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Zwangsstörungen

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by

Bastian Etzold

on 3 May 2012

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Transcript of Zwangsstörungen

Zwangsstörung
Gliederung:

Symptomatik
Diagnostik / Differentialdiagnostik
Epidemiologie
Ätiologie
Kasuistik
Therapie
Symptomatik
Diagnostik /
Differentialdiagnostik

TU Chemnitz Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften
Seminar Angststörungen
Leitung: Frau Dipl.-Psych. Anja Sehl
Referenten: Monique Nagel, Bastian Etzold und Kevin Krieger
08.06.2011
Epidemiologie
Ätiologie
Prävalenz
Komorbidität
Verlauf und Folgen
Risikofaktoren
psychologisches Modell
kognitive Modelle
psychoanalytisches Modell
Lerntheoretisches Modelle
neuroanatomische, neuropsychologische und
neurochemische Modelle
bis vor 20 Jahren als gravierend, aber als äußerst selten angesehen
verschiedene Angaben zu Prävalenzraten auf Grund unterschiedlicher Stichproben und Erhebungsinstrumenten
Häufigkeitszahlen in verschiedenen Ländern relativ ähnlich
12-Monatsprävalenz in EU: 0,7% (0,5 - 1,1%)
Lebenszeitprävalenz ~ 2%
ähnliches Geschlechterverhältnis
bzgl. Ersterkrankung: bimodale Verteilung (Durchschnitt: 20 - 22,5 Jahre; Männer durchschnittlich ca. 5 Jahre früher; Frauen ca. 5 Jahre später
fortschreitendes Lebensalter: Häufigkeitsabnahme von Zwangsstörungen (höchste Prävalenz: 30. - 44. Lebensjahr)
Männer überwiegend Kontrollzwänge
Frauen häufiger Waschzwänge
ca. 50 % ohne Partner
sehr hohe Rate psychiatrischer Komorbidität; z.T. über 75%
durchschnittlich 50 - 70%
hauptsächlich hohe Komorbidität mit depressiven (30%) und Angststörungen (25 - 60%)
bei Kindern: oftmals starke Komorbidität mit Tics und Entwicklungsstörungen (25 - 30%)
aber auch Panikstörungen und Essstörungen
Übergang von Zwängen zu Depression häufiger als umgekehrt
Zwangspektrum: neben Zwangsstörungen zusätzlich: körperdysmorphe Störung, Hypochondrie und Tourette-Syndrom
Zwangsstörungen und Persönlichkeitsstörungen
Zwangsstörungen können mit zwanghafter Persönlichkeitsstörungen einher gehen; Zusammenhang aber weder linear noch uniform
weitere Forschung notwendig; viele Studien veraltet
Beginn der Zwangsstörung liegt oft im Dunkeln, da Patienten meist erst nach 7 - 10 Jahren eine zielführende Behandlung aufsuchen
ca. 30 - 50% geben Beginn in Kindheit an
ca. 2/3 berichten über Zwangssymptome schon vor dem 15. Lebensjahr
erster Kontakt mit Psychotherapeut häufig "dank" koexistenter Störungen
Prognose bei milden Symptomausprägungen durchaus günstig
bei schweren Ausprägungen immerhin Besserung in 35% der Fälle; Teilremissionen
in 5 - 10% jedoch chronischer Verlauf der Erkrankung
Spontanremissionen sehr selten (< 10%) - im Zusammenhang mit massiven und kritischen Lebensereignissen
-> verdeutlicht situative Einbettung der Zwangsstörungen
Lebensqualität der Patienten oft stark vermindert
- Patientenexploration
DIPS
- (C)Y-BOCS
(Children's) Yale-Brown Obsessive Compulive Scale
- HZI(-K)
Hamburger Zwangsinventar (-Kurz)
- zwanghafte Persönlichkeitsstörung (F60.5)
starke Gefühle von Zweifel, Perfektionismus und übertriebener Gewissenhaftigkeit ->Kontrolle, Halsstarrigkeit, Vorsicht, Rigidität
- abnorme Gewohnheiten / Impulskontrollstörung ( F63.x)
ohne vernünftige Motivierung, schädigen meist andere
- Ticstörungen (F95.x)

- Anorexia nervosa (F50.x)
Zwangsgedanken:
Ideen, Vorstellungen oder Impulse,
die den Patienten immer wieder beschäftigen.

