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Caso Clínico

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by

karol sanchez

on 17 June 2014

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Transcript of Caso Clínico

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FILIAL - LIMA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA EXPOSICIÓN DE CASO CLÍNICO Nombre : V. M. J. Steven
Edad : 10
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima- 17/10/02
Domicilio : Comas – Urb. San Carlos
Posición en la Familia: Hijo único
Instrucción : 3ro de Primaria
Centro de Estudios : I.E. San Felipe 2049
Religión : Católica
Ocupación : Estudiante
Examinador :Karol Sánchez Valencia I. DATOS DE FILIACIÓN Paciente viene a consulta acompañado de su madre por recomendación de la profesora, solicita evaluación e informe psicológico respectivo.

PROBLEMA ACTUAL:

Madre refiere que el menor: "no capta, tiene bajas notas, no sabe escribir muy bien, no hace las tareas desde que entro a 1er Grado de Educación Primaria. Menciona así mismo que hace dos años aproximadamente cometía el gran error de decirle: "bruto, inútil, no sirves para nada", porque no respondía a las tareas. II. MOTIVO DE CONSULTA
Cuna - Jardín: Inició a los 3 años de edad, donde se adapto con facilidad al grupo, tuvo buen desarrollo intelectual refiere la madre, porque fue uno de los primeros puestos.

Educación Primaria: En el ingreso a primaria bajaron las notas, no prestaba atención, le cuesta hacer las tareas y madre menciona que el menor dice" no entiendo", y eso le desespera, menciona así mismo que quisiera cambiar(llora en la entrevista), "su papá no me apoya, no hace nada, no sé que hacer". TEST DE LA FAMILIA TEST DE LA FIGURA HUMANA TEST DEL ÁRBOL TEST GUESTALTICO
VISIMOTOR DE BENDER TEST GUESTALTICO
VISOMOTOR DE BENDER El menor es de contextura delgada, mide aproximadamente 1. 50mt, color de tez clara, ojos oscuros, cabello corto, lacio y negro, labios grandes, nariz pequeña, no presenta cicatrices ni otro rasgo significativo en el rostro, adecuado arreglo e higiene personal, con vestimenta acorde a la estación. III. IMPRESIÓN PERSONAL:
Descripción Física Muestra un estado de ánimo tendiente a la estabilidad. El menor se mostró tímido al inicio de la entrevista, contestando pasivamente cada una de las interrogantes, mantiene el contacto visual con el examinador, se mostró ansioso al início(mueve los dedos de ambas manos). En el proceso de la entrevista se observo tristeza en sus gestos faciales por motivo de que estaba mal en el colegio, colaboro con la entrevista y se despidió de forma respetuosa.
PROCESO DE EMBARAZO Y PARTO: IV. ANTECEDENTES: Historia Personal Lactancia: fue hasta los 6 meses, el destete fue progresivo, pero reemplazado por mamadera y papillas desde los 6 meses DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Madre refiere que es sociable, se adapta al grupo, a las reglas en el momento del
juego, los profesores le han dicho que el menor no se relaciona con los demás compañeros, pero la madre dice lo contrario y que es
animoso. DESARROLLO PSICOSOCIAL no mentir, no robar, no desobedecer etc.

- Principios de Asma Enfermedades o Acccidentes: ESCOLARIDAD V. HISTORIA FAMILIAR Padre: Steven 29 años
Ocupación: Independiente (alquila 2 carros propios, taxis) TIPO DE FAMILIA: nuclear - disfuncional

TIPO DE PADRES: indiferentes; proporcionan poca atención y apoyo emocional.

INFRAESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: casa terminada, de 2 pisos de propiedad de la familia paterna

CALIDAD DE VIDA: inestable, siente miedo a perder a sus padres; en las relaciones con sus compañeros y amigos su dinámica es normal

Los padres no le prestan la suficiente atención en sus estudios, y en su vida en general.

la dinámica familiar esta distorsionada por problemas de los padres siendo el motivo económico el que prevalece en las discusiones conyugales.

RELACIÓN CON LOS PADRES-DINÁMICA FAMILIAR:

Paciente refiere que tiene mejor relación con la madre, menciona que la quiere porque lo apoya en sus estudios, y al padre también lo quiere porque no le grita. ENTREVISTA PSICOLÓGICA: Madre refiere que fue un hijo no planificado, deseado por parte del padre, durante el proceso de embarazo lloraba por problemas con su familia.

