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Cancer Colon

Completo
by

QUIROON Cia. Ltda.

on 15 July 2013

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Transcript of Cancer Colon

Cáncer de Colon José Antonio Chávez Viteri R3 Postgrado de Cirugía General Año 2013 Epidemiología 3er tipo más común de neoplasia en EU
8vo en el Ecuador
Es la 2da causa de muerte en países desarrollados
En el Ecuador se diagnostican 600 casos nuevos cada año
Incidencia global EC 140 x 100.000 hab
Riesgo global de padecer CCR 5% Incidencia en Estados Unidos Fuente: ACS 2013 / RNT 2004 Fuente: ACS 2013 Factores de Riesgo Edad: 90% casos nuevos y 94% de las muertes en individuos mayores a 50 años
Sexo: 35 a 40% más en hombres que en mujeres
Raza: La raza negra tiene una incidencia del 20% mayor que la raza blanca
Dieta: ingesta de grasas, proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudiando el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios Fuente: ACS 2013 Anatomía del Colon SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Producido por el intestino medio y caudal
Medio: Ciego, apéndice, colon ascendente y 2/3 proximales del transverso
Caudal: El remanente del Colon, recto y ano
A la quinta semana la cloaca recibe al intestino caudal e inicia la organogénesis
A la octava semana se rompe la membrana anal
A la décima semana regresan los intestinos a cavidad
Al 4to mes el colon se reviste de su serosa y se fija Datos a recordar de la Embriología SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 RETORNO VENOSO MESENTÉRICO SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Menos diámetro
Falta de revestimiento peritoneal.
Desaparece mesenterio por debajo del recto sigma. Unión recto sigmoidea : SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 ---------------------------------------- Localizado: FID
Long: 6,25 cm diam: 7,5 cm
Las 3 bandeletas convergen extremo apéndice.
Cubierto por peritoneo.
Poco mesociego.
Movilidad limitada . Ciego : SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Relaciones anatómicas del colon: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Mas abundante del transverso que el descendente
Mas linfáticos en los ángulos Drenar
Ganglios principales
Ganglios intermedio
Para cólicos
Epiploicos Drenaje linfático: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Flujo 500ml/min
En digestión hasta 1500ml/min
Ramas Yeyunales
Pancreáticoduodenales
Ileon
Termina en dos ramas: Cólica media y Cólica derecha
CM: Colon Transverso derecho
CD: Colon Ascendente
Ileocólica: Ciego y Apéndice Cecal IRRIGACIÓN MESENTÉRICA SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 2cm por debajo del tronco celiaco

1% tronco celiaco-mesentérico

5 arterias intestinales (yeyunales) encima de ileocólica, 11 por debajo, 8 ramas de la ileocólica

Anastomosis entre sí, 3 arcadas cerca al yeyuno, numerosas de proximal a distal IRRIGACIÓN MESENTÉRICA SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Long: 25- 30 cm
Desde angulo hasta borde de la pelvis .
Posición fija e inmóvil
Es mas angosto Colon descendente: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Log 40 cm
Revestido por peritoneo
Mesocolon
Barrera estructuras supra mesocolica y infra.
Epiplon gastrocolico
Fijacion mas alta angulo esplenico. Colon transverso : SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Long : 12,5 – 20 cm
Cubierto por peritoneo .
Relación riñón derecho flexura hepática.
Fijado por la Fascia de Toldt Colon ascendente: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Unión del íleon terminal en el ciego .
Evita contenido de íleon penetre en ciego.
Evita regurgitación contenido cecal.
Personas normales . Válvula ileocecal SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006




Mucosa
Le rodea tejido conectivo
Submucosa
Capa muscular
Interna circular
Externa longitudinal
Serosa HISTOLOGIA : SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 1.- LAS BANDELETAS:
.

2.- SACULACIONES :

HAUSTRAS


3.- APENDICES EPIPLOICOS: Características anatómicas: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Generalidades:
Colon: longitud 120 – 200cm
¼ parte del delgado
Diámetro disminuye de 7,5- 2,5 cm .
Colon mas claro que el delgado. SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Intrínseca:
Auerbach – Motilidad
Meissner – Secreción
Fibras vagales y simpáticas se fusiona con las células ganglionares intramurales
Derivados de T1, L2, L3

Simpática:
Segmentos bajos torácicos de la médula espinal
Pasan a través de la cadena de ganglios simpáticos, hace sinapsis con los plexos celiacos, aorticos y mesenterico superior, luego pasan juntos con las arterias hacia el colon derecho e intestino delgado