Zwangshandlungen:
Immer wiederkehrende Verhaltens- /Handlungsmuster

Merkmale:
Patient erkennt Gedanken oder Impulse als eigen
Patient leistet erfolglos Widerstand
Patient empfindet es als sinnlos und als nicht angenehm
Klassifikation
ICD 10:
F 42: Zwangsstörung
F 42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F 42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
F 42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt

F 42.8 sonstige Zwangsstörung
F 42.9 nicht näher bezeichnete Zwangsstörung

DSM IV:
300.3 Obsessive-Compulsive Disorder

Obsessions = Zwangsgedanken
Compulsions = Zwangshandlungen
Vulnerabilität
Familiäre Faktoren
Entwicklung
Wahrscheinlichkeit / Risiko psychische Störung zu entwickeln
genetische und biologisch-psychophysiologische Dispositionen
Erwerb von Vulnerabilität durch Lernerfahrung möglich
Ausprägung spezieller Persönlichkeitsfaktoren - aber als States nicht als Traits
direkte genetische Transmission unwahrscheinlich
aber: Kinder deren Eltern "neurotische" Störungen aufweisen, besitzen ein erhöhtes Risiko für Zwangsstörungen
ebenfalls Einfluss: Erziehungsfaktoren und Modelllernen
entwicklungspsychologische Übergänge stellen event. besonderes Risiko für Zwangsstörungen dar
-> Bereich zw. Abhängigkeit vs. Autonomie
-> zwanghafte Rituale geben betroffenen Personen offensichtlich eine gewisse Sicherheit, wo Abhängigkeit verlassen, echte Autonomie aber noch nicht erreicht ist
Triebdynamische Beschreibung von Freud (1908):
Anatgonismus von unkontrollierten asozialen Triebimpulsen und besonders rigider, an hohen moralischen Standards orientierter Gewissensinstanz
Zwangssymptome und zwanghafte Persönlichkeit als Kompromisslösung zw. symbolischer Trieberfüllung und Triebabwehr
Janet (1908) -> "Gegenspieler Freuds"
Zwang -> Störung der Willensfunktion -> "Gefühl von Unvollständigkeit"
Handlungen können nie zu einem subjektiv befriedigenden Abschluss gebracht werden -> Drang nach Perfektion, absoluter Sicherheit & Kontrolle
Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer (1974):
Paradigmen der klassischen und operanten Konditionierung
1. Faktor: neutraler Stimulus wird mit affektiv, aversiven Angst auslösenden Stimulus assoziiert -> neutraler Stimulus ruft als konditionierter Stimulus Angst hervor
2. Faktor: Angstreduktion durch best. Handlungen (negative Verstärkung)
große Löschungsresistenz, Automatisierung und Generalisierung
Kritik: 1. Faktor nur hypothetisch -> Modell muss ergänzt und korrigiert werden
neuere Modelle:
Aufmerksamkeit auf internen Bewertungsprozess
Unterscheidung von intrusiven Zwangsvorstellungen die Angst hervorrufen und neutralisierenden, also Angst lösenden Zwangsgedanken
kognitiv-behaviorale Modelle (Salkovskis et. al. 1998)
genetisches Modell
Risikofaktoren
psychoanalytisches Modelle
psychologisches Modelle
Lerntheoretisches Modelle
kognitive Modelle
genetische Modelle
neuroanatomische, neuropsychologische und
neurochemische Modelle
Prävalenz
Komorbidität
Verlauf und Folgen
Kasuistik
Therapie
Problemanalyse
1. kognitive und subjektive Aspekte
Form der Kognitionen
Inhalt
Bedeutung der Zwangsgedanken und des Auftretens
2. Neutralisieren
verdeckt/ offen
3. Vermeidungsverhalten
Aspekte der Therapieplanung
therapeutische Beziehung
Rollenklärung
Erwartungen
Motivation
Ändern /Akzeptieren
Resultat Problemanalyse:
beobachtbares Verhalten
+ kognitive Aspekte
+ psychobiologische Aspekte
-> hypothetisches Bedingungsmodell
Problemanalyse
4. Zwangsverhalten
Inhalt
Dauer
Häufigkeit
Regelmäßigkeit
5. Physiologie
Schwitzen als Auslöser
Hautschädigung als Folge
6. Komorbidität klären
(Salkovskis, Ertle & Kirk, 2000)
Therapie von Zwangshandlungen
allgemeines Therapieprinzip:
emotionale Auseinandersetzung mit zentralen Befürchtungen = wichtigster Wirkfaktor

