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Exame Fisico

Curso básico sobre Exame físico - Glauco Cardoso.
by

Glauco Cardoso

on 16 July 2017

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Transcript of Exame Fisico

Anamnese e
Exame Físico Geral

O que devemos observar?
Atitudes
Estado Geral
Sinais Vitais
Dados antropométricos
Desenvolvimento físico
Psíquico
Nível de consciência
Hidratação
Nutrição
Fáscies
Atitude e decúbito preferido
Mucosas
Pele e anexos
Linfonodos
Edema
Esqueleto
Marcha
Movimentos anormais
Existem quatro passos básicos utilizados para que o exame físico seja feito com resultados satisfatórios ao examinador.
Instrumentos do Exame F´ísico
Disfonia ou afonia
: alteração do timbre da voz
Fala e Linguagem
Hidratação
Alterações abruptas de peso
Alterações da pele quanto à umidade, elasticidade e turgor
Alterações da mucosa quanto à umidade
Alterações oculares
Estado geral
Parâmetros para Hidratação e desidratação
Típica - o cliente assume qualquer posição sem que haja desconforto.
“Don´t touch the patient -
state first what you
see, cultivate yours
powers of observation.”
William Osler
Bom estado Geral
O termo "bom estado geral", significa uma evolução satisfatória e um equilíbiro no quadro clínico.
Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, afebril, acianótica, levemente dispnéica.
Estado Geral Regular
Ex: Na avaliação física o paciente apresentava-se em bom estado geral, com as mucosas úmidas e coradas, anictérico, afebril, taquipneico, com murmúrio vesicular diminuído à direita, apresentando roncos e sibilos difusos bilateralmente.
No estado geral regular o paciente ainda tem um quadro de alguma instabilidade, no entanto a evolução dos problemas está contido e sob certo controle, mas ainda há riscos de complicações.
Mau estado Geral
Paciente grave, com importante instabilidade clínica.
Deu entrada em nosso serviço em mau estado geral, hipocorado, dispnéico, emagrecido, anictérico e afebril.
Avaliação do Estado Geral
Sinais Vitais
Pressão Arterial
Pulso
Frequencia cardíaca
Frequencia respiratória
Temperatura
Casos especiais:
idosos
grávidas
crianças
Obesos
Temperatura
Normal:
Axilar: 35,5 a 37oC
Bucal: 36 a 37,4oC
Retal: 36 a 37,5oC
Febre:
Leve ou febrícula: 37 a 37,5oC
Moderada: 37,5 a 38,5oC
Elevada: Acima de 38,5oC
Peso
Altura
Envergadura
Circunf. Abdominal
Índice de Massa Corporal (IMC)
(IMC = Peso / Altura )
2
19 - 25 -> normal
25 - 30 -> Obesidade grau I
30 - 40 -> Obesidade grau II
> 40 -> Obesidade grau III
Dados Antropométricos
Nível de Consciência
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Utiliza-se da sensibilidade visual do examinador para analisar regiões corpóreas acessíveis; podendo-se fazer uso de lupas para ampliação de áreas de interesse.
Pode ser uma inspeção panorâmica ou localizada (mais utilizada)
Iluminação é essencial, devendo ser natural quando possível ou branca e de intensidade moderada.
Inspeção frontal X Inspeção tangencial.
Inspeção
Recolhe dados do paciente a partir do tato e pressão das mãos do examinador, permitindo analisar texturas, volume, dureza, sensibilidade do paciente.
Pode ser realizada de diferentes formas, desde utilizando uma única mão até ambas formando garras ou permitindo aumento da área de palpação.
Também: digitopressão, vitropressão, pinçamento e puntipressão.
Lembrar: Mãos aquecidas e unhas cortadas.
Palpação
Ao usar a percussão, vibrações são origindas e retornam em forma de som, conforme características da estrutura percutida.
Pode ser direta: golpes com as polpas digitais são dados na região alvo.
Percussão digito-digital: golpes com o leito ungueal do dedo médio (plexor) são dados no dorso do dedo médio da outra mão (plexímetro).
Lembrar: Movimentos com o pulso e não com o antebraço.
O que pode encontrar?
som maciço
sub-maciço
claro-pulmonar
timpânico
Punho-percussão
Borda da mão
Piparote
Ausculta
Alguns cuidados devem ser tomados:
ambiente silencioso
Posição do paciente
instruções ao paciente
Envergadura: medida entre extremos dos membros superiores, em abdução a 90
História clínica
IMC
Mucosas
Pregas cutaneas
Pele e anexos
Edemas
Trofismo muscular
Nutrição
Consciente ou alerta
Sonolento
Obnubilado
Torporoso
Coma
Superficial
Profundo
Decorticação
Descerebração
Neste estado o paciente tem pleno domínio das funções cognitivas.
No estado sonolento o paciente encontra-se lúcido, mas só responde quando solicitado.
A obnubilação é o estado de perturbação da consciência, caracterizado por ofuscação da vista e obscurecimento do pensamento.
somente abre os olhos com estímulo doloroso.
não abre os olhos com estímulos dolorosos mas emite alguma resposta
Sem resposta a estímulos dolorosos.
Estado de coma:
C
oma grau I ou leve:
paciente é capaz de entender a ordem simples, reage bem à estimulação dolorosa;
Co
ma grau II: p
erda quase total da consciência, responde a estímulos dolorosos enérgicos desapropriadamente, estão preservados os reflexos tendinosos, cutâneo e pupilar;
Com
a grau III: pe
rda completa da consciência, perceptividade igual a 0, reflexo da deglutição está abolido, não reage a nenhum estímulo doloroso, arreflexia tendinosa, pupilar, relaxamento muscular total e incontinência esfincteriana;
Coma
grau IV: al
ém dos elementos referidos no grau III, há comprometimento das funções vitais e o EEG, revela silencio elétrico cerebral.
Dislalia:
distúrbio no ritmo da fala
Disartria:
decorre de alterações dos músculos da fonação, incoordenação cerebral, hipertonia ou perda de controle piramidal (paralisia pseudobulbar)
Disfasia:
perturbação na elaboração cortical da fala, pode ser sensorial ou de expressão motora.
Disgrafia:
perda da capacidade de escrever
Dislexia:
perda da capacidade de ler
Desidratação
Sede
Queda abrupta do peso
Pele seca com turgor e elasticidade diminuída
Enoftalmia (afundamento do globo ocular)
Estado geral
