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RH

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by

Elly Portillo

on 19 September 2012

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Transcript of RH

Hemorragia del sito de punción del cordón photo (cc) Malte Sörensen @ flickr Isoinmunizacion Después de un aborto o cuando se presente un amenaza de aborto, en el embarazo ectópico.









Cuando haya evidencia de hemorragia transplacentaria en una mujer Rh negativa no sensibilizada. En estos casos se debe evaluar la cantidad de sangre transfundida y se debe administrar inmunoglobulina anti D a razón de 300 µg por cada 30 cc de sangre Rh negativo transferida. La sangre a transfundir es inyectada directamente en el torrente circulatorio.
Dos tipos de TIU intravascular
Parcial
Simple
El objetivo fundamental de este procedimiento es elevar el hematocrito fetal entre un 35% y un 50% Transfunciones Intrauterinas Expectante Zona de riesgo de muerte intrauterina Zona de Feto Rh negativo Amnioscentesis es repetida a intervalos de 1 a 4 semanas dependiendo de los valores previos de Delta DO450 y de la historia de hidrops o mortinato. 3. Cuanto mas tempranos aparecen los anticuerpos en la gestación, mayor será la gravedad del proceso hemolítico.


4. Aquellos anticuerpos que aparecen tardiamente se asocian con el nacimiento de niños poco afectados. 1. El aumento del titulo de anticuerpos no es significativo cuando el incremento ocurre en un solo grado de la escala geometrica de diluciones Ejem: 1/16 a 1/32. Debe ser de 1/16 a 1/32


2.La ausencia de Ac al principios del embarazo seguida de su aparicion indica la reactivacion de un proceso de sensibilización anterior. La incapacidad de predecir la severidad del proceso hemolítico se basa en

que a pesar de la concentración de Ac en el compartimiento fetal es proporcional al compartimiento materno, el tiempo de equilibrio entre ambos compartimientos es muy prolongado. Titulo de Anticuerpos Rh Materno Manejo no farmacológico El parto instrumental debe estar plenamente justificado.

Se debe liberar el cabo placentario del cordón umbilical inmediatamente después del parto, evitar tracción y la expresión en forma retrograda.

No se deben administrar oxitócicos sino hasta después de la expulsión del feto.

Evitar en lo posible la anestesia local. Cuando ocurran traumas abdominales como accidentes automovilísticos.







Cuando se transfundan componentes sanguíneos provenientes de donantes Rh positivo a pacientes Rh negativos no sensibilizados. Indicaciones de la profilaxis

Madre Rh (-) no sensibilizadas, con pareja Rh (+)
Semana 28 --- 300 microgramos

Posparto de madre Rh(-) no sensibilizadas con fetos Rh (+)
Administrada a toda mujer Rh negativo, Coombs indirecto negativo con un hijo Rh positivo, en las 72 horas
Administrar hasta 14 días
Presenta una prueba de Coombs directa débilmente positiva y en el último análisis de la madre no había anticuerpos anti-Rh
No se recomienda la profilaxis en mujeres Rh negativas inmunes débilmente al factor Rh. Clorhidrato de prometazina Se ha utilizado basado en sus propiedades inmunosupresoras, porque interfieren en la capacidad de los macrófagos del feto para fagocitar eritrocitos opsonizados. Modalidades terapéuticas Plasmaferesis:

Esta técnica implica extraer volúmenes de plasma de las embarazadas afectas por la inmunización, por lo regular diariamente durante la primera semana y luego dos veces por semana por tiempo prolongado con el fin de eliminar los cuerpos patógenos. Interrupción del embarazo La edad gestacional en la que se debe interrumpir el embarazo se determina de acuerdo con la experiencia de cada centro perinatal según el índice de supervivencia de la unidad de cuidados intensivos.
Embarazo cuyo feto fue sometido a TIU se debe hacer entre las semanas 32 y 35 Complicaciones Intravasculares Intraperitoneales La sangre se inyecta a una velocidad aproximada de 5 a 10cc por minuto. Si el feto esta bien la FCF aumenta hasta 160 a 200 latidos por minuto.

Cantidad de sangre = SG - 20 x 10 cc Ecocardiografía Fetal : Determinar grados leves de derrame pericárdico, Valoración del feto sometido a transfusión intrauterina.


Monitoreo Fetal: La perdida de variabilidad en un embarazo mayor de 32 semanas esta asociado a anemia severa. Aparición del ritmo sinusoidal como indicativo de anemia fetal grave. Otras Exploraciones Se describe polihidroamnios secundaria a hiperplacentosis y esta asociado a hidropesia.

Tambien se ha descrito oligoamnios asociado a restriccion de crecimiento intrauterino grave. Liquido Amniotico Permite el estudio directo de la condición fetal
> Complicado y > Riesgo que amniocentesis

VENTAJAS:
Elimina la necesidad de múltiples amniocentesis si Hto normal y Rh (-) --- Descarta EH
Transfusión intravascular directa, si se diagnostica anemia severa. Cordocentesis Modificación del Método de Liley 1. Extracción del liquido incorrecto como orina materna y fetal o liquido ascítico.