Parasimpática:
Desde el tronco posterior pasan la división celiaca sin hacer sinapsis, llegan al colon derecho e intestino delgado
El colon izquierdo recibe fibras parasimpaticas de los nervios esplacnicos pelvicos, provenientes de S2, S3 y S4 INERVACIÓN SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 7cm por debajo de AMS
A. Cólica Izquierda
Sigmoideas
Hemorroidales IRRIGACIÓN MESENTÉRICA SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Inicia en el borde de la pelvis , termina unión recto sigmoidea 3vs .
2 segmentos
Fijo (sin meso)
Pélvico ,
mesocolon pélvico .
Fosita intersigmoidea entre las dos raises del mesocolon
Long 40 cm Colon sigmoideo: SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 SKANDALAKIS, J. et al. Surgical Anatomy. Mac Graw Hill. 2006 Arteria Marginal de Drummond
Arco de Riolano IRRIGACIÓN MESENTÉRICA Epidemiología Evolución aproximada en 10 a 15 años
Inicia como pólipo no canceroso
Los adenomas tienen la mayor potencialidad de convertirse en cáncer
De este subgrupo el velloso es el de mayor potencial maligno
96% de las neoplasias colorrectales son adenocarcinomas, derivados del tejido glandular In Situ: todavía no invade la pared del colon o recto, esta lesiones preinvasivas no entran en la estadística de cáncer

Local: cáncer que ha crecido en la pared del colon y recto, pero no se ha extendido a través de la pared a tejidos adyacentes

Regional: cancer que se ha diseminado a los tejidos adyacentes o a los nódulos linfáticos adyacentes

Distante: cáncer diseminado a órganos en cualquier parte del cuerpo Fuente: ACS 2013 Muertes esperadas por año 49380 en Estados Unidos Cuanta gente vive en Estados Unidos actualmente con Cáncer Colorrectal Hasta el censo del 2007 1.1 millones de habitantes Fuente: ACS 2013 Pólipos Los adenomas se detectan aproximadamente a los 15 años
Es frecuente que tengan manifestaciones extra-colónicas (osteomas, quistes sebáceos, etc)
Muchos pólipos adenomatosos en colon y recto (>100)
Herencia autosómica dominante, con penetración 100%
Causan el 1% del Cáncer Colo-Rectal y todos lo desarrollarán (35 años) POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Pólipos malignos con criterios favorables.
Polipectomía endoscópica
Casos de cáncer invasor (pequeño y pedículados)
Control endoscópico a los 3-6meses

Pólipos malignos con criterios desfavorables
Sésiles
Cercanía del cáncer a los márgenes de resección (2mm)
Resección colónica La mayoría del CA colo-rectal se origina de la secuencia adenoma-carcinoma
La duración de la secuencia pólipo-cáncer es variable (8-10 años) 3-5% ya son carcinoma invasor
Adenomas vellosos se malignizan en un 40% y los tubulares en 5%
Riesgo de carcinoma es muy bajo para pólipos <1cm, pero ascienden a 50% en >2cm.
Tubulares (65-80%)
Vellosos (5-10%)
Tubulo-vellosos (10-25%)
5-8% de los adenomas presentan displasia severa al momento del diagnóstico Son los más frecuentes
Capacidad de malignización
Habitualmente asintomáticos (incidental)
Síntomas:
*rectorragia
*cambios en el hábito intestinal
*intususcepción

Poco frecuente en <50 años
Predominio en hombres. PÓLIPOS ADENOMATOSOS / NEOPLASICOS
Generalmente son únicos en proximidad al margen anal
Rectorragia y prolapso
Se originan en la ulceración y reparación de la mucosa
Se presentan en enfermedades inflamatorias
El tratamiento esta inclinado a la enfermedad subyacente. Pólipos inflamatorios
(pseudopólipos)
Tratamiento:
Qx: resección de toda la mucosa colorrectal que tiene riesgo

Proctocolectomía total con anastomosis entre un reservorio íleal y el ano. Clasificación de Haggit Secuencia adenoma-carcinoma
Afecciones clasificadas por el número y tipo histológico de pólipos
Se localizan en colon y recto. Síndromes polipoides