Expositionstherapie
1. Konfrontation:
Auseinandersetzen mit Gedankeninhalten und Befürchtungen
Habituation
2. Reaktionsverhinderung:
übliche Vermeidungsreaktionen (Neutralisieren) verhindern
-> Reaktionsmanagement: Neulernen konkreter Strategien
weitere Aspekte:
Dauer der Sitzung
Sitzungen mehrfach pro Woche
in vivo
konkrete Hilfe des Therapeuten
Eigenverantwortung des Patienten
Therapie von Zwangsgedanken
Besonderheit: auslösender Impuls + neutralisierendes Ritual rein kognitiv
präzise funktionale Analyse besonders wichtig
Stimuluscharakter: aufdringlicher Gedanke -> Angst
-> Konfrontation

Reaktionscharakter: Gedanken 4 mal wiederholen -> Beruhigung
-> Reaktionsverhinderung
Intervention:
1. Konfrontation mit Gedanken
Gedanken laut wiederholen; Tonband

2. Koppelung mit externen Auslösern
auslösende Situationen aufsuchen

3. Kognitive Therapie
Bewertung des Gedankens und nicht Inhalt ist entscheidend
(Reinecker, 2006)
3. Kognitive Therapie
Kognitive Therapie
1. Modell der Störung vermitteln
Entgegenwirken der Demoralisierung( Ptn. versteht sich selbst nicht mehr)

2. Problem klären
Gedanke und Emotionen = Zentrum der Intervention

3. Rebound-Effekt
Problem des Unterdrückens eines Gedankens
(Reinecker, 2006)
Kognitive Therapie
4. Veränderung der Bewertung eines Gedankens, des Verantwortungsgefühls und Schuld

5. Modifikation der Standards für eigenes Verhalten und Denken

6. Risikoübungen
(Reinecker, 2006)
pharmakologische Therapie
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer
vor allem bei Komorbidität mit Depression
bringen nur gewisse Erleichterung
bei 80-100% Rückfall -> höchstens als Ergänzung zu kognitiver Verhaltenstherapie
Merkmale Zwangsstörung:
Vermeidung von Objekten, die Zwänge auslösen
aufdringliche Kognitionen
Bewertung des Auftretens und Inhalts der Gedanken mit übersteigertem Verantwortungsgefühl
Neutralisieren
Unbehagen
Irrglaube, Tat vorzustellen erhöhe Auftretenswahrscheinlichkeit der Tatausführung

(Salkovskis, Ertle & Kirk, 2000)
Aufrechterhaltung:
Vermeidungsverhalten verhindert Konfrontation mit gefürchteten Gedanken (und damit Habituation)

Zwangshandlungen (offen/verdeckt) beenden Konfrontation

-> Neubewertung einer Situation kommt nicht zu stande
Schwierigkeiten:
Merkmale der Abhängigkeit, Rigidität, Feindseligkeit, Aggression -> erschweren therapeutische Beziehung
Gedanken zu beschreiben fällt schwer
Th. darf permanenter Rückversicherung zur Verantwortungsreduktion nicht nachgeben
Diagnostische Kriterien
nach ICD 10

A) Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen
B) Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen ) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgende Merkmale:
1) sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eigegeben;
2) sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt;
3) die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet;
4) die Ausführung eines Zwangsgedanken oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm (dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung oder Angst unterschieden werden).
C) Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand.
D) Ausschlussvorbehalt: Die Störung ist nicht bedingt duch eine andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) oder affektive Störungen (F3)
Differentialdiagnostik
Diagnostische Instrumente
Kinder und Jugendliche verheimlichen oft aus Scham ihre Zwangssymptome.
Zwangsstörungen werden gerade bei jüngeren Kindern undJugendlichen häufig nicht erkannt und auch nicht behandelt
häufig vermeiden die Betroffenen Situationen oder Tätigkeiten, die Zwangsphänomene auslösen, um die damit verbundenen negativen Emotionen oder zeitraubenden Rituale zu verhindern
Zwänge und Vermeidungsverhalten → diverse Beeinträchtigungen,
z.B.
- Leistungsbereich
- sozialer Rückzug, Isolation
- konfliktbelastetes Familienleben …
Betrachtung von Konkordanzraten und Häufigkeitszahlen in Familien -> Lewin (1936): genetische Faktoren beeinflussen Zwangsstörung
Verwandte I. Grades eines Indexpatienten z.T. 15fach erhöhtes Risiko für Zwangsstörung
aber: höchstwahrscheinlich wird lediglich eine Vulnerabilität für zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale oder eine allgemeine Neorotizismus-Dimension vererbt und nicht die Zwangsstörung direkt
Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen
interner Bewertungsprozess (biographisch und situativ)
Unterscheidung von intrusiven Zwangsgedanken die Angst hervorrufen (Stimuluscharakter) vs. welchen die Angst reduzieren (Reaktionscharakter)
Person versucht Gedanken zu unterdrücken
Informationsverarbeitung:
Erwartungen: meist deutlich verzerrt; Überbewertung negativer Erwartungen
Verantwortung: "inflated responsibility"; Verantwortungsübernahme für unbeeinflussbare Ereignisse
Unsicherheit: bzgl. Erinnerung & Gedächtnis -> Ritual -> Sicherheit
Vermischung von Gedanken und Handlungen: Patienten sehen bereits in Gedanken eine Gefahr
Netzwerkmodell
beinhalten kognitive und neuronale Repräsentation von emotional relevanten Inhalten
Inhalte netzwerkartig repräsentiert; z.T. automatisiert (z.B. Informationen über Stimuli, Reaktionen & Bedeutungen)
Beispiel:
Gedanke an "Fahrradreifen" (Stimulusinformation) -> ähnliche Stimuli wie "Schmutz" werden erinnert -> Vernetzung von Reaktionsinformationen ("Waschen & Reinigen"); gleichzeitig Abruf von Informationen über Bedeutung ("Gefahr")
Veränderter Metabolismus in folgenden Strukturen
- Corpus striatum (Nucl. caudatus + Putamen)
- Gyrus cinguli
-> Meige-Syndrom, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Morbus Parkinson
1. Wirksamkeit spezieller Medikamentengruppe (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer)
2. Verbesserung technischer Möglichkeiten, biologische Prozesse im Gehirn sichtbar zu machen
Zwangsstörungen hängen mit Geschehen im präfrontalen Kortex (Basalganglien) zusammen -> Übertragung und Zusammenschluss von Gedanken und Handlungen
Ansatz für serotonerge Medikation
sensorische Fehlwahrnehmung -> gustatorische und taktile Modalitäten -> Unterscheidung zw. Vorstellung und externer Handlung nicht mehr möglich
pathologischer Zweifel:
zentrales kognitives Symptom
verknüpft mit rückversichernden, kontrollierenden und überprüfenden Verhalten
zwanghaftes Überprüfen scheint Lebendigkeit des Gedächtniseindrucks zu mindern -> Basis für erneute Überprüfung
Serotoninhypothese:
empirische Befunde -> Wirksamkeit von serotonerg wirksamen Antidepressiva, z.B. Clomipramin
Stimulationstests -> Serotoninrezeptoragonisten scheinen Zwangssymptome zu verstärken
vers. Studien präferieren allerdings nur sekundäre Beteiligung des Serotoniensystems infolge primärer Störungen im orbitofronto Projektionssystem
allerdings keine kurative Therapie; Teilresponse
andere Neurotransmitter:
Dopamin, Glutamat
Dopamin besondere Rolle: Tics oder schizotypische Persönlichkeitsmerkmale
Quellen

