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dolor lumbar

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by

gabriel olarte

on 29 April 2016

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Transcript of dolor lumbar

Dr. Gabriel Olarte
Servicio de Terapia Intensiva

Prevalencia 60-90% a lo largo de la vida.
Segunda causa de consulta más frecuente luego del Sme. Gripal.
Principal causa de ausentismo laboral.
U$s 33 billones de gastos indirectos en EEUU.
La causa del dolor lumbar agudo no se encuentra en el 85% de los casos.
Epidemiología
La asociación entre los síntomas y las imágenes es muy poca.
Igual incidencia entre ambos sexos.
Más frecuente entre 30 y 50 años.
Excesiva utilización de imágenes y de cirugías en EEUU.
Epidemiología
Ligamentos.
Articulación facetaria.
Periostio vertebral.
Musculatura y fascia paravertebral.
Vasos.
Anillos fibroso discos intervertebrales.
Raíz nervios espinales.
ASI.
Origen del dolor
¿El dolor es causado por una enfermedad sistémica?
¿Hay compromiso neurológico que requiere evaluación quirúrgica?
¿Hay factores sociales o psicológicos que prolonguen el dolor?
Tres preguntas
CAUSAS
Distensión muscular aguda (70%).
Degeneración discal, artrosis facetaria(10%).
Hernia de disco (4%).
Fractura por osteoporosis(4%).
Estenosis espinal (3%).
Espondilolistesis(2%).
Fractura traumática(<1%).
Enfermedades congénitas(<1%).
Otras.
Causas
mecánicas
Tumores.
Infección.
Espondiloartropatías inflamatorias (espondilitis anquilosante, Reiter, Enf.inflamatoria intestinal).
Enf. Paget.
Osteocondritis.
Causas no mecánicas
Enf. Pélvicas (prostatitis,EPI,endometriosis).
Enf. Renales (pielonefritis,abscesos,etc).
Aneurisma Aorta.
Enf. Gastrointestinales (pancreatitis,úlcera, colecistitis)
Causas de dolor referido
Hernia/protrusión discal.
Procesos expansivos.
Absceso epidural.
Sindrome piramidal.
Tumores espinales.
Compromiso foraminal.
Lumbociatalgia
Dolor o entumecimiento de todo el miembro inferior.
Repentina debilidad de miembro inferior.
Ausencia de períodos sin dolor.
Numerosas visitas a emergencias o internaciones por dolor lumbar.
Reacción exagerada a la palpación.
Aumento del dolor con el intento de rotación de la columna.
Causas no orgánicas
90% se produce en L4-L5 y L5-S1.
1% en columna dorsal D11-D12.
Suelen ser laterales ya que la porción media esta protegida por el ligamento longitudinal anterior y posterior.
Patología discal
Resultado de alteraciones bioquímicas y presiones mecánicas.

Bioquímicas: deshidratación por disminución de imbibición con aumento de colágeno.
Mecánicos: compresión axial y flexión anterior.
Patología discal
Patología discal
Maniobra de Lasègue
Diagnóstico
Maniobra de Patrick
Diagnóstico
Dolor que aumenta con la carga axial, Valsalva, la flexión de la columna y calma con reposo.
Maniobras de Lasègue (S91%E26%) y Bragard positivas.
TAC.
RMN.
Discografía (dolor discogénico).
Aquíleo
pierna
la
de
dorso
y
pie
del
planta
la
de
parte
mayor
talón,
pie,
del
dorso
del
externo
ercio
T
mayor
glúteo
rodilla,
la
de
flexores
gordo,
dedo
del
largo
flexor
Gemelos, sóleo,
pie
del
externo
borde
pierna,
la
de
posterior
cara
Nalga,
1
S
metatarsiano
primer
del
cabeza
y
dedo
primer
del
plantar
cara
pie,
del
dorso
del
media
parte
pierna,
la
de
anteroexterna
Área
medio
glúteo
dedos,
los
de
largo
flexor
pedio,
peroneos,
gordo,
dedo
del
largo
extensor
,
r
anterio
ibial
T
pie
del
dorso
,
inferio
extremidad
la
de
posteroexterna
cara
Nalga,
5
L
Rotuliano
pierna
la
de
anterointerna
Parte
anterior
tibial
Cuádriceps,
pierna
la
de
anterointena
Cara
4
L
eflejo)
r
(
arreflexia
Hipo-
(dermatoma)
Hipoestesia
(miotoma)
Debilidad
(irradiación)
Dolor
Raíz
r
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS RADICULOPATÍAS LUMBARES Y SACRAS
Diagnóstico
Diagnóstico
Reposo breve con movilización temprana.

Evitar carga axial.

Analgésicos: AINEs+PCT+opioide.

Adyuvantes.
Tratamiento
Tratamiento
Síndrome de cola de caballo.
Deficit neurológico progresivo o grave.
Deficit neuromotor persistente luego de 4-6 semanas de tratamiento conservador.
Lumbociatalgia persistente por 4-6 semanas con alteraciones neurológicas constantes (Cx electiva).
Falla del tratamiento luego de 2-3 meses.
Indicaciones de cirugía
• Hernia discal masiva.
• Dolor de irradiación bilateral.
• Retención urinaria.
• Hipoestesia perineal (en silla de montar).
• Debilidad.
• Arreflexia.
• Urgencia quirúrgica.
Síndrome de cola de caballo
Estrechez del canal raquídeo en su parte central, recesos laterales o forámenes que llevan a la compresión de una o más raíces nerviosas.
Más frecuente L4-L5 y L3-L4.
Canal raquídeo estrecho
Dolor Lumbar
Sacroileítis
CAUSAS
Musculoesqueléticas: malalineación, distensión muscular,etc.
Inflamatorias: Psoriasis, Reyter,fibrosis retroperitoneal.
Tumoral.
Clínicos: fibromialgia,osteoporosis,etc.
Sacroileítis
Factores predisponentes

