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Uso de anticonceptivos en régimen extendidos para el estilo de vida de la mujer

COMEGO 2016
by

Armando Roque

on 21 June 2016

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Transcript of Uso de anticonceptivos en régimen extendidos para el estilo de vida de la mujer

Dr. Rodrigo Zamora Escudero

Uso de anticonceptivos en régimen extendidos
Clasificación de las
progestinas
Quistes
ováricos
Beneficios
Ciclo menstrual
Reducción
riesgo de
cáncer
Afecciones
ginecológicas
Hiper
Androgenismo
Menstruación
¿Tener o no tener?
Andrist LC. Contraception. 2004;70(5):359
Sulak PJ. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1142
Supresión de la menstruación
Conveniencia
Población especial
Anderson FD. Contraception. 2003;68(2):89
Régimen extendido con dosis bajas (20mcg EE + 90 mg LNG) X 365 días
53% lograron amenorrea
26% presentaron goteo sin requerir protección sanitaria
Histología endometrial a 6 meses:
Endometrio inactivo o benigno

Promedio de regreso de menstruación posterior a suspensión:
32 días
86% l
ogró embarazo
dentro de los 13 meses de suspender AOC
Lin K. J Womens Health. 2007;16(8):1171
Beneficios médicos de la supresión menstrual
Prevención y tratamiento
de sangrado
secundario a
miomatosis y adenomiosis
Lin K. J Womens Health. 2007;16(8):1171
Beneficios médicos de la supresión menstrual
Disminución asociado a
endometriosis
Prentice A. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 1999;13:181
Hipermenorrea
Sangrado menstrual excesivo
(60-80 mL/ciclo)
puede llevar a
anemia

Ocurre en 10% de las mujeres en edad reproductiva y hasta un 30% de las mujeres acudirán a consulta por esta condición


AOC reducen
40-50%
la pérdida sanguínea
Lin K. J Womens Health. 2007;16(8):1171
Menstruación
¿Tener o no tener?
Beneficios médicos de la supresión menstrual
Prevención y tratamiento de hipermenorrea y anemia
Hipermenorrea
AOC
Pueden corregir irregularidades menstruales debidas a oligo-anovulación

Régimen extendido
84 días de uso continuo seguidos de 7 días libres de hormonas
Pueden reducir el sangrado asociado a anticonceptivos
Tasas mas altas de
goteo en los primeros meses
Prentice A. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 1999;13:181
Hipermenorrea
Anderson FD. Contraception. 2003;68(2):89
DMPA o implantes (Métodos sólo progestina)
No son ideales
para inducción de amenorrea en el corto tiempo debido a sangrado no predecible asociado con el uso temprano

El sangrado irregular asociado a los métodos solo de progestina típicamente ocurre en los
primeros 3 meses
, con amenorrea en 30-40% de las mujeres a un año

Pueden considerarse para supresión menstrual a largo plazo si existe contraindicaciones para el uso de estrógenos
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002126.
Hipermenorrea
DIU-LNG

Reducción de sangrado
de hasta un
86% a 3 meses y 97% a 12 meses

Tasas de
amenorrea
entre
20 y 80% a 12 meses

Cochrane:
DIU-LNG VS Noretindrona
DIU-LNG mas efectivo y con mejor satisfacción con el método
Similar a ablación endometrial
Blumenthal PD. Contraception 2006;74:249–58
Hipermenorrea
En ausencia de causa patológica el uso de AOC es el mejor método (costo-beneficio) únicamente durante el primer año

Después del primer año:
En mujeres que inicialmente respondieron bien a AOC
es mejor cambiar a DIU-LNG que continuar con AOC
En mujeres que no respondieron a AOC se recomienda cambiar a DIU-LNG como segunda opción y a cirugía como 3ª opción
Lin K. J Womens Health. 2007;16(8):1171
Menstruación
Beneficios médicos de la supresión menstrual
Alivio de dismenorrea
La dismenorrea es la alteración menstrual más reportada, afectando al 90% de las pacientes jóvenes
Alivio de dismenorrea
Winkler UH. Contraception 2004;69:469–76
Croxatto HB. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5(suppl 2):21–8
Alivio de dismenorrea
Anillos vaginales VS AOC (30 EE + 3mg DRSP)
Disminución en ambos grupos
Disminución de 17.4% a 5.9% en dismenorrea moderada a severa con anillos vaginales
Disminución de 19% a 6.4% en AOC

