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Sepse

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by

Luana Praxedes

on 19 May 2016

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Transcript of Sepse

Diagnóstico
Tratamento
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
SEMINÁRIO SOBRE

SEPSE

INTRODUÇÃO
Sendo assim, é de suma importância que os profissionais de saúde e, principalmente os enfermeiros, saibam reconhecer os sinais e sintomas de Sepse precocemente, bem como o seu tratamento.

Sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue, sendo atualmente conhecida como uma infecção generalizada.
Essa inflamação pode vir a comprometer o funcionamento de vários órgãos do paciente, ocorrendo uma disfunção ou falência de múltiplos órgãos, comumentemente encontrados na Sepse Grave e Choque Séptico.
ILAS, 2015
CONCEITO
O conceito de sepse abrange as situações nas quais se estabelece síndrome de resposta inflamatória sistêmica desencadeada por infecção suspeita ou confirmada;

A apresentação da sepse se relaciona às múltiplas possibilidades de interação entre homem e microrganismos.

(BATISTA, et al 2011)

Síndrome da resposta inflamatória (SIRS)


Sepse grave:
Quando a sepse ocasiona disfunção de órgãos ou hipoperfusão.
Choque séptico:
Causa hipotensão arterial sistêmica que persiste após a ressuscitação volêmica ou que necessita de drogas vasopressoras para manter a PAM >90mmHg.
Sepse:
É definida como uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) de causa infecciosa.
CONCEITO
(NETO, et al 2016)

ILAS versus JAMA
DEFINIÇÕES DE SEPSE SEGUNDO ILAS (INSTITUO LATINO AMERICANO PARA ESTUDOS DA SEPSE)
DEFINIÇÕES DE SEPSE SEGUNDO JAMA
(Journal Of The American Medical Association)
FONTE: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock – Sepsis-3, 2016
FONTE: ILAS, 2001

O Qsofa “Sepis-related Organ Failure Assessment”
(pontuação SOFA pode ser usado para determinar o nível de
disfunção orgânica e o risco de mortalidade em paciente de UTI) ;
Os critérios usados são: 

PAS < 100mmHg;
FR > 22mpm;
ECG < 15;

Cada variável conta um ponto no score que vai de 0-3.
Uma pontuação igual ou maior que 2 indica maior risco de mortalidade
ou permanência prolongada na UTI.

DEFINIÇÃO
QUADRO CLINICO
As manifestações clinicas são variadas e
dependem das condições prévias de saúde do paciente, da idade e da etiologia da sepse. Idosos, diabéticos, usuários de corticoides ou de outros imunossupressores, pacientes com câncer, AIDS ou pacientes com historia de esplenectomia ou com asplenia funcional tem maior risco de complicações.

QUADRO CLINICO
Taquicardia: Ocorre precocemente e muitas vezes sem causa aparente deve sugerir sepse.

Oliguria: É um dos achados precoces da hipoperfusão, induzida pela sepse e a medida do débito urinário pode ajudar a guiar a reposição volêmica.

Cefaleia: Investigar rapidamente febre associada a cefaleia nova, alteração aguda de comportamento ou febre associada a convulsão.
QUADRO CLINICO
Muito importante: ausência de febre não deve descartar infecção necessariamente.

Ictericia: Pode ser consequência da própria sepse ou apontar para a causa da sepse.

Na suspeita de infecção, valorizar quaisquer sinais e sintomas: alguns podem ser simplesmente associado ao quadro febril, como mialgia, cefaleia e fraqueza; outros, como tosse produtiva e dispneia, podem apontar para pneumonia, por exemplo

Hipotensão
Vasodilatação (redução da resistência vascular sistêmica)
Diminuição nas pressões de enchimento das câmaras cardíacas.

Estado de hipovolemia
Perda de fluídos para o espaço extravascular
Aumento das perdas insensíveis em decorrência da febre ou taquipneia
Redução da ingestão de líquidos
ILAS, 2015
DISFUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
DISFUNÇÃO
CARDIOVASCULAR

Demais alterações
Elevação nos níveis séricos de troponina T
Alterações eletrocardiográficas
Arritmias apontando para a ocorrência de lesão isquêmica miocárdica.

Alteração do Débito cardíaco

Pode estar aumentado na sepse, principalmente após reposição volêmica.
Pode não estar adequado ao aumento da demanda metabólica.
Pode haver uma redução do débito cardíaco em virtude de uma disfunção miocárdica associada.
Disfunção Miocárdica
Dilatação ventricular, redução da contratilidade e diminuição da fração de ejeção, frequência cardíaca aumentada.