Hiperplasia localizada de células epiteliales intestinales maduras normales
Tipo juvenil es el más frecuente Pólipos hamartomatosos Principalmente en unión recto-sigmoidea
Aumentan su frecuencia con la edad
Casi siempre asintomáticos
No son premalignos Pólipos hiperplásicos MORSON CLASIFICACIÓN No neoplásicos
Hiperplásicos.
Hamartomatosos
Inflamatorios. Neoplásicos (adenomas)
tubular.
Velloso.
Túbulo-velloso Pólipo colorrectal CLASIFICACIÓN Pólipo: protrusión que emerge en una superficie mucosa.
Pueden ser sésiles o pediculados; únicos o múltiples
Se clasifican en diferentes tipos histológicos. DEFINICION Tubular
Velloso
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado
Carcinoma Manejo inicial:
Resección de pólipos detectados por endoscopia (aún los <1cm)


Evaluación histológico



En caso de pólipo maligno es importante documentar si los márgenes de resección contienen tejido canceroso. DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO Cuadro Clínico En sus fases incipientes asintomático
Dolor Abdominal 44 %
Cambios en hábitos defecatorios 43%
Hematoquezia o Melena 40%
Astenia 20%
Anemia sin síntomas gastrointestinales 11%
Pérdida de Peso 6% El cuadro clínico en la enfermedad avanzada En enfermedad metastásica: en correlación con el órgano afectado (nódulos, hígado, pulmones y peritoneo)
Presentaciones inusuales:
Invasión local o perforaciones contenidas que causan la formación de fístula maligna a órganos adyacentes (p.e. vejiga - neumaturia)
Fiebre de origen desconocido por abscesos
Simula diverticulitis
Al CCR se le confiere el 6% del origen de los adenocarcinomas con foco primario desconocido Fuente: Uptodate 2013 Impacto de los síntomas en el pronóstico Los pacientes con sintomatología en el momento del diagnóstico tienen peor pronóstico (49% vs. 71%)
La Obstrucción y/o perforación lleva un pronóstico malo
Los tumores sangrantes se cree que tienen mayor probabilidad de ser diagnosticados tempranamente, no obstante no es un predictor independiente. Fuente: UptoDate 2013 Localización de las neoplasias Tiene significancia en el pronóstico El cáncer que se desarrolla por debajo de la flexura peritoneal tiene peor pronóstico que los proximales
En el recto los distales tienen peor pronóstico frente a los proximales
El cáncer originado proximal al ángulo esplénico ha incrementado progresivamente con los años, al igual que el cáncer cecal Fuente: ACS 2013 / UptoDate 2013 Cáncer Sincrónico Dos o más tumores primarios diferentes al tumor primario, separados por intestino normal, no relacionados a extensión o metástasis ocurre en el 3 a 5% de pacientes con cáncer de colon Fuente: UptoDate 2013 Cáncer Metacrónico Tumores nuevos no anastomóticos que se desarrollan seis meses después del diagnóstico inicial, se presentan en el 1.5 a 3% de pacientes en los primeros 5 años postoperatorios, elevándose hasta el 9% después de varias décadas Fuente: UptoDate 2013 Diagnóstico Historia Clínica Síntomas del paciente
Factores de riesgo
Antecedentes familiares
Al examen físico masas, tacto rectal, dolor Colonoscopía La gran mayoría de neoplasias son endoluminales que protruyen de la mucosa
La colonoscopía constituye por lo tanto el Gold Standar
Localiza la lesión, busca sincrónicos, remueve pólipos y toma biopsias
S: 88.7% para pólipos menores de 6mm y mayores de 10mm 93.8% Fuente: UptoDate 2013 / SCNA 2011 Colonografía por Tomografía Computarizada Su uso va en aumento por la poca invasividad del procedimiento y los excelentes resultados
Limitado por ser un estudio de imagen
Excelente para el tamizaje de lesiones
Superior al resto de estudios de imagen
S: 85.7% para lesiones menores a 6mm y 92.2% para lesiones mayores a 10mm
Limitantes el riesgo de perforación y la exposición a radiación Fuente: SCNA 2011 /UTD 2013 Otros estudios de imagen Enema con doble contraste de Bario Bario + Aire + Fluoroscopía, se requiere preparación colónica, no se usa sedación, el examen es molestoso para el paciente.
S: 39% para todos los pólipos y 50% para mayores a 10mm Fuente: UptoDate 2013 Sigmoideoscopía El sigmoideoscopio de 60cm puede llegar al ángulo esplénico
66% de lesiones avanzadas de colon pueden ser detectadas
Es efectuada en la consulta
Tiene menor riesgo de perforación frente a la colonoscopía
Es más difícil realizarla en mujeres y pacientes ancianos
Se ha reportado una reducción global del riesgo relativo del 21% utilizando el sistema como tamizaje Fuente: UptoDate 2013 Frecuencia del Screening Pruebas en Heces Guaiaco: Reacción de la peroxidasa, el estudio más extenso demostró una RRR de 33% a los 13 años y 21% a los 18 años. 2% de pacientes con prueba positiva tuvieron cáncer (N:46551)
Sensibilidad global: 33%
Para determinar que el test fue positivo son necesarias mínimo 3 muestras

