
Compréhension
-Installation d'une valve unidirectionnelle permettant seulement l'expiration.

-Occlusion durant 20-25 secondes pour obtenir effort maximal réel.
Pour un effort maximal:
-Multz AS, Aldrich TK, Prezant DJ, et al. Maximal inspiratory pressure is not a reliable test of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142:529.
RSBI (resp./min/L)
=
Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)
Le ratio de la fréquence respiratoire sur le volume courant expiré du patient.
Initialement:
RSBI > 105 resp./min/L
Sevrabilité élevée
RSBI < 105 resp./min/L
Échec de sevrabilité
-Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324:1445.
Plusieurs révision plus tard...
-Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest 2001; 120:400S.
Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)
RSBI > 105 resp./min/L
Faible augmentation des chances de sevrabilité
RSBI < 105 resp./min/L
Chances modérées d'échec du sevrage
Le RSBI est un meilleur indicateur d'échec de sevrage que de réussite.
-Tanios MA, Nevins ML, Hendra KP, et al. A randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making. Crit Care Med 2006; 34:2530.
PaO2: arterial oxygen tension; PAO2: alveolar oxygen; FiO2: fraction of inspired oxygen; Pdi: diaphragmatic pressure; PgCO2: gastric carbon dioxide tension.
* Predictors found to be most accurate in a systematic review.[2]

References:

Uptodate.com
Adapted from: Epstein SK. Weaning from ventilatory support. In: Textbook of Pulmonary Diseases, 7th Edition, Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE (eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. p.1089.

Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest 2001; 120:400S.
Prédicateurs de réussite de sevrage
L'échec ventilatoire est un problème complexe...
Différents facteurs l'influencent...
Il est normal qu'un test de promptitude au sevrage visant un seul aspect du sevrage soit un faible prédicateur de réussite!
Apparition des prédicateurs multifactoriels.
(22 études à ce jour)
Les prédicateurs en pratique...
304 patients ventilés
1er groupe: 5 critères cliniques obligatoires
2e groupe: critères cliniques obligatoires + RSBI
1er Groupe = 1 journée d'intubation de moins
Taux de réintubation égal
-Tanios MA, Nevins ML, Hendra KP, et al. A randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making. Crit Care Med 2006; 34:2530.
Utilisation des prédicateurs?
En 2001... une grosse méta-analyse
-Meade M, Guyatt G, Cook D, Griffith L, Sinuff T, Kergl C, Mancebo J, Esteban A, Epstein S: Predicting success in weaning from mechanical ventilation.
Chest 2001, 120:400S-424S.
65 prédicateurs
Les prédicateurs sont quasi-inutiles
Pour la grande majorité, peu de liens avec la réussite / échec du sevrage.
Les cliniciens ne font les tests qu'à des patients qu'ils jugent prêts la plupart du temps...
Les tests ne visent qu'un aspect de l'état du patient et non son ensemble. Ex: pt anxieux.
Peuvent être utilisé lorsqu'il y a un doute raisonnable de la réussite du sevrage.
Le RSBI
Fréquence d'évaluation
Depuis les années 70...
Apparition d'évaluations d'objectifs cliniques appelés prédicateurs de sevrabilité.
Sevrage Ventilatoire
Processus de diminution du niveau d'assistance ventilatoire donné par le respirateur pour que le patient assure une plus grande charge de travail jusqu'au retrait total du support et du respirateur.
Test de ventilation spontanée
Mais que faire de tant de choix!?!?!
Différentes méthodes...
En général:
- Arrêt immédiat du support suivi d'une période de ventilation non-assistée.
-Diminution graduelle de l'assistance
jusqu'au retrait du ventilateur.
-Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332:345.

