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IMPLEMENTANDO ICU LIBERATION

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by

Monica Meza

on 31 March 2017

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Transcript of IMPLEMENTANDO ICU LIBERATION

Dx Diferencial
MBE
Definición
Impacto
Clínico
DETECCIÓN Y MONITOREO
Servicio Cuidados Intensivos -HCH
Gestión de Riesgo de Desastres-HCH
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Peruvian Life Support Trainers - PLTS
monica.meza.g@upch.pe
INSTRUCTORA: FCCS, FDM
(SOPEMI-SCCM)
ACLS, BLS, AMLS, PHTLS (PLST.AHA.NAEMT)
.
.
Implicancias de sedación inapropiada
Delirium:
Agitación Psicomotriz:
Sindrome neuropsiquiátrico de inicio agudo y fluctuante: alteracion de la función cognitiva, desorientación, pérdida de memoria, disminución de la atención, pensamiento anormal y trastorno del ciclo sueño-vigilia
Síntoma, hiperactividad motora NO ENTENDIBLE por el observador en ausencia de intencionalidad aparente
Tipos: (Lipowski JAMA 1987;258:1789-92)
Hiperactivo o hiperalerta: Agitación psicomotriz, agresividad, alucinaciones, riesgo de caídas
Hipoactivo o letárgico, riesgo de aspiración UPP
Mixto
Agitación psicomotriz
Asincronia paciente-ventilador mecánico
Extubación no planificada
Estancia UCI prolongada
Delirio
"Sedation Vacations": Equilibrio entre protocolo de destete y sedación
conciencia nublada y fluctuante
Falta
de atención
Inicio
rapido
ICU PAD Care Bundle (www.iculiberation.org)
ABCDE Bundle (www.icudelirium.org)
2013 GPC PAD de la SCCM: Muchas UCIs adoptaron el CAM-ICU

IMPLEMENTANDO ICU LIBERATION: PROCESO MULTIPROFESIONAL
MONICA MEZA GARCIA
Médico Intensivista - Auditor Médico
Gerencia en Servicios de Salud
Gestión de Riesgo de Desastres - DIGERD
Miembro SOPEMI


¿Es lo mismo agitación psicomotriz que Delirium?
Ely EW: Delirium in mechanically ventilated patients: Validit and reliability of the CAM-ICU. JAMA 2001;286:2703-2710.
CAM-ICU:"Confusion Assessment Method for the ICU": Herramienta validada dx delirium en UCI en VM, 90% sens,esp, valores predictivos
Delirio hipoactivo peor pronóstico, 75% de la veces no dx.
Delirio en UCI
predictor
independiente de muerte, costos elevados, tiempo largo en VM, incremento de reintubación tiempo prolongado de alteración cognitiva
Monitoreo para detectar DELIRIO
Uso del término "Nivel de sedación" solo para pacientes con medicación y por lo tanto restringen uso de RASS a pacientes que usan sedantes.....RASS puede servir para valorar despertares
RASS debe usarse para pacientes con y sin sedación para valorar despertares y agitación
Uptodate 2014
Sedación vs
Nivel de conciencia (Level of consciousness-LOC)
Valoración de la conciencia =
Despertares (arousal-LOC) + Contenido (delirio)
Sólo 5% de los pacientes experimentan delirio hiperactivo
Implicancias de sedación excesiva
Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v. seda- tion is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541–548
Ely EW, Siegel MD, Inouye SK: Delirium in the intensive care unit: An under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:115–126
Objetivo: Estrategia de sedación óptima
Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of seda- tive infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventila- tion. N Engl J Med 2000; 342:1471–1477
MANUAL DE ENTRENAMIENTO DE CAM-ICU -2014
Pain
Agitation
Delirio
La mayoria de delirios en UCI son hipoactivos o mixtos
Delirio vs Agitación psicomotriz
MBE
Impacto
Clínico

DETECCIÓN Y MONITOREO
Manejo Delirio

Prevención=Sedación adecuada
GPC PAD
70% pacientes UCI tienen DOLOR y ANSIEDAD; 30% pacientes sin VM tienen ansiedad
Minima sedación o no sedación
Pacientes sin sedación menos días en VM y en UCI
conciencia nublada y fluctuante
Falta
de atención
RASS
Critical Care Med 2014;42:10
Lei Yang cuestiona efectividad de aplicar ABCDE bundle propuesto por Balas: Grupo de intervencion con mejora post intervención era más joven
2014: Clonidina puede ser alternativa para el switch y suspensión de infusión dexmedetomidina. Boston reporte en CCM.
2015: Trogrlic et al Critical Care. Metaanálisis de bundles en manejo de delirio en UCI demuestran que aplicación de bundles son asociados con mejores resultados clínicos

CAM-ICU:"Confusion Assessment Method for the ICU"
CAM 1990 creada para valorar delirio por medicos no psiquiatras
CAM-ICU: Adaptación para UCI con o sin ventilador mecánico para screening de delirio
Evaluación y Efectividad del ABCDE Bundle
CONTENIDO DE CONCIENCIA

PREGUNTAS
MAS DE 2 ERRORES
Trata el dolor
Objetivo: Estrategia de sedación óptima
Manejo farmacológico
Pain
Agitation
Delirio
VALORACION DE PACIENTE UCI
Delirio vs Agitación psicomotriz
EJERCICIO
ABCDE Bundle - Delirio

Awakening and Breathing trials
(Despertares y ensayos de respiraciones espontaneas)
Coordination and Choice correct sedation
(Coordinar y elegir la sedacion correcta si la requiere)
Monitoreo y manejo de
delirio
Early mobility
(Mobilización Temprana)

Delirio
P. Marik. Evidence- Based
Critical Care 2015
Delirio es 1,5 a 4 veces más frecuente
en pacientes en VM
Modelos experimentales sugieren daño
del VM en el cerebro que causa déficit cognitivo expresado en delirio
Estimulación vagal aberrante en receptor D2 en hipocampo, esto genera apoptosis a los 90 min sin causar hipoxia

Expert Rev. Neurother 2014;14(6):583-588
Inclusión de análisis CAM-ICU monitoreo preventivo de delirio
Inclusion algoritmos claros en Guia del servicio

Enfatizar uso de dexmedetomidina y antipsicóticos no haloperidol

Evitar en todo lo posible usar midazolam en infusión
Usar fentanilo en bolos de primera intención

REVISION DE FUNDAMENTOS
PERMITE DETERMINAR SOBRESEDACIÓN
NIVEL BIS MENOR DE 70 CORRELACION CON RASS -3-4-5
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