ILAS, 2015

Perfusão tecidual comprometida
Redução da oferta tecidual de oxigênio.
Redução do enchimento capilar
Cianose de extremidades e livedo (descoloração vermelha-azulada da pele com padrão de rede característico ocorrendo principalmente no tronco, pernas e antebraços).

Elevação dos níveis de lactato
Produção de energia de forma anaeróbica e os níveis de lactato se elevam.
Claro sinal de gravidade na sepse e é utilizada como um dos critérios de disfunção orgânica.

ILAS, 2015
Taquipneia
Dispneia
Comprometimento das trocas gasosas
Hipoxemia

ILAS, 2015
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA



Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave
Relação PaO2 e FiO2 está abaixo de 100.

Disfunção pulmonar de causa inflamatória
Relação entre pressão parcial de oxigênio (PaO2) e a fração inspiratória de oxigênio (FiO2) é <300 mmHg.

Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve
Relação PaO2 e FiO2 está entre 200 e 300.
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) moderada
Relação PaO2 e FiO2 está entre 100 e 200.
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
ILAS, 2015
ILAS, 2015
Como ocorre a disfunção pulmonar:
Agressão do endotélio dos capilares da parede alveolar.
Processo inflamatório agudo
Destruição da barreira alvéolo-capilar
Extravasamento de plasma para o interstício.

Consequência:
Prejuízo nas trocas gasosas
Edema pulmonar agudo
Diminuição da complacência pulmonar
Deposição do tecido fibrótico
Rápida evolução para insuficiência respiratória.


DISFUNÇÃO RESPITÓRIA
Disfunção RAs alterações decorrentes da disfunção pulmonar podem ser acompanhadas através da radiografia de tórax, com opacificações compatíveis com infiltrado intersticial bilateral.

DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
DISFUNÇÕES RENAIS
A fisiopatogenia da disfunção renal na sepse é multifatorial, tanto pré-renal por hipovolemia e hipotensão, como por lesão direta. Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular. Caracteriza-se pela diminuição do débito urinário e pelo aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.

A oliguria é um dos achados precoces da hipoperfusão, induzida pela sepse e a medida do débito urinário pode ajudar a guiar a reposição volêmica.

DISFUNÇÃO GASTROINTESTINAL


O íleo paralitico é um achado comum em pacientes sépticos, podendo persistir de um a dois dias após a resolução do choque.

A disfunção gastrointestinal na sepse é bastante frequente e, muitas vezes, negligenciada;
A barreira intestinal pode ficar alterada, permitindo translocação bacteriana para o tecido linfático e para a corrente sanguínea;
(SILVA;VELASCO,2007)

DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA
A contagem normal do número de leucócitos ou leucopenia tem sido associada a um mau prognostico em pacientes sépticos;

O número de células natural killers (NK) circulantes, linfócitos CD4+ e CD8+ está reduzido em pacientes com sepse severa;

Plaquetas inferiores a 80.000 mm³;

Geralmente a plaquetopenia pode ser o único fator a se alterar.

(SILVA;VELASCO,2007)

Pode ocorrer disfunção tireoidiana, alterações de suprarrenal e distúrbios glicêmicos.
Disfunção Endócrina
A disfunção adrenal pode contribuir para o quadro de vasodilatação e hipotensão já característicos da sepse.
A hiperglicemia faz parte da resposta inflamatória, seja ela associada ou não à sepse. Contribuem sobremaneira para hiperglicemia, a resistência periférica à insulina e o aumento da produção de glicose pelo fígado
ILAS, 2015
EPIDEMIOLOGIA
São também considerados fatores de risco áreas extensas de queimaduras e ferimentos provocados por arma de fogo ou por acidentes automobilísticos.

Estão mais sujeitas a desenvolver sepse:

Pessoas hospitalizadas, com predisposição genética e sistema imunológico debilitado;
Os portadores de doenças crônicas como insuficiência cardíaca, renal e diabetes e os usuários de álcool e outras drogas;
ILAS,2015
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
MORTALIDADE: Regiões (Centro-Oeste: 70%, Nordeste: 58.3, Sul: 57.8% e Norte: 57.4%, Sudeste 51,2 %).

O estudo SPREAD “Sepsis Prevalence Assessment Database”, recentemente conduzido pelo ILAS e ainda não publicado, avaliou 229 UTI selecionadas aleatoriamente em todo o Brasil incluindo 794 pacientes.
PREVALENCIA: 29,6 %, ou seja, 1/3 das UTIS estão ocupadas com pacientes com sepse grave e choque séptico.
LETALIDADE GLOBAL: 55%
ILAS, 2015
EPIDEMIOLOGIA NO MUNDO
Fonte: PROGRESS

Na sepse, as diretrizes para tratamento são bem estabelecidas, o que teoricamente dá sustentação à implementação de processos adequados de assistência. Entretanto, paradoxalmente, diversas
atitudes que melhoram a sobrevida de pacientes sépticos não são rotineiramente empregadas.

