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유치 및 미성숙 영구치의 치수치료

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by

수영 최

on 12 August 2015

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Transcript of 유치 및 미성숙 영구치의 치수치료

치수 복조술
(pulp capping)

치근단 형성술
(Apexification)

치수 절단술
(pulpotomy)

유치 및 미성숙 영구치의 치수치료
Contents
①치수상태의 평가

②치수 복조술 (pulp capping)

③치수 절단술 (pulpotomy)

④치근단유도술 (Apexogenesis)

⑤치근단형성술 (Apexification)

치수상태의 진단
(Diagnosis of pulp)

간접치수 복조술
Indirect pulp capping

직접치수 복조술
Direct pulp capping

간접치수 복조술
(Indirect pulp capping)

※ 치수 노출 없음, 임상적 증상이 없는 치아병소에서 심한 우식 상아질 제거 → 치수 노출이
생김을 방지하고자 상방에 약제를 도포해 미생물을 억제하여 치수를 보호하는 술식.

적응증
자발통 없음
치아동요도 없음
방사선상 : 치근단 병변이 없음
간접 치수복조술 사용하는 약제

산화아연 유지놀(ZOE) 시멘트

① 생체친화성이 우수해서 치수 자극이 미미, 때문에 상아세관이
노출된 치아의 임시접착에 사용하면 효과.

② 연조직 또는 경조직에 대한 자극이 적고 유지놀의 진정효과로
임시가봉재로 널리 이용.

③ 밀봉성과 단열성이 뛰어나며 물리적 성질이 낮음 필름 두께가
두꺼워 합착재로 적당함. 

수산화칼슘

① 이차상아질을 촉진 → 직접,간접용 치수복조재로 사용

② 열전도성이 낮고 강도가 낮아열차단 효과보다는 상아질의
회복을위한 이장재로 사용

③ 생활 치수조직에 접촉 →부식성으로 치수의 표재성 괴사를
일으킴

접착성레진

① 심미치과분야의 눈에 띄는 발전으로인해
사용이 급속히 증가

② 상대적으로 비싼 가격과, 시멘트의 제거가
불편하다는 단점

글래스 아이오노머 시멘트(GIC)

① 치수에 자극이 적어 친화력이 있고, 치질에 대한 접착성이
우수함

② 금속 수복물에 사용하면 반투명해지므로 심미적 세라믹
수복시 효과적

③ 필름 두께가 얇아 접착 능력이 좋고 불소 함유 분말로 인해
항우식 효과

치아의 국소마취

러버댐 장착 (Rubber Dam)

상아질에 우식 지시약 (caries indicator) 적용

상아법랑 경계부에서 염색된 모든 우식 상아질을 6번 또는 8번 저속원형 버를 사용해 제거

잔존우식
상아질 상방에
약제를 도포

외부를 경화성 ZOE나 아말감 또는 레진으로 임시 수복한다.

잔존 치질이 적어 임시수복물이 유지되지 않는 경우에는 SS밴드나 임시 크라운을 장착한다.

염증이 가라앉고 재생 상아질이 침착되면 임시 수복물을 제거→ 잔존 우식 상아질을 제거

영구적으로 수복

간접 치수 복조술 술식

직접치수 복조술
(Direct pulp capping)

적응증

-미성숙영구치
-직경 1-2mm이내의 작은 치수노출
-와동 형성 시 기계적인 노출
→ 비출혈성 치수노출일경우

금기증

-유치
-우식에 의한 노출
-치수 병변 증상
-치수 출혈 많음
-노출 부위가 큰 경우
-완전 성숙한 영구치

직접 치수복조술 사용하는 약제

MTA
(Pro Root MTA[Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA]

접착성레진

경화성 수산화칼슘

① 생체친화성이 좋고, 수분이 있어도 밀폐성이 좋음

② 천공부위의 수복과 치근단 역충전, 직접 치수복조술
등에 사용

③ 긴 경화시간과 고가

직접 치수 복조술 술식
치아의 국소마취

러버댐 장착
(Rubber Dam)

노출부위 주위의 상아질 잔사를 제거.
(복합레진을 사용하는 경우에는 인접 치질을 산부식 처리)

노출된 치수 상방에 경화성 수산화 칼슘, MTA 또는 접착성레진 적용

경화성 ZOE나 아말감으로 임시수복,상부에 흐름성 레진을 적용하고 광중합 시킨 다음 ,외부 잔존 치질을 산부식 후 접착성 레진으로 수복

치근의 발육이 종료되면 필요시 수복물을 제거하고 근관치료를 시행

2~4년간 관찰요함

비정상적인 치관부 치수조직을 제거하고 남아 있는 치근부 치수조직의 생활력과 생리적 기능을 유지시키는 술식.