2. Subestimar o sobrestimar la gravedad del proceso si la fecha de la ultima regla es incorrecta.

3. Contaminación del liquido amniótico con sangre fetal, materna o meconio. La hemoglobina es usualmente menor de 8g/ ml e indica que el feto esta en peligro de morir en un lapso de 7 a 10 días y por lo tanto debe ser transfundido o interrumpirse el embarazo. Zona III Los niveles en esa zona representan la posibilidad grave de lesión fetal.

La hemoglobina fetal se ubica entre 8 y 12g/ ml . Zona II Zona 1 Método por Liley La amniocentesis para densidad optica (DO) se debe practicar cuando el titulo de aglutininas es mayor de 1/32 o cuando los niveles de IgG anti-D son mayores de 2µg/ml.

Idealmente en la semana 22 y 24 en pacientes con antecedentes y entre semanas 28 y 30 en las que no tienen. Espectrofotometría del Liquido Amniotico El titulo de Ac debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre semana 12,14 y ser repetido en intervalos de 2 semanas a 1 mes. COMPATIBILIDAD ENTRE GRUPOS SANGUINEOS ISOINMUNIZACION







Inmunoglobulina anti-D



Bloquea Ag en la membrana de los eritrocitos  impide el contacto del antígeno con los receptores de superficie de los inmunocitos  formación de Ac contra eritrocitos. Manejo Signos Ecográficos en EH:
Ascitis
Derrame Pericárdico
Derrame Pleural
Aumento de diámetro cardiaco
Hepatosplenomegalia
Edema subcutáneo Determina:
Anatomia fetal
Placenta
Liquido amniótico Se deben practicar determinaciones adicionales para evaluar y definir la condición del feto.

Valores en descenso indican Rh+ con enfermedad hemolítica leve a moderada o incluso Rh -, Valores en aumento asociados a con enfermedad severa e incluso la muerte. Zonas Intermedias Realizar cuando…
Título de aglutininas es mayor de 1/32
IgG anti-D > de 2 μg/ml.
22 y 24 SG (pacientes con antecedentes)
28 y 30 SG (sin antecedentes)



Amniocentesis + USG 10 a 20 cc de líquido amniótico
Centrifuga y filtra
Con el líquido obtenido, se mide la densidad óptica (DO) con un espectrofotómetro en un rango que va de 300-350  600-700 milimicrones de longitud de onda, en intervalos de aproximadamente 10 milimicrones entre cada lectura. Amniocentesis + Espectrofotometría del
líquido amniótico
Clasificación de la EHP Fetales ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Factores de riesgo de
isoinmunización Criterios diagnósticos de hemolisis neonatal por incompatibilidad ABO Madre es grupo O en tanto el feto es A,B o AB
Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24hrs
Grados variables de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis
Prueba de Coombs +
Ha habido exclusión cuidadosa de otras causas de hemólisis Prevalencia baja de antígenos eritrociticos
Paso transplacentario insuficiente de antígenos fetales o anticuerpos maternos.
Incompatibilidad ABO maternofetal que da pie a eliminación rápida de eritrocitos fetales antes que desencadenen una respuesta inmunitaria
Antigenicidad variable
Respuesta inmunitaria materna variable al antígeno La isoinmunización es poco frecuente (2%)
Cuando la sangre fetal pasa al torrente sanguíneo materno.

Según el tipo de Ag se clasifica en 3 categorías:
1. EHP debida a sensibilización por Ags del sistema Rh.
2. EHP por incompatibilidad ABO.
3. EHP debida a sensibilización por Ags atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc. Enfermedad hemolítica perinatal (EHP) Es causada por anticuerpos antiA O antiB maternos q reaccionan con antigenos A o B fetales sobre la superficie del eritrocito.
Esta generalmente es mas leve que la incompatibilidad RH
Se produce exclusivamente en madres de tipo O.
Aparece en las primeras 72 horas despues del nacimiento. Isoinmunizacion del grupo ABO Prevención
Aspectos clínicos

Grado de afectación (continuación):

Tipo de parto y los eventos que lo rodearon que pudieran haber agravado el cuadro de sensibilización
Niveles de hemoglobina, bilirrubina y Coombs en sangre del cordón.
Tipo de terapia postnatal
Antecedentes de mortinato u óbito fetal
Aspectos clínicos Historia clínica
Grupo sanguíneo materno (padre?)