ou
-Simple
-Efficace
-Sans danger
ATC:
Débit passant dans TET = résistance
Résistance travail respiratoire
Avec l'ATC : Utilisation d'une pression inspiratoire variable pour compenser en temps réel cette charge de travail variable à chaque respiration.
Combat des SBTs!
Tube en T -vs- VS:
-Même taux de réintubation
-Même taux d'échec du sevrage
Tube en T -vs- CPAP:
-Esteban A, Alía I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459.
-Matić I, Majerić-Kogler V. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162.
-Même taux de réintubation
-Jones DP, Byrne P, Morgan C, et al. Positive end-expiratory pressure vs T-piece. Extubation after mechanical ventilation. Chest 1991; 100:1655.
Tube en T -vs- ATC:
-Même taux de succès du sevrage
-Haberthür C, Mols G, Elsasser S, et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:973.
ATC -vs- CPAP:
-Même taux de réintubation
-Cohen JD, Shapiro M, Grozovski E, et al. Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2006; 34:682.
Peut être utilisé pour "remplacer" le VS lors du sevrage et non seulement comme un SBTs.
ATC -vs- VS:
-Même taux de réintubation
-Cohen J, Shapiro M, Grozovski E, et al. Prediction of extubation outcome: a randomised, controlled trial with automatic tube compensation vs. pressure support ventilation. Crit Care 2009; 13:R21.
OK... on a pas réglé notre problème...
Pourquoi ces résultats?
Tube en T
(Résistance pulmonaire augmentée / voie aérienne normale)
=
VS
CPAP
ATC
(Compense la résistance)
Soit la résistance du TET est négligeable ou on ne tiens pas compte de l'augmentation de la résistance dû à inflammation des voies aériennes supérieures suite à l'extubation.
-Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(6):2028]. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 pt 1): 459–465.
Le taux de réintubation est similaire?
(Tube en T, 18.7%; VS, 18.5%)
On ne le sais pas...
Aucun SBT n'a prouvé sa supériorité...
Pour CPAP, VS et ATC:
Utiliser la méthode où vous êtes le plus à l'aise...
-pas débranchement du circuit
-pas d'ajout au circuit (pas de frais)
-monitorage en direct de la ventilation du patient (Vmin, FR, Vt)
-Présence d'alarmes si changement...
-Réinstallation en ventilation contrôlé à la poussée d'un bouton ou deux...
Durée du test de ventilation spontanée
Étude sur 526 patients
Tube en T sur 30 min -vs- 120 min
et le sevrage ventilatoire.....
À quel moment doit-on faire une trachéotomie??
Les trachéotomies et la sédation...
Les trachéotomies et la mortalité...
À quel moment la décanulation est-elle appropriée??
- Le travail respiratoire du pt, les résistances et les pressions
inspiratoire de pointe diminuent avec la trachéo (autant chez pt en
ventilation contrôlée que spontanée).
- Améliore le confort du patient
- Améliore la facilité à expectorer
- Améliore la communication (valve de phonation)
- Diminution de la sédation plus rapide
- Transition plus rapide vers une alimentation orale
Tous ces bienfaits ensemble apporte un sevrage de la ventilation mécanique plus rapide.
- Moscovici da Cruz V, Demarzo SE, Sobrinho JB, et al. Effects of tracheotomy on respiratory mechanics in spontaneously breathing patients. Eur Respir J 2002; 20:112.
- Bishop MJ. The timing of tracheotomy. An evolving consensus. Chest 1989; 96:712
Il n'y a pas de moment <<optimal>> pour passer du tube endotrachéal à la trachéotomie...

- Par contre, pas avant 7 à 10 jours de VM:

- Pas de bénéfices majeurs démontrés avec une trachéo
faite très tôt (<7 jours de VM)

- Afin d'éviter une chirurgie inutile (chez pt qui pourrait être
extubé avant 10 jours de VM)

- Pas d'impact majeur au niveau de l'incidence des pneumonies.

Trachéotomies au jour 7 vs jour 14 de VM:
(Étude randomisée sur 419 patients)
En faveur du jour 7:
- Meilleure probabilité d'être sevré du ventilateur. (77% vs 68%)
- Meilleure probabilité de sortie des soins intensifs avant 28 jours.
(48% vs 39%)
- Une tendance à avoir < taux de pneumonie. (14% vs 21%)
- Le taux de survie après 1 mois de soins intensifs est similaire.

- Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:1483.
Dans une étude multicentrique comportant 1032 pt ventilés mécaniquement depuis au moins 4 jours....
- Les pts étaient assignés aléatoirement à subir une
trachéotomie au jour 4 vs jour 10 ou +.

- Pas d'impact au niveau du taux de mortalité et de la
durée d'hospitalisation dans les SI.

Par contre, dans le groupe des trachéo <<tardives>> la moitié et
+ des pts ont été extubé avant de se faire trachéotomiser....
- Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309:2121.
Le niveau de conscience pré-extubation et les études...
La force de toux pré-extubation et les études....
L'échec d'une extubation...
Définie comme la nécessité précoce (24-72hres) d'une réintubation suite à une extubation programmée.