Discrepancia en longitud de MMII.
Ejercicio vigoroso.
Escoliosis.
Fusión vertebral del sacro.
Sacroileítis
Diagnóstico principalmente clínico.
Buena respuesta a los bloqueos periféricos.
Imágenes para búsqueda de factores predisponentes o lesiones secundarias.
Centellograma.
Tratamiento: Aines, PCT, Opioides, ejercicios, bloqueo periférico.
Sacroileítis
Sacroileítis
Maniobra de Gaenslen
Síndrome facetario
C 55% D 42% L 31%
Artrosis facetaria
Responsable 10% dolor lumbar.
Patología degenerativa.
Buena respuesta al bloqueo periférico.
Regular respuesta al tratamiento médico.

Dolor lumbar, medio o lateral.
Dolor irradiado (seudociático).
Bloqueo de flexión a extensión.
Hiperextensión dolorosa.
Falta de signos neurológicos.
Test de bloqueo de Mooney (positivo).
Síndrome facetario
Síndrome facetario
Bloqueo
Tratamiento
Periarticular
(ramo sensitivo)
Intrarticular
Existe controversia en:
La localización exacta a infiltrar (intrarticular o periarticular en ramo posterior sensitivo)
6% ciatálgias.
Simula radiculopatía.
Rotación interna de la cadera (Freiburg).
Abducción con resistencia desencadena dolor.
Relajación, elongación, analgésicos, dolor neuropático.

Sindrome piriforme
Tumores
Vertebroplastia
Osteoporosis (causa más frecuente).
Aplastamiento vertebral

Médico.
Vertebroplastía.
Cifoplastía.
Quirúrgico convencional.
Tratamiento
Cifoplastía
IASP: dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece luego de una cirugía de columna realizada con intención de tratar un dolor localizado en la misma zona.
Dolor mixto.
Ocurre en el 10 al 40% de los casos.

Síndrome de cirugía fallida columna lumbar
Fragmento de disco retenido o recurrencia de la hernia.
Inestabilidad postoperatoria.
Adhesiones durales.
Injuria de raíces nerviosas.
Aracnoiditis.
Infección postoperatoria.
Causas
Diagnóstico por imágenes
1. L1.
2. L2.
3. L3.
4. L4.
5. L5.
6. T12
7. 12º costilla.
8. Art. Sacroilíaca.
9. Sacro.
10. Foramen Sacro.
11. Ilíaco.
12. Acetábulo.
13.Rama iliopubiana.
14. Sínfisis pubiana.
Rx de abdomen.

Muestra huesos(ej. fracturas), muy buena para situaciones agudas (trauma).
Siempre solicitar cortes sagitales.
Tejidos blandos (discos, médula) son pobremente visualizados.
TAC
Muestra tumores y tejidos blandos (Ej:hernia discos) mucho mejor que la Tac.
Casi nunca es una emergencia.
Excepción: síndrome de cola de caballo.
RMN
La recuperación del dolor lumbar inespecífico es generalmente rápida (90% dentro de las 2 semanas).
Historia natural
Con cirugía el regreso a las actividades no es más rápido,y los síntomas generalmente mejoran.
Las hernias de disco tiene recuperación más lenta, sólo el 10% son considerados para cirugía luego de 6 semanas de tratamiento.
Infección espinal
Drogas IV.
ITU o Piel.
Compresión o Fx
Edad avanzada.
Trauma.
Uso GC prolongado.
Enfermedadesreumatológicas
Cáncer
Historia de cáncer.
Edad avanzada.
Pérdida de peso.
Sin alivio con reposo.
Duración > 6 semanas.
Falla tratamientos habituales.
Red Flags
Indicaciones:

Osteoporosis y fractura vertebral con dolor persistente a pesar del tto médico de por lo menos 4 semanas.

Contraindicaciones:

Fx asintomática.
Osteomielitis en la vértebra.
Fx traumática sin osteoporosis.
Alergia a los componentes.
Retropulsión del muro posterior o fragmento en el canal medular.
Vertebroplastía y Cifoplastía
Tumores que comenzaron en el hueso o se diseminaron al hueso desde alguna otra parte.
Traumatismos en columna.
Tratamiento
Gracias por su atención
Farmacológico:
Aines.
PCT.
Opioides.
Adyuvantes.

Percutáneos:
Bloqueo facetario con infiltraciones (anestésico local +/- corticoide).
Denervación percutánea del ramo posterior con radiofrecuencia (Rizolisis).
Farmacológico:

Aines.
PCT.
Opioides.
Adyuvantes.

Percutáneos:

Bloqueo facetario con infiltraciones (anestésico local +/- corticoide).
Denervación percutánea del ramo posterior con radiofrecuencia (Rizolisis).
Diagnóstico
• Seudoclaudicación.

• Dolor, parestesias y debilidad difusos en las
extremidades inferiores.

• Mejora con la flexión de la columna lumbar,
empeora con la extensión.

• Signos deficitarios en la exploración
neurológica.
Canal raquídeo estrecho
Claudicación
Conservador:

Reposo, analgesia,fisioterapia,Corset.
Bloqueo periférico.

Quirúrgico:

Dolor permanente o incapacitante.
Déficit motor importante.
Falla del tratamiento conservador.
Tratamiento
Cirugía descompresiva

Resección de la superficie hipertrofiadas facetarias.
Escisión del ligamento amarillo.
Liberación de raíces nerviosas.
Buenos resultados (80-90% éxito).
15% recurrecia de síntomas a los 5 años, 50% por estrechez en otros niveles.
Tratamiento Quirúrgico
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