Implantes
Disminución de 59% a 21%

DMPA:
Disminuye dolor asociado a endometriosis
Joffe H. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1523–30
Desórden disfórico premenstrual


ECA han demostrado mejoría con un régimen de baja dosis

El anillo vaginal muestra mejoría equivalente

Otro abordaje terapéutico es la supresión de la menstruación y estabilización hormonal con ciclos extendidos
Nelson AL. Treat Endocrinol 2005;4:139–45
Migrañas menstruales
60% de las mujeres con migraña asocian los ataques con la menstruación

Migraña documentada ocurre en 8 a 14% de las mujeres. Son experimentadas al momento de la menstruación y son libres de ataques en el resto del ciclo
Nelson AL. Treat Endocrinol 2005;4:139–45
Migrañas menstruales
El uso de regímenes extendidos o continuos reduce o elimina las fluctuaciones hormonales que precipitan los ataques migrañosos.

Los EVC asociados a AOC son eventos raros.

Considerar métodos solo de progestina, DIU o métodos de barrera en quienes presentan:
Migraña con signos neurológicos focalizados
Quienes fuman
> 35 años
Arowojolu AO. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004425
Hirsutismo y Acné
Los AOC mejoran el hirsutismo y el acné al
Incrementar la SHGB
Suprimir la función de la LH sobre las células de la teca disminuyendo la producción androgénica
Disminuyendo los andrógenos libres

La terapia hormonal puede prevenir un incremento en el hirsutismo. El vello existente debe ser removido

DRSP + EE es igual de efectivo que acetato de ciproterona + EE
Arowojolu AO. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004425
Hirsutismo y Acné
LNG y desogestrel son también efectivos

Los AOC disminuyen las lesiones faciales de acné inflamatorias y no inflamatorias

Los AOC con progestinas antiandrogénicos son superiores (DRSP o cip)
Hirsutismo y Acné
Los métodos anticonceptivos que durante su absorción no pasan por el hígado (parche o anillo) tienen un
menor efecto
sobre la SHGB

Métodos solo de
progestina no son efectivos
Arowojolu AO. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004425
La Vecchia. Drug Safety 2001; 24:741–54
Disminución sobre el riesgo de cáncer
Cáncer endometrial
50% de reducción del riesgo
de cáncer en mujeres que han usado AOC VS las que nunca lo usaron

Uso a corto plazo (< 5 años) y largo plazo resultaron en reducciones similares

Se han reportado reducción hasta OR: 0.2 y con duración del efecto hasta por
20 años

El
DIU-LNG
logra concentraciones en el endometrio cientos de veces mayor que con la terapia sistémica. Es tratamiento de la hiperplasia endometrial sin atípia (regresión hasta un 96%).

Protege el endometrio en mujeres tomando tamoxifen como adyuvante en Ca de mama
Gunderson CC. Gynecol Oncol 2012; 125(2):477-82
La hiperplasia endometrial compleja con atípia es generalmente tratada con histerectomía con la excepción de las
mujeres que desean embarazo

Medroxiprogesterona (49%), Megestrol (25%), DIU-LNG (19%), Caproato de hidroxiprogesterona (0.8%), no especificado (13.5%)
66% de respuesta completa
14% persistencia
23% recurrencia
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Lancet 2008;371:303–14
Disminución sobre el riesgo de cáncer
Cáncer de ovario

El uso de AOC disminuye el riesgo en un 27%

A mayor duración del uso mayor reducción del riesgo (
20% por cada 5 años de uso
)
Hannaford P. Contraception 2005;71:95–8
Cáncer colorectal

18% de reducción entre las usuarias de AOC
Disminución sobre el riesgo de cáncer
Bayar U. Int J Gynaecol Obstet 2005;91:187–8
Prevención o tratamiento de quistes ováricos
No toda la actividad folicular se suprime con AOC de dosis bajas y los quistes pequeños son comunes en mujeres usuarias

No hay diferencia en monofásicos VS trifásicos

No aceleran la resolución de quistes ováricos funcionales VS manejo expectante

Pueden ocurrir quistes foliculares en un 10 a 20% de usuarias de PSP e implantes
Grimes DA. Obstet Gynecol 2005;105:1114–8
Efecto en masa ósea y prevención de fracturas
Los estrógenos son inhibidores potentes de la resorción ósea

AOC están asociados con un incremento en la densidad ósea en etapas adultas.