- Réintubation = augmentation de la durée de la ventilation mécanique
augmentation de la durée de séjour aux SI et de l'hospitalisation
augmentation des coûts associés
augmentation de la mortalité


- Epstein S, Ciubotaru R, Wong J. Effect of failed extubation on the outcome of mechanichal ventilation. Chest 1997 ; 112 : 186-92.
- Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 489-93.
Principales causes d'échec:
- Toux inefficace/sécrétions abondantes/encombrement bronchique
- Trouble de conscience/encéphalopathie
- Obstruction des voies aériennes supérieures (oedème, inflammation,...)
- Dysfonction cardiaque (ischémie, surcharge pulmonaire,...)
- Atélectasie
- Hypoxémie
- Etc...
- Facteurs de risque:
- Intubation prolongée (>36hours à >6jours)
- Large sonde d'intubation (>8mm homme/>7mm femme)
- Intubation traumatique
- Glasgow < 8
- Âge >80 ans
- Sexe féminin
- Asthmatique
- Etc...


- Tout d'abord étudié en 1995 pour les enfants souffrant de laryngite striduleuse
- Par la suite étudié en 1996 pour les enfants brûlés

Dans ces cas, la sonde d'intubation était bouchée et la fuite exprimée de
façon <<qualitative>> comme étant <<importante>>, <<minime>> ou
<<absence totale>>.

- Puis la technique a été perfectionnée pour
pouvoir quantifier la fuite.
Corticothérapie et les études...
-Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al.
Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512–518.
-Taux d'échec et de réintubation
identiques
Un premier test de ventilation spontanée de 30 min est adéquat.
Limite:
Ces études n'ont testé que le premier SBT.
La durée du SBT dépend de la durée de la VM, de la cause de l'intubation et du contexte clinique.
-Une étude de 75 patients MPOC ventilé >15 jours.
-Temps médian d'échec du SBT à 120 min.
-Vitacca M, Vianello A, Colombo D, et al. Comparison of two methods for weaning patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation for more than 15 days. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:225.
Les patients échouant un test de ventilation spontanée le font à environ 20 minutes après le début du test.
-Perren A, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Intensive Care Med 2002; 28: 1058–1063.
Durée du test de ventilation spontanée
- Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, et al. How to identify patients with no risk for postextubation stridor? J Crit Care 2004; 19:23.
- Miller R, Cole R. Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor. Chest 1995 ; 110 : 1035-40.
- Marik P. The cuff-leak as a predictor of postextubation stridor: a prospective study. Respir Care 1996 ; 41 : 509-11.
Méthode quantitative:
Volume de fuite = différence entre volume courant inspiré (VCI)
et le volume courant expiré (VCE)
Un test de fuite positif est une fuite <12-24% ou un volume de fuite <110ml.
- Mode assisté-contrôlé
- Volume courant ajusté à 6-10 ml/kg
- Prendre la moyenne des 3 VCE les plus petits sur 6 cycles ventilatoire,
puis la soustraire du VCI.
Dans ces études:
- Les pts enrôlés n'étaient pas sélectionnés, donc ils n'avaient pas
nécessairement de facteurs de risque d'oedème laryngé.
- Une seule dose de Solumédrol était administrée au pt, et ce,
peu de temps avant l'extubation.

- Résultats: Dans ces cas, la corticothérapie n'a pas réduit de façon
statistiquement significative le taux de stridor post-
extubation ni le taux de réintubation.
Finalement...
Il y a toujours possibilité d'extuber un pt à risque, présentant un test de fuite positif, avec l'aide d'un échangeur de tube endotrachéal, ce qui nous permettrait une réintubation sans délai si nécessaire.

- Mort TC. Continuous airway access for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchange catheter. Anesth Analg 2007; 105:1357.
Réintubation réussie sous échangeur
dans 92% des cas!!
Données positives:
En 2011, 71 pts ayant fuite <24%
- 2 groupes: #1) placebo

#2) 1 dose de Solumédrol (40 mg), 4 heures pré-extubation


- Résultats: Stridors: Réintubations:
Groupe #1 39% 30%
Groupe #2 16% 8%
Donc les études suggèrent...
En 2006, 128 pts ayant fuite <24%
- 3 groupes: #1) 43 pts recevaient un placebo

#2) 42 pts recevaient dose unique de Solumédrol (40 mg)

#3) 42 pts recevaient 4 doses aux 6 hres de Solumédrol (40 mg)


- Résultats: Après 24 heures, fuite et ainsi de l'incidence des stridors
Groupe #1: 30% de stridors
Groupe #2: 12% de stridors
Groupe #3: 7% de stridors
Données négatives:
- Cheng K, Hou C, Huang H, et al. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med 2006 ; 34 : 1345-50.
Données positives:
- Cheng KC, Chen CM, Tan CK, et al. Methylprednisolone reduces the rates of postextubation stridor and reintubation associated with attenuated cytokine responses in critically ill patients. Minerva Anestesiol 2011; 77:503.
- Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001000.
- Limiter la corticothérapie préventive du stridor aux pts ayant un
pourcentage de fuite diminué et plusieurs facteurs de risque, car
l'incidence de réintubation sur un oedème laryngé est ~5%.