Um tratamento de suporte correto é imprescindível.
ILAS, 2015
PACOTES DE TRATAMENTO DA SEPSE (BUNDLES)
PACOTE DE 3 HORAS:
Coleta de lactato sérico;

Coleta da hemocultura antes do início da antibioticoterapia;

Início do antibiótico na primeira hora após o diagnóstico;

Reposição volêmica agressiva precoce nos pacientes com hipotensão ou lactato 2 vezes o valor normal.
ILAS,2015
PACOTE DE 6 HORAS
:
Uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg;


Reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual, usando, por exemplo, mensuração da pressão venosa central ou da saturação venosa central de oxigênio;


Nova mensuração de lactato para pacientes com hiperlactatemia inicial.
ILAS,2015
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
FISIOPATOLOGIA
O metabolismo da glicose produz, em condições normais de oxigenação tissular, piruvato que é utilizado pela mitocôndria na geração de ATP.
Em ambientes de baixa concentração de oxigênio o piruvato é transformado em lactato para produção de energia, este processo é conhecido como glicólise anaeróbica.
FORMAÇÃO DE LACTATO
FORMAÇÃO DE LACTATO
O lactato pode ser encontrado na musculatura, no sangue e em vários órgãos, sendo produzido normalmente pelos músculos esqueléticos, intestino, cérebro e eritrócitos.
O lactato gerado pelos tecidos pode ser captado pelo fígado e reconvertido em glicose, via gliconeogênese, ou pode ser utilizado como substrato primário como fonte de energia, anaeróbica.
FORMAÇÃO DE LACTATO
Hiperlactatemia
Indicação de que o sistema aeróbio não está sendo capaz de suprir a demanda de energia.

A reação da glicólise anaeróbica, embora libere somente uma pequena fração de energia contida na molécula de glicose, é uma valiosa fonte de energia sob várias condições.
ROCHA et al, 2015
FIGUEIREDO; SILVA; CORREA, 2008
FIGUEIREDO; SILVA; CORREA, 2008
A IMPORTÂNCIA DA COLETA DE LACTATO
A IMPORTÂNCIA DA COLETA DE LACTATO
A hiperlactatemia na sepse pode ocorrer pelos seguintes motivos:




Hipóxia tecidual: por inadequada perfusão, inicio da glicólise anaeróbica.
Inibição da enzima piruvato desidrogenase (PDH): que inicia a oxidação do piruvato na mitocôndria transformando-o em acetilcoenzima A, condição conhecida como hipoxemia citopática.
Glicólise aumentada: por elevação da demanda metabólica e saturação da via aeróbica usual na mitocôndria.
A disfunção hepática e renal também colaboram para hiperlactatemia nos pacientes sépticos, por redução da depuração de lactato.
ASSUNÇÃO, 2015

O lactato é considerado o melhor marcador de hipoperfusão disponível e tem sido utilizado para orientar a conduta e avaliar o prognóstico.

A determinação do lactato sérico é obrigatória nos casos suspeitos de sepse grave.

A análise contínua dos níveis de lactato é extremamente importante.
Níveis iguais ou superiores a 4.0 MM/L (36 mg/dL) na fase inicial da sepse indicam a necessidade das medidas terapêuticas de ressuscitação.

Nesse caso, novas mensurações, a cada duas a três horas estão indicadas para acompanhamento do seu clareamento, como definido no pacote de 6 horas.

ILAS, 2015
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
ANTIBIÓTICO E CONTROLE DE FOCO
Deve-se administrar antibióticos de largo espectro, por via intravenosa, o mais rapidamente possível e, idealmente, na 1ª hora após o diagnóstico;

Não se deve aguardar a identificação do agente infeccioso para instituir a terapêutica.

As principais recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse no tocante ao diagnóstico do agente infeccioso e a antibioticoterapia estão disponíveis abaixo:

DIAGNOSTICO DO AGENTE INFECCIOSO:
Colher hemoculturas e culturas de outros sítios pertinentes para todos os pacientes com suspeita de sepse grave antes do início da antibioticoterapia.

CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
: Recomenda-se que um foco infeccioso passível de controle deva ser procurado e afastado o mais rapidamente possível. Intervenções visando o controle de foco devem ser feitas idealmente nas primeiras 12 horas do diagnóstico, se possível.