No afectan marcadores de recambio óseo

Existe disminución de DMO en usuarias de DMPA e implantes. Ésta es análoga a la pérdida que ocurre en la lactancia y es recuperable rápidamente

Precaución en adolescentes

Usuarias pasadas de DMPA > 40 años tienen DMO similar a las que nunca lo usaron
Marshal LM. Fertil Steril 1998;70:432–9
La Vecchia. Drug Safety 2001; 24:741–54
Modulador selectivo del receptor de progesterona

Tasa de resolución de la hipermenorrea comparable con leuprolide pero con menos síntomas vasomotores
Conclusiones
ACOG Practice Bulletin No. 110 Obstet Gynecol. 2010;115(1):206
Nivel de evidencia B

El uso de AOC no incrementa el riesgo de miomatosis

La anticoncepción hormonal debe ser considerada para el tratamiento de hipermenorrea en mujeres que desean embarazo

Los anticonceptivos no incrementan el riesgo de desarrollar miomatosis uterina
ACOG Practice Bulletin No. 110 Obstet Gynecol. 2010;115(1):206
Supresión de la menstruación

La menstruación (ovulación seguida de sangrado por deprivación) no es fisiológicamente necesaria

Para mujeres cuya meta sea la reducción pero no necesariamente la eliminación del sangrado se sugiere anticoncepción combinada cíclica en vez de progestinas o esquema continuo (2c)

Para las mujeres cuya meta es la amenorrea son efectivos el DMPA, esquema continuo o el DIU-LNG
ACOG Practice Bulletin No. 110 Obstet Gynecol. 2010;115(1):206
Nivel de evidencia A
Los AOC no deben utilizarse para el tratamiento de quistes ováricos funcionales

El uso de la anticoncepción hormonal combinada ha mostrado disminución en el riesgo de cáncer endometrial y ovárico

Los AOC han mostrado regular y reducir el sangrado menstrual, dismenorrea, desdoren disfórico premenstrual y acné

La AOC continua, el DMPA y el DIU-LNG pueden ser considerados para supresión de la menstruación a largo plazo
Efecto en miomatosis uterina

Sin efecto o disminución de
riesgo
de miomatosis

Pueden controlar los
síntomas de sangrado
sin
estimular el crecimiento

El DIU-LNG reduce el volumen uterino sin efecto
en el tamaño de los miomas
Andrist LC. Contraception. 2004;70(5):359
Mecanismo de acción Anticonceptivos Orales

80% de las mujeres en edad reproductiva utilizarán algún método anticonceptivo hormonal
ACOG Practice Bulletin 110
Existe un gran énfasis en informar los efectos adversos de los anticonceptivos pero muy poco sobre sus beneficios
Es crucial que el médico conozca estos beneficios para que la mujer pueda realizar decisiones informadas sobre sus opciones anticonceptivas
¿Con qué frecuencia desearías que se presente tu ciclo menstrual?
ACOG practice bulletin 110
Mujeres con AOC cíclicos pueden presentar
síntomas premenstruales
asi como dolor pélvico, sensibilidad mamaria y distensión
en el periodo libre de hormonas

Régimen extendido: Mejoría en dismenorrea, cefalea y cambios en el estado de ánimo
Parche o anillos: Beneficios similares

Inducción de amenorrea con contraindicación a E2
DIU-LNG
DMPA: No ideal a corto plazo para inducir amenorrea por goteo los primeros meses
AOC: diminuyen la producción de prostaglandinas uterinas mejorando la dismenorrea en hasta 70-80% de las mujeres
En hiperplasia con atipia los datos sobre LNG se concretan a pequeñas series de casos
para el estilo de vida de la mujer
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