- Dans ces cas, 20 mg de Solumédrol pourrait être administré aux
4 heures pour 4 doses pré-extubation.

- Alternativement à cette méthode, 1 dose de 40 mg de Solumédrol
pourrait aussi être administrée 4 heures pré-extubation.
2004: A.Esteban (37 centres dans 8 pays, 221 patients)
Pratique standard post-extubation
(masque O2, physiothérapie, bronchodilatateur)
VNI tentée chez les patients qui développaient une détresse respiratoire dans les 48hres post-extubation.
VS
2005: S.Nava (97 pts, 3 unités de soins intensifs)
Pratique standard
VNI d'emblée post-extubation chez pt à risque de développer une détresse respiratoire (hypercapnie, insuffisance cardiaque, toux inefficace, etc...)
VS
2006: M.Ferrer (162 pts)
Pratique standard
VNI d'emblée pour 24h post-extubation chez pt à risque.
VS
Une sous-analyse a permis de découvrir que les bienfaits de la VNI se limitaient aux patients qui ont eu une PaCO2 >45 mmHg pendant leur test de ventilation spontanée.

98% d'entre eux étaient MPOC...
Les pts doivent être réintubé rapidement si:

- Pt développe insuffisance respiratoire
aïgue avant l'installation de la VNI.

- Échec de la VNI
2011: C.Girault (208 pts, 13 unités de SI)
Pratique
standard
Masque
d'O2
VNI d'emblée post-extubation chez pt avec une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique qui ont échoué leur premier test de ventilation spontanée
VS
VS
Fréquence du SBT
Autres alternatives?
L'arrêt de la ventilation mécanique en résumé:
-2 étapes:
Vérifier si le patient est prêt au sevrage
Sevrer le patient du ventilateur
-Peu de prédicateurs connus sont efficace pour déterminer la réussite du sevrage.
-Les SBTs ont un meilleur taux de réussite
-Il n'y a pas de SBTs supérieur à un autre
-Les patients doivent être évalués quotidiennement pour l'éligibilité a un SBTs de 30 min (ou plus selon le cas).
-Le sevrage se fait soit graduellement ou subitement avec un test de ventilation spontanée (SBTs).
Présentation des aspects étudiés et clos du sevrage...
Les cliniciens ont une approche
trop conservatrice et sécuritaire en ce qui concerne le sevrage ventilatoire des patients.
Durée de VM
Deux "nouvelles" stratégies
pour trouver LE moment où le patient est prêt a être sevré.
Début dans les années 95 et +...
Implantation loin d'être généralisée
Études encore faite quotidiennement
Parfois des résultats divergeants...
Protocole de sevrage manuel
Le sevrage automatisé
Protocole de
sevrage manuel
Évaluation quotidienne de signes
cliniques quantifiables du patient souvent associée avec une arrêt/diminution de sédation
SBTs à la réussite du test
Protocole de
sevrage manuel
Ordonnance collective
Interférences dans le sevrage
(si on attend après les médecins...)
Une méta-analyse de
11 études randomisées sur
les protocoles de sevrage
-Blackwood B, Alderdice F, Burns K, et al.
Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis.
BMJ 2011; 342:c7237.
25% de la durée de la VM
sur 1971 patients
En 2011
Limites
Les protocoles ne sont pas supérieurs à des soins
dans une unité fermée avec beaucoup de personnel soignant qualifié.
-Krishnan JA, Moore D, Robeson C, et al. A prospective, controlled trial of a protocol-based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673.
(Là où les cliniciens ont le temps de bien s'occuper des patients...)
Il n'y a pas de protocole de sevrage"magique".
Pas d'amélioration chez les patients avec atteinte neurologique.
Ex:
Namen AM, Ely EW, Tatter SB, et al. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:658.
Réintubations lors de l'inclusion de critères neurologiques.
Navalesi P, Frigerio P, Moretti MP, et al. Rate of reintubation in mechanically ventilated neurosurgical and neurologic patients: evaluation of a systematic approach to weaning and extubation. Crit Care Med 2008; 36:2986.