Episodios previos de sensibilización
“teoría de la abuela” 2%

Grado de afectación:
Títulos y tipos de anticuerpos presentes en embarazos previos.
Tipo de terapia prenatal
Momento de aparición de la hidropesía fetal (90%)
Edad gestacional en la que ocurrió el parto.
Manifestaciones
de la hidropesía fetal
Edema generalizado con ascitis, derrame pleural y pericárdico, edema de miembros y edema de cuero cabelludo.
Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.
Insuficiencia cardíaca congestiva  anasarca.
Placenta aumentada de tamaño con edema de ve-llosidades placentarias y trastornos de la perfusión placentaria  preeclampsia materna  signo del espejo
Madres susceptibles a presentar sensibilización: Las que desarrollan la respuesta inmune 6 meses después del parto del primer niño Rh positivo, ABO compatible

Las que presentan la respuesta en un próximo embarazo Rh positivo, pero que no presentaron anticuerpos Rh detectables 6 meses después del primer parto. Existen dos eventos que pueden condicionar la aparición del cuadro de isoinmunización Rh:

Las transfusiones
La hemorragia transplacentaria (HTP).
Teoría de Fisher-Race (1948) En el sistema Rh se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: C, c, D, d, E, e

El antígeno D es que determina a las personas Rh(+)

Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1:RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Sistema Rh
El factor Rh es una mucoproteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos, pero que no constituye un antígeno único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.

Están asociados, en forma única, a la estructura de la membrana del glóbulo rojo Incompatibilidad de grupo ABO 20%  5% afectado en la clínica

Características:
Se observa en lactantes primogénitos (madre grupo O)
Anti-A y anti-B son IgM que no pueden cruzar la placenta y no tienen acceso a los eritrocitos fetales
La enfermedad es mas leve (raro anemia importante)
Es mas del ámbito pediátrico que obstétrico Grupo ABO Existen 2 tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B  4 grupos sanguíneos.

Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
Aglutinación de los
hematíes y destrucción QUE ES? Es la inmunización de un individuo debido a la formación de isoanticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie. Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales Isoinmunizacion
maternofetal Incompatibilidad sanguíneo
Maternofetal
Aspectos Etiopatológicos Condición que se desarrolla
cuando existe una diferencia en
el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto (hereda un Ag del padre, no presente en la madre)
Mas frecuente (66%) Ig G
1,2 Respuesta materna 2º
Exposición posterior al mismo antígeno Ig M EHP Respuesta materna 1º
Exposición 1º al antígeno Rh
Aspectos inmunológicos Espasticidad
Convulsiones
Retraso mental
Falta de coordinación
muscular 30 % sobreviven 70 % muere 5 -15% kernicterus Tejidos (ictericia ) Hiperbilirrubinemia Metabolismo hepático inmaduro No excreción placentaria de bilirrubina Hemolisis Nacimiento
Fisiopatología en el Recién nacido BRENDA PLEITEZ
DIANNY CHEVEZ
ELLY PORTILLO Es aplicable en fetos ubicados en la zona I o zona II
Aquellos casos en los que se realizo una cordocentesis y se descarto lesión fetal.
En estos casos se debe seguir el embarazo con evaluaciones ecográficas periódicas




Corregir la anemia fetal
Mejora la oxigenación tisular y reducción de eritropoyetina y eritropoyesis medular.
Con lo que disminuye las presiones venosas portal y umbilical y mejora la circulación hepática
Y el funcionamiento hepatocelular, aumenta los niveles de albumina sérica y desaparece la ascitis y la anasarca Objetivo:
La amniosecentesis se debe realizar si el titulo iguala o excede el nivel critico o aumenta 4 veces en dos determinaciones sucesivas Complicaciones Reaccion Ag-Ac Maternas Infeccion
TPP
RPM
Hepatitis
Lesion de vejiga o utero Fetos usualmente no se encuentran afectados y naceran con hemoglobina mayor de 12g/100 µg.

La amniocentesis debe ser repetida al cabo de 1 mes y si el valor se mantiene en la misma zona no es necesaria ninguna intervención adicional y embarazo puede llegar a termino. Fetales Muerte fetal
Lesion de un organo fetal
Taponamiento cardiaco
Infeccion fetal
hernias umbilicales fagocitosis de GR fetales anemia fetal Produccion de hematies y de las [] de eritropoyetina Hematoma del cordón Reclutamiento extracelular de hematies destruccion sobrepasa la produccion compesacion del feto hepatomegalia y distorsion del parenquima hepatico y esplenico Hidropesia fetal ERRORES DIAGNOSTICOS Análisis seriado de valores de Delta DO450 en embarazos afectados por isoinmunizacion Rh Desde la semana 14 hasta la semana 40 Integra la cordocentesis y la ultrasonografía Hemorragia en el sitio de puncion del cordon Área debajo de una curva en la que los valores Delta DO 450 aumentan hasta la semana 24 Si el valor Delta DO 450 cae en esta zona o la tendencia de los valores seriados es creciente El feto se encuentra en peligro de muerte intrauterina. Inmuglobulina anti D Protocolo de isoinmunizacion ULTRASONIDO Determinacion de la
dosis de la Ig anti-D Prueba de Kleihauer-Betke : Estima la cantidad de globulos rojos fetales que han entrado en la circulacion materna

Prueba de Coombs indirecto: Mide la cantidad de anti-D circulante o Ig Rh
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