Proceso de parto : nació por parto normal, no hubo complicaciones. Control de esfínteres: se inició al 1 año 6 meses, de forma diurna, y el control nocturno al 1 año 10 meses.
Lenguaje: sus primeras palabras fueron a los 8 meses, no tuvo complicación. Antecedentes de Tratamiento Psicológicos: Madre: Criss 28 años
Ocupación: Independiente (venta en una tienda de ropa)
- Paciente proviene de una familia nuclear y disfuncional.
- Durante su infancia padres se agreden psicológicamente, el padre en una ocasión por motivos de celos agrede físicamente a la madre delante del menor.
- Viven en el 2do piso de la casa de la familia paterna del paciente.
- Madre refiere que se llevan muy bien con la familia de su esposo.
- Madre trabaja para solventar todos los gastos del hogar, refiere se siente estresada y cansada.
-Padre refiere que tiene osteoporosis y cálculos a los riñones que le impiden trabajar, dejo de laborar hace 8 años, y ahora el alquiler de sus carros sólo solventa una deuda. Exposición de Caso Clínico Comportamiento durante la entrevista: gateo a los 9 meses, sus primeros pasos fueron al año, hubo coordinación al caminar, no presento problemas relevantes. - Asistencia a 2 sesiones psicológicas hace 4 años aproximadamente. Cesó por motivos de trabajo de la madre. V.TÉCNICAS E INSTRUMENTOS -Madre
- Padre
- Paciente WISC - III Indicadores:

-Se observa que evaluado presenta necesidad afectiva , inseguridad e inestabilidad familiar, inadaptación por los objetos que separan al padre de él, rasgos de ansiedad, y se muestra inquieto con rasgos histéricos por que refleja su forma activa de jugar. así mismo desea la permanencia de mantener a su familia unida, por consiguiente dibujo a la familia encerrada en una casa. Indicadores:

Evaluado presenta inseguridad y timidez, lo que crea en él la fuerte propensión a la angustia e inseguridad emocional y autoconcepto bajo.
El estilo de linea rota muestra a un sujeto permeable, vulnerable a los acontecimientos e indefenso frente a las situaciones adversas. siendo el único recursos para afrontar la vida la dependencia y sumisión. Indicadores:

- Evaluado muestra disconformidad que consecuentemente lo tiene descontento . Debido a discrepancias familiares o traumas, el evaluado vive sentimientos de contradicción interior lo que refleja mediante el test de Árbol y su ecuación que fue aproximadamente entre los 5 y 6 años de edad, en esa fecha paciente manifiesta que padre agredió a madre física y psicológicamente. También hay en él una notable diferencia entre su pensar y su actuar, problemas para el aprendizaje, torpeza en la forma de pensar.
Se empeña en causar buena impresión ante los demás, busca sensaciones reaseguradoras y gratificantes. Indicadores:
- Número total de errores :
No Significativo: 1
Significativo: 2 = 3
No presenta problemas de lesión cerebral.
Madures visomotora adecuada. Indicadores:

El evaluado obtuvo un CI global de 87 que lo clasifica en la categoría mental PROMEDIO BAJO RESULTADOS



-Área Intelectual: El evaluado obtuvo un CI global de 87 que lo clasifica en la categoría mental PROMEDIO BAJO. Es así como se observa que en su desenvolvimiento intelectual, posee amplitud de estímulos percepto-visuales, espaciales y de integración viso-motora ligeramente por debajo en comparación de su grupo etario. A su vez presenta deficiente capacidad para resolver problemas matemáticos mentalmente, nivel de información, comprensión. Sin embargo, posee mejor destreza motora y capacidad de aprender material nuevo y habilidad de secuenciación. RESULTADOS - Área Socioemocional: Paciente con inseguridad emocional, inmadurez,
permeable y vulnerable a acontecimientos. En cuanto a su dinámica familiar Steven
presenta una conflictiva familiar importante puesto a que se encuentra expuesto
a un estilo parental desunido, en donde los padres no llegan a conciliar los
problemas en casa, resultando en mensajes contradictorios que no le
proporcionan claridad ni estabilidad. Además el evaluado presenta carencia
afectiva y necesidad de sobreprotección y unión paternal. Int. Karol Sánchez Valencia VI. Resultados VII. DIAGNÓSTICO
Soporte Familiar Inadecuado
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