Pruebas inmunoquímicas en heces: mejor sensibilidad llega hasta el 40%

Test de ADN en heces: Descontinuado en EU desde el 2012 por la gran cantidad de falsos negativos, produce reacción positiva frente a mutaciones producidas en la carcinogénesis Fuente: UptoDate 2013 Otras Pruebas menos utilizadas y en desarrollo Cápsula endoscópica
Marcadores serológicos (SEPT 9, CEA, CA19-9, CA 125, AFP, sCD26)
Cromoendoscopía
Endoscopía con magnificación Fuente: UptoDate 2013 Estadificación Dukes (1939) A
Invasión en la pared pero no a través de ella
90% a los 5a B
Invasión a través de la pared pero no incluye nódulos
70% a los 5a C
Involucra los nódulos linfáticos
30% a los 5% D
Metástasis diseminada Astler y Coller 1954 A
Limitado a mucosa B1
Se extiende a la muscular propia pero no la atraviesa B2
Penetra la muscular pero no invade nódulos C1
Se extiende a la muscular pero no la penetra, involucra nódulos C2
Penetra la muscular, nódulos involucrados D
Con metástasis a distancia TNM Estadíos T M N Tx: no es posible conocer la extensión del tumor porque no está completamente formado.
Tis: el cáncer está en su inicio y no se ha extendido más allá de la capa más interna, la mucosa, del colon o del recto.
TI: el cáncer ha atravesado la mucosa y la siguiente capa, la muscularis mucosa, y se extiende hacia la submucosa.
TII: las capas de la mucosa, la muscularis mucosa y la submucosa están afectadas y el cáncer se extiende hacia la muscularis propia.
TIII: la muscularis propia está completamente afectada y comienza a estarlo la subserosa.
TIV: el cáncer ya ha invadido los órganos o tejidos conjuntivos. N x: no se conoce si los ganglios linfáticos están afectados o no porque no se tienen suficientes datos.
N 0: no hay ningún ganglio afectado.
N 1: el número de ganglios invadidos oscila entre 1 y 3.
N 2: hay células cancerosas en 4 o más ganglios linfáticos regionales. M x: no se conoce la extensión del cáncer.
M 0: no hay extensión a otros órganos distantes.
M 1: hay afectación a órganos distantes. Supervivencia y Pronóstico Estadío I: 93%
Estadío IIA: 85%
Estadío IIB: 72%
Estadío IIIA: 83%
Estadío IIIB: 64%
Estadío IIIC: 44% Fuente: UptoDate 2013 / ACS 2013 Tratamiento Esquemas de Tratamiento Quimioterápico Gramont modificado: Leucovorin 400mg/m2 + 5FU dos dosis de 400 y 2400mg/m2 en un día
Roswell Park Memorial: Bolu semanal de 5FU 500mg/m2 + Leucovorin en dosis alta 500mg/m2
FOLFOX 6: Oxaliplatin + Leucovorin + 5FU
FOLFOX 6 + Bevacizumab
FOLFOX 7: Oxaliplatin + Leucovorin + 2500mg/m2 5FU
FOLFOX 7 + Bevacizumab
Capecitabina + Oxaliplatin
Capecitabina + Oxaliplatin + Bevacizumab
FOLFIRI: 5FU + Leucovorin + Irinotecan
FOLFIRI + Bevacizumab
Cetuximab semanal
Panitumumab dosis única
FOLFIRI + Cetuximab o panitumumab Fuente: ACS 2013 / UTD 2013 Tratamiento Quirúrgico La Cirugía está indicada en casi el 80% de los casos independientemente de la necesidad o no de quimioterapia
La meta principal es la resección total y la cura
Para el tratamiento del cáncer avanzado la paliación usualmente se logra con el tratamiento quirúrgico
Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico van en el orden de la etapa de la enfermedad y expectativa de vida
Incluso con metástasis, la resección está indicada Fuente: Queen Mary Hospital 2006 / Consenso Finlandés 2009 Principios de la Cirugía Oncológica 1. La resección en-bloque del tumor con márgenes adecuados tanto proximal como distalmente, inclusive con resección de infiltraciones a otros órganos, debe ser retirado en una sola pieza, ya que la separación puede llevar a una alta tasa de recurrencia local.