Kapfhammer, H.-P. (2008). Zwangsstörung. In H.-J. Möller, G. Laux & H.-P. Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie (BdI). (S. 633-658). Heidelberg: Springer.
Lang, T. & Petermann, F. (2008). Die Behandlung von Zwangsgedanken mittels Exposition mit Reaktionsverhinderung-Ein Fallbericht. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 56(3).
Reinecker, H. (2006). Zwangsstörungen. In H.-U. Wittchen & J. Hoyer (Hrsg.) Lehrbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie. (S. 498-510). Heidelberg: Springer. Reinecker, H. (2007). Psychotherapie bei Zwangsstörungen. In C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger & E. Wilke (Hrsg.), Psychotherapie (S.498-510). Heidelberg: Springer.
Salkovskis, P. M., Ertle, A. & Kirk, J. (2000). Zwangsstörung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Bd.2, Berlin: Springer Verlag.

Internet
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byType&type=2&status=3
http://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html
http://www.adpic.de/data/picture/detail/Waschzwang_266058.jpg. (06.06.2011).
http://www.kunstnet.de/werk/5239-im-kopf. (06.06.2011).
https://vitruv.uni-tuebingen.de/ilias3/data/pr01/lm_data/lm_1171/Tabletten.jpg. (06.06.2011).
http://www.schoko-bella.de/bild//2009/06/gesprach.jpg. (06.06.2011).
http://www.staff.uni-mainz.de/metoui/kognition/kognition_green.jpg. (07.06.2011)
Wittchen und Jacobi (2005)
Howarth und Weissmann (2000)
Salkovski (1998)
Minuten 5.40
Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!
Fazit
Jetzt seid ihr dran:
Welche
emotionalen
kognitiven
behavioralen
Merkmale von Frau W. könnt ihr dem Fallbesispiel entnehmen?
Beispiele
Emotional:
Angst, Panik, unangenehmes Gefühl, Befürchtungen -> Unsicherheit, Probleme beim Entspannen
Kognitiv:
Sicherheit: wissen, dass der Nachbar zu Hause ist, Kontrollverlust, könnte sich ein Auge entfernen, plötzlich durchdrehen, sich selbst verletzen,( zu allem schlechten fähig zu sein)
Behavioral:
Vermeidungsverhalten: im Spiegel ansehen, allein sein, Reisen, fremde Umgebung, Höhen, allein Autofahren, allein essen
Ablenkung suchen, Probleme beim Einschlafen
Zwangsgedanken vs. Zwanghandlungen
relativ selten, jedoch meist schwerer Verlauf
hohe Komorbidität mit Depressionen und Angststörungen
zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Lebensqualität der Betroffenen meist beeinträchtigt
Spontanremission und vollkommene Remission sehr selten
verschiedene Erklärungsmodelle (kognitive; psycholanalytische; lerntheoretische; neurologische; ...)
Therapie: meist nur Symptomlinderung statt Symptomfreiheit
50% der Patienten profitieren von Therapie nach 2-4 Jahren
je 25% haben hohes Rückfallrisiko oder sprechen auf Therapie nicht an
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