(ILAS, 2015)

(ILAS, 2015)

A hipovolemia na sepse é multifatorial, sendo decorrente da venodilatação, do aumento da permeabilidade capilar, da edução da ingestão hídrica oral e aumento das perdas insensíveis por febre e taquipneia, por exemplo.
TRATAMENTO INICIAL DE HIPOPERFUSÃO
A medida central para normalização da oferta de oxigênio é a reposição volêmica.
Caso os pacientes permaneçam hipotensos mesmo após a reposição volêmica inicial, com pressão arterial média menor que 65 mmHg, deve ser iniciado vasopressor. Assim que houver correção da hipotensão, deve-se iniciar a retirada dos vasopressores.
ILAS, 2015
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de infecção
R/C
o comprometimento das defesas do hospedeiro secundário a permanência prolongada no hospital.
NIC:
Controle de infecção




NOC
: Gravidades da infecção.
Atividades:

- Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente;
- Assegurar o manuseio asséptico de cateteres;
- Manter sistema fechado na monitorização hemodinâmica.
Risco de aspiração
R/C
depressão dos reflexos de tosse e
regurgitação
Atividades:

- Monitorar o nível de consciência, o reflexo de tosse, reflexo de
vômito e capacidade de deglutir;
- Posicionar o paciente em decúbito de 90 graus ou o mais alto
possível;
- Manter disponível o aparelho de aspiração.

NOC:
Prevenção da aspiração.
NIC:
Precaução contra aspiração.




NOC:
Integridade tissular: pele e mucosas
Risco de integridade da pele prejudicada
R/C
circulação alterada e longo período de internação secundária a sepse.

NIC:
Supervisão da pele e posicionamento
Atividades:

- A frequência dos movimentos deve ser aumentada se qualquer área avermelhada surgida não desaparecer em uma hora após a mudança de posição;
- Usar pessoal suficiente para levantar a pessoa da cama em vez de puxa-la ou deslizá-la;
- Virar ou ensina a pessoa a virar-se ou trocar de posição a cada 30 minutos.

Ventilação espontânea prejudicada
R/C
a imobilidade secundária a depressão do sistema nervoso central, evidenciado por PCO2 aumentado e PO2 diminuído
M/P
dispneia e volume de ar corrente diminuído.
- Monitorar a fadiga respiratória
- Iniciar o ajuste e aplicação da ventilação
- Orientar o paciente e a família sobre o equipamento.
- Monitorar redução do volume expirado e aumento do inspiratório.
- Verificar regularmente as conexões do respirador.
- Esvaziar a água condensada nos reservatórios adequado.
- Assegurar que os alarmes do ventilador estejam ativados.
- Providenciar ao paciente um modo de comunicar-se.
- Interromper as alimentações por sonda nasográstricas, durante a aspiração de 30 a 60 minutos antes da fisioterapia.
- Monitorar efeitos adversos da ventilação mecânica: barotrauma, infecção, debito cardíaco.
- Realizar aspiração com base na presença de ruídos adventícios e/ou aumento da pressão inspiratória.
NIC:
NOC
: Resposta à ventilação mecânica.
Indicadores: PaCO2, PaO2, oximetria, perfusão periférica.
Troca de gases prejudicada
R/C
à mudança da membrana alvéolo capilar, evidenciado por dispneia, palidez cutânea, gases sanguíneos anormais e taquipneia
M/P
dispneia ao esforço, confusão, agitação, letargia, fadiga, resistência vascular pulmonar aumentada.
- Manter desobstrução as vias aéreas
- Avaliar o fluxo de litros de oxigênio
- Monitorar a eficácia da terapia com oxigênio
- Restringir o uso de tabaco
- Observar extremidades
- Observar sinais de hipo e hiperventilação
- Monitorar o padrão respiratório
- Monitorar ruídos adventícios
- Determinar necessidades de aspiração por meio de ausculta
- Monitorar aumento da agitação, ansiedade e falta de ar
- Monitorar capacidade do paciente para tossir de forma efetiva
- Monitorar oximetria
NIC:
Estado respiratório: troca de gases.
Indicadores “Oxigenoterapia”: PaCO2, Ph arterial, saturação de O2, dispneia em repouso,estado respiratório em ventilação.
Indicadores “Monitoração respiratória”: Uso de musculatura acessória, ruídos adventícios, dispneia em reforço.
NOC:
CONCLUSÃO
Por meio das análises pertinentes para a elaboração deste estudo, percebeu-se a importância da identificação precoce de sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico de sepse, SRIS, sepse grave e choque séptico. Para tanto torna-se de fundamental importância que a equipe multidisciplinar saiba identificar os sinais de sepse e os mecanismos desencadeantes, evitando assim futuras complicações.