2. Resección de los nódulos linfáticos de drenaje para estadiaje, esta maniobra permite el mejor marcador predictor de la enfermedad.

3. Evaluación intraoperatoria del Hígado y la cavidad peritoneal para estadiaje, en el cual la evaluación de enfermedad metastásica es de fundamental importancia. Fuente: Queen Mary Hospital 2006 / Consenso Finlandés 2009 Evaluación Preoperatoria Todo paciente con Cáncer Colorrectal debe tener una colonoscopía previa a su cirugía para la detección de sincrónicos o pólipos coexistentes
Para el cáncer de colon el estadiaje no es fundamental, se lo consigue usualmente en el transquirúrgico
Para el Ca de recto se deben usar todas las herramientas diagnósticas disponibles para determinar la extensión

La Neoadyuvancia preoperatoria está indicada para Tumores T4 en los que sea necesario la reducción del tumor y la estirilación de la zona, se han reportado buenos resultados Fuente: UptoDate 2013 / Consenso Finlandés 2009 Preparación Intestinal 1. Restricción en la dieta: reducir ingesta de fibra 2 a 3 días antes de la cirugía, dieta líquida el día anterior a la cirugía.
2. Preparación intestinal mecánica: Soluciones orales hiperosmolares y lavado mecánica del intestino grueso la noche previa su cirugía.

3. Antibiótico profilaxis intravenosa usualmente dadas durante la inducción de la anestesia y previa incisión, los estudios determinana que esta estrategia reduce significativamente la incidencia de SSI. Fuente: Queen Mary Hospital 2006 / Consenso Finlandés 2009 UptoDate 2013: La Sociedad Canadiense de Cirujanos Colorrectales indican que no existe suficiente evidencia que respalde o refute que se debe realizar preparación intestinal en pacientes de cirugía electiva de colon, recto y ano.
En lo que respecta a la profilaxis, es práctica del AMA dosificar una cefalosporina de primera generación junto con metronidazol una hora antes de la incisión. Profilaxis Tromboembólica y Vacunación Se aplica la recomendación del CHEST 2012 para cirugía abdominal mayor: HBPM o HNF o Fondaparinux + Medidas de compresión extrínseca (Recomendación 1A)

En casos en que se prevee la esplenectomía se realiza vacunación para S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis 14 días antes de la intervención Fuente: UptoDate 2013 Opciones de Tratamiento Quirúrgico Hemicolectomía Derecha, con procedimiento de Hartman o Ileotransverso Anastomosis
Transversectomía con Colo - Colo Anastomosis o Hartman
Tumorectomía + Hartman
Procedimiento de Hartman
Hemicolectomía Izquierda con Colorrecto Anastomosis
Hemicolectomía Izquierda con resección baja
Hemicolectomía izquierda con resección ultrabaja
Colectomía Total
Resección Abdominoperineal Miles
Y sus variantes dependiendo de la afectación del Cáncer (de acuerdo a los tres principios básicos de la cirugía oncológica)
Resección Mesentérica, Omentectomía, etc dependiendo de la afectación Fuente: SCNA 2011 / UptoDate 2013 / ACS 2013 Corolario: Opciones de Abordaje Lesiones pequeñas son susceptibles a resección endoscópica
En la actualidad no existe contraindicación absoluta para que la cirugía colorrectal no sea realizada por vía laparoscópica
En los Centros de estudios de Cirugía Robótica actualmente se maneja experimentación constante sobre los beneficios del robot en cirugía colorrectal

"La Vía de Abordaje del Cáncer de Colon depende de la experiencia y confianza que el cirujano tenga en sí mismo" Fuente: UptoDate 2013 Los retos intraoperatorios Lesión Esplénica
Lesión Ureteral
Riego sanguíneo de la anastomosis
Ca Colon Sincrónico
Enfermedad Sincrónica metastásica Fuente: UptoDate 2013 Manejo Postopreatorio Fast Track: Equipo multidisciplinario que funcione
Prevención y manejo de complicaciones: Fuga, Infección, Fístulas, Abscesos, Pulmonares, Renales.
Tromboprofilaxis
Esplenectomía inadvertida: Vacunación 14 días después del procedimiento Fuente: UptoDate 2013 Cirugía de Miles Hemicolectomía Izquierda Resumen de Opciones Qx. Hemicolectomía derecha asistida por robot Hemicolectomía Derecha laparoscópica Hemicolectomía Derecha Abierta Videos Recuento Anatómico Gracias por su atención
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