Programme de
sevrage automatisé
Le programme ajuste le niveau d'aide
pour garder le patient dans une zone normale de Ventilation/min, fréquence respiratoire et CO2 expiré a partir d'un monitoring intermittent.
Programme de
sevrage automatisé
Nouveau:
- Peu d'options sur le marché
- Peu d'études sur le sujet
- Beaucoup de résultats hétérogènes
Une méta-analyse de 17 études
randomisées sur les sevrages automatisés
-Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, et al.
Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD009235.
32% de la durée du sevrage
17% de la durée de la VM
11% durée de soins
sur 1173 patients
En 2013
Limites
Peu de bénéfice aux patients facilement extubables
(population chirurgicale)
(groupe 1)
Ne s'applique pas à tous les patients
Ex: patient avec PaCO2 plus haut que la normale
-Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, et al.
Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD009235.
Complications les plus fréquentes de la VM
Facteurs de risque
2 types de pneumonies:
Pneumonies nosocomiales:
Pneumonies qui se développent 48hres après le début de l'hospitalisation.

Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM):
Type de pneumonie nosocomiale qui se développe 48-72 hres après l'intubation endotrachéale.

Le risque le plus significatif de développer une pneumonie nosocomiale est la ventilation mécanique.
Autres facteurs:
- Âge >70 ans
- Maladie pulmonaire chronique
- Aspiration
- Réintubation ou intubation prolongée
- Changements du circuit ventilatoire fréquents
- Etc...
- Papazian L, Bregeon F, Thirion X, et al. Effect of ventilatorassociated pneumonia on mortality and morbidity. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:91–97.
- Pneumonies
- Atrophie du diaphragme
- Déconditionnement musculaire
- SDRA/atélectasie
- Barotrauma
- Effets hémodynamiques (hypotension,...)
- Troubles du sommeil
- Augmentation de l'oedème laryngé qui est
directement proportionnel à la durée de l'IT
- Etc,...
Les études et les changements des circuits ventilatoires...
Les études et le drainage des sécrétions sous-glottiques...
Les études et la décontamination de l'oropharynx...
Les études et le positionnement des pts sous VM...
Résultats:

- significative des PAVM avec l'application orale d'un
antiseptique, comparé avec la méthode standard ou le placebo.

- Pas de changement significatif avec l'application orale d'un
antibiotique.


En 2007, une méta-analyse, incluant 11 études avec au total 3242 pts ventilés mécaniquement, a comparée l'incidence des PAVM chez les pts recevant des soins buccaux avec...
- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.
- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.
Application orale d'un antiseptique
Standards ou avec placebo
Recommandation suite à la méta-analyse:

- Chez les patients ventilés mécaniquement, faire des soins
buccaux avec un antiseptique (Chlorhexidine 0.12% en solution
orale, 15ml) 2 fois/jour jusqu'à 24 heures post-extubation.
Application orale d'un antibiotique
En 2011, une méta-analyse, incluant 13 études randomisées avec au total 2442 pts, a comparée l'incidence des PAVM chez les pts ayant été intubés avec...
Tube endotrachéal permettant le drainage des sécrétions sous-glottiques
Tube endotrachéal standard
Résultats: 12/13 études ont démontré que chez les pts ayant un tube
endotrachéal permettant le drainage sous-glottique:

- de l'incidence des PAVM

- du temps d'hospitalisation aux SI (1.52 jrs de moins)

- du temps de ventilation mécanique (1.08 jrs de moins)

- du délai du premier épisode de PAVM (2.66 jrs plus tard)

- Pas de différence significative sur l'incidence des PAVM selon
si le tube de drainage était relié à une succion intermittente
(plus élevée) ou continue (plus faible).

- Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011; 39:1985.
Recommandations suite à la méta-analyse:

- En comparaison avec un tube endotrachéal standard, le tube
endotrachéal avec drainage sous-glottique est plus
dispendieux et n'est pas largement disponible.

- Par contre, l'impact économique potentiel d'une utilisation
généralisée des tubes avec drainage sous-glottique reste
à être prouvée.

- L'utilisation des tubes avec drainage sous-glottique peut se
faire autant sous succion intermittente que continue, vu
aucune différence sur l'incidence des PAVM.
- Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011; 39:1985.
En 2012, une méta-analyse, incluant 5 études avec au total 427 pts, a comparé l'incidence des PAVM chez les pts intubés et positionnés en...
Position semi-couchée avec tête de lit à 25-30 degrés
Position semi-couchée avec tête de lit à 45 degrés
- Leng YX, Song YH, Yao ZY, Zhu X.Effect of 45 degree angle semirecumbent position on ventilator-associated pneumonia in mechanical ventilated patients: a meta-analysis]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2012 Oct;24(10):587-91.
Résultats: des PAVM avec tête de lit à 45 degrés (16%)
vs tête de lit à 30 degrés (27%).

