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Caso clinico grupo A1

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marylin acuña hernandez

on 12 November 2012

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Transcript of Caso clinico grupo A1

Mayra Alejandra Abril Hernández
Daniel Fernando Acevedo Mantilla
Marylin Acuña Hernández
Ferney Albeiro Africano López
Gabriel Alonso Angarita Gómez
Lizette Benavides Villamizar CASO CLÍNICO GRUPO A1 IDENTIFICACIÓN Motivo De
Consulta Nombre: L.M.M.Q
Edad: 55 años
Género: Femenino
Identificación: 37.826.455
Fecha de nacimiento: 10 de octubre de 1956
Lugar de nacimiento: Floridablanca
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Técnico en higiene oral
Lugar de procedencia: Bucaramanga
Lugar de residencia: Puente Nacional
Teléfono: 3103166103
Fecha y lugar de realización: C.S Antonia santos, 25 de septiembre de 2012
H.C. realizada por: Grupo A1 "Vengo a una cita de control" Situación
Actual Paciente femenina, adulta media, con antecedente de Diabetes Mellitus tipo II, en tratamiento farmacológico, actualmente asintomática. Trae exámenes de laboratorio que muestran: glicemia Precarga: 187mg/dL y Poscarga: 271mg/dL, Colesterol total: 241, Triglicéridos: 198, HDL: 33.9. Refiere dolor incapacitante en el hombro izquierdo desde hace 10 meses aproximadamente, diagnosticado por fisiatría como Tendinitis desde hace dos meses, en el momento se encuentra en manejo con fisioterapia. Refiere que su dieta es baja en carbohidratos, sigue las pautas en el consumo de medicamentos y niega realizar actividad física regular. Antecedentes PERSONALES

Patológicos: -Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 14 años -Hipercolesterolemia diagnosticada hace 2 años, con manejo no farmacológico (dieta) -Dengue hace 14 años - IVU hace 46 años

Hospitalarios: -Cesárea hace 25 años

Quirúrgicos: Cesárea hace 25 años.

Alérgicos: Niega

Toxicológicos: Fumó hace 26 años durante 4 años, aproximadamente 5 cigarrillos al día.

Índice Tabáquico: (No. Cigarrillos día (5) /20) x Años que fumo (4) Hábitos
Actuales Paraclínicos
previos Glicemias de Control 12-05-2012: 159 02-06-2012: 191 12-07-2012: 225 04-08-2012: 145 22-09-2012: 180 Perfil Lipídico CT: 241 C LDL: 167 C HDL: 33.9 C VLDL: 40 TAG: 198 Examen General De Orina C: amarillo trubio D: 1,030 Sangre: + pH: 5.0 Cel: 1-3 xc Leucocitos: 1-3 x c Bacterias: + Hematíes: 2 x c Creatinina: 1.01 01-09-2012 Hb1AC: 7.4 10-10-2012 Antecedentes PERSONALES

Traumatológicos: Niega

Farmacológicos: -Glibenclamida tab 5 mg, toma una tableta y media cada mañana -Metformina tab 850 mg, toma 1 tableta en la noche - ASA tab de 100 mg, toma 1 tableta al día

Inmunológicos: Refiere vacunación en su niñez, no recuerda los refuerzos aplicados durante la etapa adulta.

Gineco-obstétricos: Menarca: 14 años, FUR: 22 de mayo/2007, G1P0C1A0V1, Citología: hace 6 meses, sin alteraciones.

FAMILIARES

Madre, padre y 4 hermanos con HTA y DM tipo II
3 hermanos con Dislipidemia mixta
hermana con insuficiencia cardiaca
Madre, padre y hermana muertos por IAM
Hermano muerto por cirrosis hepática. Estrés: Tiene algunas relaciones conflictivas con sus compañeros de trabajo además se que no ha podido pensionarse. Lo anterior, afecta la calidad y cantidad de sueño.

Ingesta de alcohol: Niega

Ingesta de otras drogas: Niega

Sueño: Duerme 6 horas y media, sin embargo, su calidad se ve afectada por el estrés.

Tabaquismo: Niega. Hábitos Actuales Revisión por Sistemas General: Sin alteraciones

Cabeza: Sin alteraciones

ORL: Sin alteraciones

Respiratorio: Sin alteraciones

Cardiovascular: Sin alteraciones

Gastrointestinal: Sin alteraciones

Genitourinario: Sin alteraciones

Extremidades: Dolor en hombro izquierdo ocasional.

Neurológico: Sin alteraciones. Examen Físico General: paciente adulta media, en buenas condiciones generales, se observa buena higiene, colaboradora al interrogatorio

Signos vitales Frecuencia Cardiaca: 92 Lat /min

Frecuencia Respiratoria: 15 Resp/min Toma TA - Posiciones

Acostada: 110 / 60 mmHg

Sentada: 110 / 70 mHg

De pie: 100 / 80 mHg Examen Físico Cabeza y cuello: Normocefala, cabello de implantación ginecoide, no se observan lesiones en cuero cabelludo, Pabellones auriculares de implantación normal sin lesiones, a la otoscopia se observa: conducto auditivo externo sin alteraciones, membrana timpánica, cono luminoso presente; Parpados sin alteraciones, conjuntivas rosadas, escleras anictericas, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz; al fondo de ojo se observa un disco óptico de forma redonda, con bordes regulares, con excavación fisiológica ligeramente hacia el lado temporal, vasos retinianos íntegros de forma arqueada, no cruces arteriovenosos, Mácula de bordes mal delimitados, se observa fóvea de color más intenso; A la rinoscopia no se observa hipertrofia de cornetes ni lesiones; mucosa oral húmeda sin lesiones. Cuello móvil, no doloroso a la movilización ni a la palpación, pulsos carotideos presentes de buena intensidad, no se palpan masas ni megalias, Tiroides no visible, no palpable. Genitales: No evaluados

