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Historia clínica Medicina física y de Rehabilitación

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Jessica Lomeli

on 26 April 2015

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Transcript of Historia clínica Medicina física y de Rehabilitación

Historia clínica Lesión por quemaduras
Medicina física y de Rehabilitación

Lomeli Arriaga Jessica Lisbeth
Ficha clínica
* Nombre: L.G. A.
* Género: Femenino
* Nacimiento: 06 de Octubre de 1986
* Edad: 29 años de edad
* Edo. Civil: Soltera
* Nacionalidad: Mexicana
* Religión: Católico
* Escolaridad: Preparatoria
* Ocupación: Secretaria de ferretería
* Residencia: Ziracuaretiro, Michoacán
* Familiar Responsable: S. A. G. Parentesco: Madre
Motivo de consulta
Ardor en cuello


Principio y evolución

Refiere la madre de la paciente que al estar cocinando frijoles con manteca, su hija toma la sartén y vacía el contenido de esta sobre ella, cayéndole sobre el cuello y pecho, motivo por el cual la llevo a la unidad de medicina familiar que se encuentra en la carretera Ziracuaretiro-Patuan, en donde le realizan curación de la herida, le indican tratamiento antibiótico ambulatorio (no recuerda que medicamento) así como curaciones en los siete días posteriores en la unidad de medicina familiar correspondiente. Actualmente la paciente, tiene muy buenas expectativas y la cicatriz secundarias la quemadura no le genera ningún problema, puede realizar todas las actividades de la vida diaria humana, no tiene problemas para comunicarse, alimentarse, realizar arreglo personal, aseo, vaciamiento, vestido, actividades de cana, transferencia y/o ambulación. No desea ningún tipo de tratamiento con fin estético.
Antecedentes personales
Patológicos
No patológicos
* Enfermedades generales: No refiere
* Enfermedades neurológica, músculo-esqueléticas, cardiopulmonares, psiquiátricas: No refiere
* ALERGIAS: Negadas hasta el momento.
* Tipo sanguíneo: Desconoce
* Enfermedades de la infancia: Varicela, pero no recuerda a que edad, no presento complicación.
* Cirugías: No refiere
* Hospitalización: 1 en Diciembre del 2013, Aborto.
* Traumatismos o Fractura: No refiere.
* Transfusiones: No refiere.
* Historia de medicamentos: Anticonceptivos.
* Medicamentos para enfermedad crónica: No refiere.
* Suplementos: No refiere.
* Lugar de Origen y Residencia: Ziracuaretro, Michoacán (Zona rural)
* Vivienda: Vive en colonia pavimentada, sin fabrica a su alrededor, piso de mosaico, cuenta con los servicios básicos (Agua, Luz, Gas, Drenaje) con enjarre y pintada, casa de tres pisos, no hay rampas en su casa, puertas de aproximadamente un metro de ancho y dos de alto, patio en el cual cuenta con diferentes plantas, no tiene animales.
* Estado civil y familia: Soltera, Hija menor.
* Educación e historia laboral: Termino Preparatoria. Trabaja como secretaría en Ferretería.
* Estilo de vida: Secretaría en ferretería, ayuda a su madre a atender negocio en el que vende fruta.
* Tabaquismo: Inicio a los 17 años, fuma 3 cigarrillos al día. Actualmente lo dejo.
* Alimentos: Se alimenta 3 veces por día, dieta rica en frutas y verduras. No acostumbra la carne, ni cereales. Toma leche deslactosada light. Acostumbra tomas 1 litro y medio de agua al día.
* Alcoholismo: No refiere.
* Drogas: No refiere.
* Finanzas: Clase socioeconómica media.
* Hábitos de ejercicio: No realiza ejercicio.
Antecedentes
Heredo-Familiares
Gineco-obstétricos
* Enfermedades reumáticas: No refiere

* Enfermedades neurológicas: No refiere

* Enfermedades congénitas o genéticas: No refiere

Padres vivos, aparentemente sanos.
Hermana (1) viva, aparentemente sana.
Hijos (0).
Abuela materna viva, padece HAS, Asma, Depresión. Abuelo materno finado, a causa de EVC hemorrágico. Abuelos paternos finados, desconoce causa.

* Menarca: 17 años de edad.
* Embarazos: (1) a los 27 años de edad.
* Inicio de vida sexual: 19 años de edad.
* Número de parejas sexuales: 2
* Papanicolaou: No refiere.
* Mamografía: No refiere.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

* Aparato Digestivo: Dolor abdominal.
* Endocrino y metabólico: Disminución de peso
(1 semana de evolución)

* Piel y anexos: Cambios en el pelo, cambios en la coloración de la piel (1 año de evolución).

Exploración Física
Medición de signos vitales

FC: 95 lpm FR: 15rpm
Temperatura: 36.2 °C Pulso: 93 x' PA: 130/ 70mmHg.