Par contre, pas de différence significative pour...
- Taux de mortalité 27.04% (45 degrés) vs 28.22% (30 degrés)
- Temps d'hospitalisation aux SI
- Nombre de pts à avoir reçu un traitement d'antibiotiques

L'incidence des PAVM entre un positionnement à 45 degrés et un positionnement entre 30 et 45 degrés reste à être confirmé.
Recommandations:

Le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies:

Recommande que les circuits ventilatoires ne soient pas
changés plus souvent qu'aux 48 heures.


L'Association Américaine des soins respiratoires:

Recommande que les circuits ventilatoires ne soient pas
changés afin de prévenir des infections respiratoires.
En 1995, une étude incluant 3423 pts ventilés mécaniquement, a comparée l'incidence des PAVM selon la fréquence de changement du circuit ventilatoire...
Changement aux 48 heures
Changement aux 7 jrs
Les études et les changements des circuits ventilatoires...
- Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991; 143:738.
- Hess D, Burns E, Romagnoli D, Kacmarek RM. Weekly ventilator circuit changes. A strategy to reduce costs without affecting pneumonia rates. Anesthesiology 1995; 82:903.
- Fink JB, Krause SA, Barrett L, et al. Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113:405.
En 1998, une étude incluant 637 pts ventilés mécaniquement, a comparée l'incidence des PAVM selon la fréquence de changement du circuit ventilatoire...
Chgmt aux 2 jrs
Chgmt aux 7 jrs
Chgmt aux 30 jrs
Résultats: Pas de différence significative sur l'incidence de PAVM
- Chgmt aux 48hres = 9.6 épisodes de PAVM/1000 jrs de VM
- Chgmt aux 7 jrs = 8.6 épisodes de PAVM/1000 jrs de VM
Résultats: des PAVM chez le groupe changement de
circuit aux 2 jrs.
- Chgmt aux 2 jrs = 11.9 épisodes de PAVM/1000 jrs de VM
- Chgmt aux 7 jrs = 3.3 épisodes de PAVM/1000 jrs de VM
- Chgmt aux 30 jrs = 6.4 épisodes de PAVM/1000 jrs de VM
(The Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
(The American Association for Respiratory Care, AARC)
- Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004; 53:1.
Dans cette étude, les changements de circuits aux 7 jrs par rapport aux changements fait aux 48 hres a permis de diminué de 76% les coûts annuel en matériel et en salaire.
-Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:896.
-Critères d'admissibilité au début de sevrage ventilatoire

-Les prédicateurs de réussites au sevrage ventilatoire


Se sépare en:
PIM normale:
N'augmente pas significativement les chances de sevrabilité.
PIM faible:
Peu de répercution sur l'échec d'un sevrage.
Quels sont les raisons???
-Tobin MJ, Jubran A. Variable performance of weaning-predictor tests: role of Bayes' theorem and spectrum and test-referral bias. Intensive Care Med 2006; 32:2002.
-Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:896.
(facile)
Donc....
L'amélioration du confort du pt est un bénéfice immédiat suite à la trachéotomie.

Dans une étude incluant 312 pts ayant une VM prolongée, 72 pts on eu une trachéotomie.

Suite à la trachéo: de la sédation... Fentanyl: 866 mcg à 71 mcg/patient/jour
Versed: 44 à 7 mg/patient/jour

du temps passé sous sédatifs... de 7 à 1 heure/jour
(sans augmentation de l'agitation chez les pts)

Donc, de la sédation plus rapide = sevrage de la VM plus rapide

- Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, et al. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2005; 33:2527.
Un sevrage de la VM plus rapide = une décanulation plus rapide
et ainsi une diminution du taux de mortalité...

Dans une étude incluant 429 pts le taux de mortalité 1 an après l'intubation était de...

8% chez les pts sevrés de la VM et décanulés

57% chez les pts avec trachéo et tjrs sous VM

Par contre, les pts sevrés de la VM, mais ayant tjrs une canule de trachéotomie en place un an après leur intubation(191 pts), ont pu...
- améliorer leur condition musculaire en marchant
- retourner vers une alimentation orale
- et finalement être décanulés.