Extremidades: Eutróficas, con adecuado tono muscular, no se observan venas varicosas, sin cambio de coloración ni lesiones en piel. Se palpan pulsos poplíteos, pedios y tibiales de buena intensidad. Llenado capilar menor a 3 segundos. Examen Físico Cardiopulmonar: Tórax simétrico sin lesiones aparentes, con adecuada expansibilidad, a la percusión sin alteraciones, PMI palpable a nivel del 4 espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. A la auscultación Ruidos Cardiacos Rítmicos sin soplos, pulmones bien ventilados en ambos campos pulmonares, no se auscultan sobreagregados.

Abdomen: A la inspección abdomen globoso por panículo adiposo, sin lesiones superficiales aparentes A la auscultación ruidos intestinales presentes, de buena intensidad y frecuencia, no se auscultan soplos. Sin alteraciones a la percusión. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas ni visceromegalias, puño percusión negativa. No hay signos de irritación peritoneal. Neurológico: Paciente alerta, consiente, orientada auto y alopsiquicamente. Memoria reciente, a cortó y largo plazo conservada. No se observan alteraciones de los pares craneanos. No se evidencia déficit motor ni sensitivo aparente. Reflejos osteotendinosos ++/++++. Fuerza extremidades 5/5

Psicológicos: Al hablar con la paciente no se observan síntomas que indiquen depresión, ansiedad u otra alteración de tipo psiquiátrico. Se observa paciente en buen uso de sus facultades mentales. Examen
Físico ANÁLISIS Paciente femenina adulta media, con antecedente importante de DM tipo II en tratamiento farmacológico con inadecuada respuesta al mismo reflejado en valores de glucometria y Hb1AC, posiblemente por factores como una dieta inadecuada (baja ingesta de frutas, verduras, pescado, ingesta inadecuada de carbohidratos y grasas), ausencia de actividad física, estrés y dosis inadecuada de los medicamentos empleados.

Además presenta exámenes de laboratorio que evidencia una Hiperlipidemia mixta (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia) que se correlaciona con inadecuados hábitos alimenticios.

Dado lo anterior se considera instaurar el siguiente plan de manejo. ETAPA DE MOTIVACIÓN
PARA EL CAMBIO En el caso de la pacientes observamos que se encuentra en la fase de contemplación, ya que tiene la intención de realizar un cambio en su vida (dice cumplir la toma de su medicamento, visita oportunamente al médico, tiene la intensión de iniciar una rutina de ejercicios y presenta algunas mejoras en su alimentación) y desea ponerlo en practica en los próximos meses y adherirlo a su cotidianidad.
Pese a lo anterior, aun se observa la falta de compromiso específico para iniciar y actuar en los aspectos descritos anteriormente, razón por la cual posiblemente a permanecido largo tiempo en esta etapa RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN ESCALA DE FRAMINGHAM Sustentando el resultado en las tablas y ajustando a la paciente tenemos que esta presenta un riesgo del 18% de presentar una enfermedad coronaria total y un 13% de presentar “hard CHD o eventos duros” (angina estable, inestable, IAM y muerte coronaria) a 10 años. 1. Diabetes mellitus tipo II con mala respuesta al tratamiento

2. Hiperlipidemia mixta HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS PLAN DE TRATAMIENTO Dietéticos:

• Desayuno: Café sin dulce, pan, caldo o changua con arepa.

• Almuerzo: Sopa; pollo, carne o pescado; ensalada de verduras, arroz, papa o plátano, jugo sin dulce.

•Comida: Calentado del almuerzo o café con pan o cereales con leche. A corto plazo

Reducir los niveles de estrés a los que se ve sometida la paciente.
Continuar la motivación en la paciente, manifestándole confianza.
Garantizar la continuidad y buena adherencia en el manejo farmacológico.
Continuidad y aumento de las metas en la actividad física y nutricionales (inicio de una rutina de ejercicios y mayor consumo de vegetales y frutas, disminuyendo el consumo de carbohidratos y grasas) REMISIONES Y EXÁMENES DE LABORATORIO Ss/:
Valoración por oftalmología
Valoración por nutrición

Exámenes:
Albumina en orina
Control de glicemias diario
Perfil lipídico de control PLAN DE SEGUIMIENTO Y METAS PLAN DE SEGUIMIENTO Y METAS A mediano plazo

Mantener las cifras de tensión arterial en rangos normales.
Mantener los niveles de TAG, Colesterol, LDL, HDL en rangos normales y glicemia- HB1AC en rangos que disminuyan en riesgo de complicaciones
Continuar la asistencia a los controles programados de FRCV.
Mantener el IMC entre 20 y 25.
Promover estilos de vida saludable en la familia.

A largo plazo

Prevenir complicaciones siguiendo las recomendaciones.
Evitar la enfermedad en el núcleo familiar Talla:1,56 mts

Peso Actual: 55 Kg
Peso Usual: 56 Kg
Peso Deseable: 51 kg (Robinson: Mujer =45.5 kg + 0.67 [altura (cm) - 152.4])

IMC: 21,7

Perímetro Abdominal: 84 cms Examen
Físico No farmacológico Educativa Conductual Nutricional Actividad física Farmacológico Familiar
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