Excitação psíquica ou abatimento
Oligúria
Estado de Nutrição
Peso
Musculatura
Panículo adiposo
Desenvolvimento físico
Estado geral
Pele,
pêlos e olhos
Desnutrição
Pele seca e rugosaPêlos e cabelos mudam de cor, se tornam finos, secos e quebradiçosOlhos com aspecto de sequidão da conjuntiva, perda do reflexo da luz, falta ou diminuição de lágrimas
Facies
É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica.
Hipocrática: olhos fundos, parados, inexpressíveis, palidez cutânea, Costuma-se observar batimentos das asas do nariz.
Renal: edema periorbital, palidez cutânea, equimose, hematomas
Leonina: sugestiva de hanseníase, pele espessa, supercílios e sobrancelhas caem.
Adenoideana: nariz pequeno e afilado, boca entreaberta, portadores de hipertrofia de adenóide.
Parkinsoniana: expressão de espanto, fronte enrugada, olhar fixo, supercílios elevados.
Basedowiana: exoftalmia, aspecto de espanto e ansiedade.
Mixedematosa: rosto arredondado, nariz grossos, pele seca, apatia e desânimo.
Acromegálica: proeminência das maças do rosto, desenvolvimento maxilar inferior, aumento do nariz, lábios, orelhas, pés e mãos.
Cushingóide: rosto arredondado, acne, hirsutismo, obesidade central.
Mongolóide: boca entreaberta, implantação baixa da orelha, alteração da implantação do cabelo, prega simiesca.
Facies miastênica: Ptose palpebral bilateral que comprometem os músculos da pálpebra superior
Fácies Esclerodérmica: fácies de múmia, Imobilidade facial, pele apergaminhada e endurecida.
Etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito cetônico.
Atípica - posição que o cliente assume, a fim de amenizar o sofrimento causado por determinada doença, podendo ser consciente ou não.
Atitudes Voluntárias:
Ortopnéia
Cócoras
Parkinson
Genupeitoral
Atitudes Involuntárias
Passiva
Epistótono
Emprostótono
Pleurostótono
Mucosas
Observar:
Coloração (hipocoradas, hipercoradas, cianose e icterícia)
Umidade
Presença de lesões
Pele
Observar:
Coloração
Textura
Temperatura
Turgor
Elasticidade
Alterações de cor
Lesões
Cicatrizes
Musculatura
Tônus muscular
Hipertonia:
aumento do tônus muscular que pode estar relacionada às lesões piramidais e extrapiramidais.
Hipotonia:
abolição do tono muscular, que pode ser causada pelas neuropatias e polirradiculoneurites.
Ortopnéia
Linfonodos
Registro de Enfermagem
Paciente João, deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abominais. Apresenta-se acordado, lúcido, corado, hidratado, ictérico, acianótico.PA 120x70 TAX38.5 FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta, foi realizado banho no leito. Respiração espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem, acesso periférico em MSE ,abdome globoso, funções vesico intestinais presentes, MMII sem anormalidades. OBS paciente apresentou episódios eméticos as 10hs.----------------fecha com assinatura
Exemplo anotação de admissão
07:00h - Paciente lúcido, desorientado, em seu 4° dia de internação por ITU(infecção do trato urinário), cooperativo, deambulando sob auxilio da enfermagem, hidratado, febril(37.8°C), normocardico, eupneico, normotenso, com acesso periférico em MSD em região de face dorsal da mão, sem sinais flogísticos. Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesico intestinais presente ..........Assinatura.
Exemplo de anotação de paciente internado
Edema
Obrigado!
www.glaucocardoso.pro.br
professor@glaucocardoso.pro.br
A ciência da enfermagem está pautada em um corpo de conhecimento próprio, focado na integralidade do ser humano e aplicado na prática por meio de um método científico denominado Processo de Enfermagem (PE).
Diante do cliente e a partir das informações obtidas ao olhar para ele, na conversa e no exame físico, o profissional se utiliza da cognição para ordenar seu conhecimento. Para tanto o olhar clínico está voltado para o corpo inteiro que se movimenta como:
Corpo Esqueleto.
Corpo Pele
Corpo nervoso/cerebral
Corpo cardiovascular
Corpo respiratório
Corpo digestivo
É necessário que o enfermeiro tenha interesse em (re)conhecer seu cliente como indivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos técnicos e científicos e habilidades.
A implementação da SAE deverá ser registrada, sendo composta por:
O termo “semiologia” vem do grego semeîon (sinal) e logos (estudo). Trata-se do estudo dos sinais apresentados pelos seres humanos que direcionarão o olhar do enfermeiro para as necessidades de saúde.
Levantamento de dados - inclui o exame físico
Diagnóstico de enfermagem
Resultados esperados
Prescrição de enfermagem
Evolução e avaliação de enfermagem.
Relacionamento entre Enfermeiro e Paciente
O relacionamento é primordial para a assistência de enfermagem com qualidade;
É capaz de reforçar uma relação terapêutica e transmitir confiabilidade e segurança para os pacientes e seus familiares.
Confiança, depositadas pelo paciente e seus familiares no enfermeiro e nos demais membros da equipe de enfermagem e de saúde dependerão da relação terapêutica existente entre eles.
O cuidar envolve ouvir, tocar, sentir, participar e respeitar – todas essas formas de relação terapêutica favorecerão a realização das fases do Processo de Enfermagem (PE).
COMUNICAÇÃO - ESSÊNCIA PARA O RELACIONAMENTO TERAPÊUTICO
A base do trabalho dos profissionais da área da saúde consiste nas relações humanas, sejam elas com o paciente, com os seus familiares e acompanhantes ou com a equipe multiprofissional.
A disposição em saber ouvir cuidadosamente configura-se como uma das competências mais valiosas do enfermeiro.
Um profissional calmo, tranquilo, compreensivo e carinhoso inspira confiança ao paciente e seus familiares, o que favorece a obtenção de dados mais fidedignos.
Para tanto, torna-se necessário que o enfermeiro desenvolva uma ação assistencial fundamentada em conhecimentos científicos, humanísticos e técnicos, além de comportamento moral e ético.