- Engoren M, Arslanian-Engoren C, Fenn-Buderer N. Hospital and long-term outcome after tracheostomy for respiratory failure. Chest 2004; 125:220.
Si tous les critères de décanulation sont atteints:
1) Diminution du diamètre de la canule à 6mm pour 4 jours

2) Si les gaz artériels restent stables = décanulation
Sinon = maintient de la canule


Si tous les critères sont atteints sauf la force de toux adéquate:
1) Une canule de type <<Minitrach>> (4mm) sera mise en place pour 1 semaine

2) Si <2 aspirations/jours = décanulation
Si >2 aspirations/jours = maintien de la canule


- Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M,Piaggi G, et al. Weaning from tracheotomy in long-term
mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care Med 2003;29:845–8.
- Heffner JE. The technique of weaning from tracheostomy. Criteria for weaning; practical measures to prevent failure. J Crit Illn 1995; 10:729.
Résultats...

Dans cette étude, l'échec de la décanulation se définissait par la nécessité de réintuber le pt dans les 48-96 heures après une décanulation programmée.

Le taux d'échec a été de 2 à 5%.





Un arbre décisionnel, qui a été validé auprès de 145 pts, a été publié par Ceriana et al.


L'atrophie du diaphragme est directement
proportionnelle au temps de VM contrôlée.
- Jaber S, Petrof BJ, Jung B, et al. Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation in humans. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:364.
Déconditionnement musculaire
Les causes du déconditionnement musculaire chez les pts ventilés mécaniquement sont:

- L'immobilisation
- L'utilisation prolongée de la sédation
- L'utilisation de curares
- La gravité de la maladie




En 2009, une étude avec 104 pts sédationnés, sous VM depuis minimum 72hres et chez qui la sédation est suspendue 1x/jour a comparé ....
Résultats:
- Pts redevenu fonctionnels et indépendants
Groupe #1 = 59%
Groupe #2 = 35%

- Les pts du groupe #1 ont eu une plus courte durée de délirium,
soit ~2 jours vs ~4 jours (Groupe #2)

- Les pts du groupe #1 ont ainsi eu une durée de VM plus courte,
soit ~5 jours vs ~7jours (Groupe #2)


Donc les mobilisations précoces par une équipe spécialisées
serait bénéfique dans le sevrage ventilatoire.
#1) Mobilisations et exercises précoces faites par des physiothérapeutes et des ergothérapeutes.
#2) Soins et mobilisations par l'équipe de santé primaire (infirmières/préposés)
- Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874.-

Les études sur le sujet suggèrent une reprise précoce de la ventilation spontanée pour un maintien d'une bonne fonction de la musculature ventilatoire.

Pour permettre cette ventilation spontanée,
la sédation doit être diminuée.





- Storm T. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375:475-80
- Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006;34: 1691-9 14
VS
VS
VS
VS
VS
VS
VS
VS
2 études où la force de toux était mesurée avec un spiromètre
(débit expiratoire de pointe, DEP)

Étude #1: 115 extubations chez des pts ayant tous réussi un <<SBT>>...

- 13 échecs d'extubation

- DEP chez ces pts ~64 LPM vs ~82 LPM chez les pts ayant
réussi leur extubation.

- Donc, les pts ayant DEP <60 LPM ont 5X plus de risque
d'échouer leur extubation et 19x plus de risque décédé durant
leur hospitalisation.
- Smina M, Salam A, Khamiees M, et al. Cough peak flows and extubation outcomes. Chest 2003; 124:262.
L'oedème laryngé et les études...
Étude #2: 88 extubations chez des pts ayant réussi un <<SBT>>...

- 14 échecs d'extubation

- DEP chez ces pts ~58LPM vs ~80 LPM chez les pts ayant
réussi leur extubation.

- Donc, les pts ayant DEP <60 LPM ont aussi 5x plus de
risque d'échouer leur extubation selon cette étude.
Cette même étude a évaluer la corrélation entre l'échec d'une
extubation et les pts ayant des sécrétions abondantes.

- Résultats: ces pts ont 3x plus de risque d'échouer leur extubation.


- Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med 2004; 30:1334.
100% des pts ayant les 3 facteurs de risque d'échec suivant ont échoué leur extubation!!!

- DEP <60 LPM
- Sécrétions abondantes
- Incapable de répondre aux ordres simples à cause d'un
niveau de conscience diminué.


Comparé avec 3% d'échec d'extubation chez les pts n'ayant aucun de ces facteurs de risque.
- Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med 2004; 30:1334.
Une étude avec 100 pts ayant réussi un <<SBT>> a démontrée que...

- Les pts avec un Glasgow <8 était extubé avec succès dans
seulement 33% des cas.