Atualmente, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado apresentam-se como a melhor garantia de boa evolução e recuperação dos sujeitos vítimas de sepse.
(MARTINS, et al; 2015)
(MARTINS, et al; 2015)
(MARTINS, et al; 2015)
ILAS, 2015
A sepse pode cursar com graus variáveis de alteração do nível de consciência, da confusão ao estupor ou coma. Delirium é bastante frequente, principalmente em pacientes idosos. A polineuropatia e as miopatias são frequentes. A resposta inflamatória parece ser o principal fator responsável pela degeneração axonal difusa motora e sensitiva característica da sepse. Ela se expressa por hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular. O comprometimento cognitivo persiste mesmo após meses do evento séptico. O mesmo pode ocorrer com o comprometimento neuromuscular, fazendo com que a reabilitação física dos pacientes seja demorada.
ILAS, 2015
A interação do sistema imune com as moléculas endógenas, que são liberadas a partir da lesão celular e tecidual, constituem a base para a SIRS.
Em conjunto, haverá uma sequência de eventos genéticos, bioquímicos e clínicos: febre, sintomas gerais de inflamação/infecção, ativação endotelial com disfunção microcirculatória, aumento da permeabilidade vascular, ativação das cascatas das cininas, microtrombose e redução da resistência vascular sistêmica.
(BOECHAT; BOECHAT, 2010)
FISIOPATOLOGIA
(BOECHAT; BOECHAT, 2010)
Em condições fisiológicas, a microcirculação pode ser entendida com um sistema que garante a adequação da oferta tecidual de oxigênio à demanda celular de oxigênio. Desta forma, na disfunção deste sistema, sobrevém a má disfunção do fluxo sanguíneo e a hipóxia tecidual.
Na tentativa de eliminar o agente agressor, ocorre a liberação de citocinas pró-inflamatórias gerando uma intensa resposta que agride a microcirculação. Se não for corrigida, esta disfunção pode levar à hipóxia tecidual, que resulta na piora da disfunção microvascular, desencadeando uma cascata de mecanismos patogênicos que levam a hipovolemia e por fim, conduzem à falência de órgãos.
FISIOPATOLOGIA
(BOECHAT; BOECHAT, 2010)
Durante a sepse ocorre um inadequado desvio de fluxo sanguíneo de unidades microvasculares em sofrimento e desvios arteriovenosos.
Na sepse, a presença de endotoxinas promove a aderência de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao endotélio vascular.
Por causa da hipóxia e da maior permeabilidade dos leitos capilares, pode ocorrer a hipovolemia absoluta ou relativa.
COLETA DE CULTURAS
COLETA DE CULTURAS
Juntamente com os exames iniciais em
pacientes com suspeita de sepse grave devem ser colhidas culturas. A coleta deve ser idealmente feita antes da administração da primeira dose de antimicrobianos, visando aumentar a sensibilidade. Em todos os pacientes, independente do foco infeccioso suspeito, devem ser colhidas hemoculturas.
Além da coleta de hemoculturas, deve-se colher culturas de todos os sítios pertinentes ao foco suspeito de infecção, como espécimes de secreção do trato respiratório, urocultura, secreções de abcessos ou coleções, líquidos articulares, pontas de cateteres, líquor etc.
ILAS, 2015
ILAS, 2015
A precocidade na identificação e no diagnóstico da disfunção orgânica e, consequentemente, seu tratamento estão diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. Uma vez diagnosticada a sepse grave ou o choque séptico, condutas que visam à estabilização do paciente são prioritárias e devem ser tomadas mediatamente, dentro das primeiras horas.
ILAS, 2015
CASO CLÍNICO
Exame Físico:
A) VAP sem colar
B) MV diminuídos bilateralmente, uso de O2 suplementar via ON 5L/min – SatO² de 95%, dificuldade para extensão do tórax para a ventilação.
C) RR 2T BNF / FC = 124 / PA = 123X87 / Pulsos periféricos palpáveis.
D) GCS = 15 / Pupilas isocóricas e foto reagentes
E) Dorso : SP

Trazido no dia 15/04 ao HPS pela SAMU apresentandox história de ferimento por FAF em tórax à esquerda com saída no lado D do tórax. Infudido 1000 ML de RL durante transporte. Apresentando sinais de choque – taquicardia, pele sudorética e fria, pulsos filiformes.
LFG. 37 ANOS, BRANCO, RESIDE EM PORTO ALEGRE/RS
(MARTINS, et al; 2015)
SEMINÁRIO SOBRE

SEPSE
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