Vocal não verbal

– os sinais paralinguísticos: grunhidos, suspiros, risos, pigarrear etc.

Não vocal verbal
: palavras escritas ou impressas

Não vocal não verbal
: expressões faciais, gestos e postura.
Tipos de comunicação

Vocal verbal
: as palavras
Objetivo da Anamnese
Identificar as necessidades de saúde apresentadas pelos pacientes e por seus familiares e dados relacionados com a comunidade onde ele reside.
Ações a serem desenvolvidas
O enfermeiro deve estabelecer um contato capaz de promover confiança mútua.
Ajustar sua linguagem à do Paciente
O ambiente deve estar preparado para possibilitar uma escuta harmônica, além de evitar distrações, garantindo a privacidade do paciente.
Exemplo de abordagem...
Meu nome é... e sou o(a) enfermeiro(a) desta unidade. Gostaria de fazer algumas perguntas para compreender o que está acontecendo com você e planejar a assistência de enfermagem que será prestada por nossa equipe. Posso?
Anamnese Focada na Integralidade
Saber ouvir, compreender e explorar os dados obtidos com o paciente e seus familiares e acompanhantes, sem, no entanto, invadir seu espaço pessoal.
Inicie com uma saudação do tipo: “bom-dia”, “boa-tarde”, “boa-noite”; a seguir, se apresente dizendo o seu nome, a sua função, o objetivo da anamnese e solicitar autorização do paciente para coletar algumas informações
Como estabelecer o contato?
Saudação
Apresentação
Objetivo da Entrevista
Pedir
permissão
Fluxograma para estabelecer contato...
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