- Les pts avec un Glasgow >8 était extubé avec succès dans
75% des cas.



- Namen AM, Ely EW, Tatter SB, et al. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:658.
- Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med 2004; 30:1334.
Une autre étude avec 88 pts a évaluer la corrélation entre l'échec d'une extubation et les pts incapable de répondre à 4 ordres simples.
(ouvrir les yeux, suivre des yeux, serrer la main, sortir la langue)

- Les pts incapable répondre aux ordres simples ont 4x plus
de risque d'échouer leur extubation.
Recommandations selon les études...

Il serait donc raisonnable de retarder une extubation chez les pts ayant:
- Une force de toux faible
- Glasgow <8
- Aspiration endotrachéale est nécessaire plus
fréquemment que tout les 2 à 3 heures.

Par contre, il ne faut pas oublier que de retarder une extubation augmente les risques de PAVM et ainsi la durée de l'hospitalisation.
Comment ces chiffres ont été trouvés...
Sur 112 extubations, chez pt ayant une intubation prolongée:

- 13 pts ont eu un stridor post-extubation

- 9/13 pts ont été réintubés

- Groupe avec stridor: volume de fuite = ~59 ml, donc ~9% de fuite.

- Groupe sans stridor: volume de fuite = ~372ml, donc ~56% de fuite.

Sur 114 extubations, dont 110 pts polytraumatisés:

- 14 pts ont eu stridor post-extubation

- Valeur moyenne de fuite = 11.7%, donc <12%...

- 5/14 pts ont été réintubés

Les 5 pts réintubés avaient tous un pourcentage de fuite <11.7%
- Jaber S, Chanques G, Matecki S, et al. Post-extubation stridor in Intensive Care Unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care Med 29 : 69-74.
- Sandhu R, Pasquale M, Miller K, et al. Measurement of endotracheal tube cuff leak to predict postextubation stridor and need for reintubation. J Am Coll Surg 2000 ; 190 : 682-7.
Par contre, chez une population sans facteur de risque, le test de fuite ne serait pas recommandé en routine lors de l'extubation.
- Sur 531 extubations, dont 524 pts de chirugie cardio-thoracique avec une
durée d'intubation <24hres:

- 3/524 pts ont eu un stridor post-extubation,
Leur volume de fuite était >300 ml

- 20/524 pts ont eu un volume de fuite <110ml,
Aucun d'entre eux a eu stridor post-extubation

- 1 seul pt a été réintubé
- Engoren M. Evaluation of the cuff-leak test in a cardiac surgery population. Chest 1999 ; 116 : 1029-31.
En conclusion aux études sur le test de fuite...
Il n'y a pas lieu de procéder d'emblé à un test de fuite en vue d'une extubation chez tout les pts, car un test de fuite positif (<12-24% ou <110ml) peut faire retarder l'extubation inutilement chez 20 à 40% des pts.
durée de la ventilation mécanique = des complications associées
Par contre, un test de fuite positif chez un pt présentant plusieurs facteurs de risque (énumérés plus tôt) pourrait faire reporter l'extubation et le pt pourrait recevoir une corticothérapie préventive.
Résultats: VNI ne diminue pas les risques de réintubation ni le taux de
mortalité si nous attendons l'installation de la détresse
respiratoire pour initier une VNI.
Plusieurs techniques de sevrage de la trachéotomie existe...

Exemples:

- Obstruer une canule fenêtrée progressivement jusqu'à 48 heures de suite,
si bonne tolérance par pt = décanulation.

- Diminuer progressivement la grosseur de la canule et
si bonne tolérance = décanulation.
Critères de décanulation:

- Stabilité clinique du pt
- PaCO2 <60mmHg
- Aucune obstruction des voies aériennes supérieures
- Capacité à expectorer les sécrétions adéquatement
- Bonne déglutition
- Sécrétions en faible quantité et pas trop épaisses


Questions
Merci de votre attention
Le test de fuite...
Plus un option qu'un mode...
Plusieurs études sur le sujet ont été faite, dont une en 2010 incluant 140 pts...

Dans cette étude:
- 20% des pts non sédatés ont été agités vs 7% chez les pts
sous sédation intermittente.

- Par contre, l'évaluation de la douleur et de l'agitation, a
permis l'ajustement des tx et ainsi de diminuer de façon
significative la durée de la VM et la durée de séjour.
Plus de 20% des pts sous VM contrôlée pour > 48hres présente une
atteinte neuromusculaire respiratoire et au niveau des membres.
- De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, al Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288:2859-67.
- Storm T. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375:475-80
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