Datos antropométricos
Peso: 46 kg
Talla: 1.43mts.
IMC: 22.54Kg/m2 .
Estado general del paciente
* Paciente alerta, tranquila, bien orientada en tiempo, lugar y persona, cooperadora con el interrogatorio y la exploración, en posición libremente escogida. En aparente buen estado de nutrición e hidratación, distribución corporal normal, sin facies características, cuya edad concuerda con la real. Sin aspecto de enfermedad crónica. En aparentemente estado de comodidad.
Cráneo y Cara
Tamaño y forma normal. Sin lesiones aparentes, buena implantación de cabello. A la palpación no presenta protuberancias, hundimientos o puntos dolorosos.
Cuello
A la inspección: tamaño y forma normal, simétrico, con cicatriz no hipertrófica ni queloide, de aproximadamente 15x20cm de forma irregular, Tráquea en posición central, no se observa distención de la vena yugular. Sin presencia de ganglios visibles, no presenta crecimiento de la glándula tiroides. A la palpación: no se palpan ganglios linfáticos, tiroides de tamaño y consistencia normal, no dolorosa.
Exploración física
Tórax

Caja torácica de tamaño y forma normal, simétrica, sin lesiones aparentes. Tórax pulmonar: A la inspección movimientos torácicos normales. A la palpación Amplexión y Amplexación normal, así como frémito táctil. A la percusión: normal. A la auscultación: Ruidos pulmonares normales, con buena ventilación, sin presencia de ruidos agregados. La transmisión de la vocalización es normal. Tórax cardiológico: A la inspección: el choque del ápex no es visible. A la palpación: el impulso del choque de la punta es norma. No se palpa frémito o temblor catéreo. A la percusión: Se delimita bien el área cardíaca, sin evidencia de matidez en áreas adyacentes. A la auscultación Frecuencia, rítmo normal, con intensidad disminuida. Sin presencia de ruidos agregados.
Abdomen
Plano, simétrico, coloración normal, sin red venosa visible, sin cicatrices ni lesiones. A la palpación: blando, depresible, no doloroso. No se palpan tumoraciones, ni visceromegalias. Puño-percusión renal y hepática no dolorosas. Ruidos peristálticos presentes, con frecuencia e intensidad aumentadas.
Piel
Piel morena, tibia y seca. Grosor aumentado a nivel del cuello, con buena higiene y con presencia de cicatriz a nivel del cuello. A la palpación: con rugosidades, poco elástica y móvil a nivel del cuello. Resto de la piel sin alteraciones.
Examen de la marcha
Uñas
Coloración y forma sin alteraciones, de grosor normal.
Realiza marcha independiente, no asistida, con presencia de las fases de apoyo y balanceo completas y sin alteraciones en las mismas.
Examen de la postura
Postura en vista anterior, posterior y laterales derecha e izquierda con relación entre los segmentos del cuerpo entre sí conservados y de estos con la línea de gravedad.
Exploración física
Exploración de la columna vertebral
* Columna vertebral alineada, sin presencia de puntos dolorosos óseos y de tejidos blandos, ni contracturas y/o espasmos musculares.
* MOVILIDAD CERVICAL: Arcos de movimiento presentes y sin alteraciones a la realización.
* MOVILIDAD TORACO-LUMBAR: Arcos de movimiento presentes y sin alteraciones a la realización.
* EXPANSIÓN TORÁCICA: Amplexión y amplexación presentes y sin alteraciones.
* MANIOBRAS ESPECIALES (-)
Exploración de extremidades
Examen neurológico
Reflejos
Miotáticos
Superficiales
Patológicos
Sensibilidad
*Superficial: Presente y sin alteraciones:
*Profunda: Presente y sin alteraciones.
*Cortical: Presente y sin alteraciones.
Examen clínico muscular
Examen funcional
No presenta dificultades para realizar las actividades de la vida diaria humana.
A la inspección: Integras, coloración normal, sin presencia de alteraciones cutáneas, cambios tróficos, ni cicatrices y/o edema. A la palpación eutérmicas, sin presencia de dolor ni tumoraciones. Tono muscular normal.
MOVILIDAD ARTICULAR-GONIOMÉTRICA:
*HOMBRO
Flexión: 180°
Extensión: 70°/60°
Abducción: 180°
Aducción: 30°
Rotación externa: 90°
Rotación interna: 90°

* CODO
* ANTEBRAZO
* DEDOS (Flex-Ext)
* CADERA
*RODILLA
*Paciente conciente con Glasgow de 15; Orientada en tiempo, lugar y persona; atenta; memoria a corto, mediano y largo plazo preservada; Lenguaje coherente y sin dificultad para la comprensión ni la articulación de las palabras, memoria respetada.

*Pares craneales: explorados y sin alteraciones.
* 5.- Movilidad articular en contra de fuerza de gravedad, pero vence resistencia máxima.
Dr. HECTOR ULISES HERNANDEZ ROMO DE VIVAR
Normorreflexicos
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Normorreflexicos
2
Ausentes
Diagnóstico
Tratamiento
Quemadura de segundo grado
Grave
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