-미성숙 영구치에서 치수의 생활력을 유지시킴으로써 잔존치수의 상아질 형성기능을 이용해 치근단의 생리적인 발육을 도모
- 주로 유치에서 하는 술식으로 영구치에서는 거의 안함

-기계적 노출 또는 외상으로 인한 치수노출인 경우

-자발통의 병력이 없는 경우

-타진에 민감하지 않은 경우

-치수절단술 후 수복치료가
가능한 경우

-치근단, 치근단 주위 및 치근
분지부에 병변이 없는 경우

-치근의 1/3이하가 흡수된경우

-동요도가 있는 경우

-누공, 종창

-비정상적인 치근 흡수

-치수강 개방 시 악취, 치수 액화, 건조

-치수강 내 치수 제거 후 출혈이 되거나
지혈이 어려운 경우

적응증
금기증
치수절단술
사용하는 약제

Glutaraldehyde
(글루타알데하이드)

① 2% 액상 글루타알데하이드는 살균력이 가장 우수하여
유기물이 존재하여도 살균력이 있다.

② 유효기간은 14일로 재사용시 농도를 측정하여 1% 이하로
떨어질 경우는 기간에 관계없이 사용을 중지해야 한다.

③ 보관 시 뚜껑을 꼭 닫아서 보관해야 한다

Ferric sulfate

Formocresol

① 치관부 치수에 국한된 염증변화가 있거나
수복과정에 치수노출된 유치에 사용.

② 고정에 긴 시간이 소요된다.

MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

수산화칼슘
①지혈제로 사용.

②치수절단면에
Blood clot
의 형성을 억제하고 protein barrier를
형성잔존치수의 만성염증과 내 흡수 기능을 최소화 할 수 있다.

③치수에 적용 시 하방 조직에서 Formocresol 보다 양호한
조직반응을 보임 –향후에 FC를 대체하는 약제로 기대됨.

one visit pulpotomy

치수염이거나 치수염으로 진행될 유구치 MO, DO Cavity에서 시행

하악 유구치는 전달마취로 그 이외 치아는 침윤마취

와동형성 및 치수강 개방:
고속회전 절삭기구로 와동형성을 하고 치수강을 개방한 뒤에 생활치수의 충혈을 확인하고 출혈이 없는 실활 치수인 경우에 근관치료함

Round Bur로 치수강의 치수를 절단하고, F.C를 Cotton Pellet으로 적셔서 거즈에 짠 다음 치수강에 넣는다

Z.O.E. Base: 치수강에 넣은 Cotton Pellet을 제거 후 절단된 치수면에 Z.O.E를 이용하여 한 층을 깐다

Z.P.C. Base : 와동층전을 위해 견고한 Base를 Z.P.C로 만들어 준다. 일반적으로 치수강까지만 채운다
와동충전 : 일반적으로 아말감으로 충전

Tow visit pulpotomy

1st visit

1. 진단
2. 국소마취
3. 와동형성 및 치수강 개방
4. 치수절단
5. 가봉: Stopping가봉을 한다

2nd visit

1. 가봉제거: 탐침으로 Stopping을 제거하고
치수절단 상태를 확인
2. Z.O.E. Base
3. Z.P.C. Base
4. 와동 충전(Cavity Filling)
수산화 칼슘 치수절단술 술식

국소마취 후 러버댐을 시행

우식 치질과 치수강의 천장을 소독된 round bur로 완전히 제거

소독된 cotton pellet으로 지혈 , 큰 spoon excavator, 외과용 curette으로 치수강 내의 치수를 근관의 입구까지 한 번에 잘라낸다

치수강을 소독액이나 생리식염수로 세척한다.

cotton pellet을 출혈부위에 올려놓아 지혈시킨다.

수산화칼슘을 치수 위에 적용시킨다.
그 위에 ZOE를 이장한 다음 영구 충전한다.

3개월마다 방사선 사진과 생활력 검사를 시행.

포르모크레졸 치수절단술 술식

1)유치의 치수가 우식증에 노출되어 있고
염증이 치관부 치수에 국한되어 있는 경우에 사용하는 술식

2)시술과정 중 천공되어 치수가 노출된 유치

3)포르모크레졸이 조직을 고정시키면서 독성을 나타내므로
강한 독성, 면역반응 및 돌연변이의 유발가능성, 발암성 등의
논란이 있다.

4)대신할 약제: 글루타알데하이드(Glutaraldehyde),
황산제2철(Ferric sulfate)용액 등
1. 국소마취 후 러버댐을 시행한다.

2. 우식 치질과 치수강의 천장을 소독된 round bur로 완전히 제거.

3. 소독된 cotton pellet으로 지혈시킨 후, 큰 spoon excavator나 외과용 curette으로
치수강 내의 치수를 근관의 입구까지 한 번에 잘라낸다.

4. 치수강을 소독액이나 생리식염수로 세척해 낸다.

5. cotton pellet을 출혈부위에 올려놓아 지혈시킨다.

6. 소량의 FC를 면구에 적신 후 솜에 충분히 짜낸 다음 치수에 적용시킨다.
그 위에 ZOE를 이장한 다음 영구 충전.

7. 3개월마다 방사선 사진과 생활력 검사를 시행한다.

포르모크레졸 치수절단술 술식 과정

MTA 치수절단술 술식

-수산화칼슘 대신 MTA를 적용하는 치수절단술

-초기 미완성 영구치 또는 유치에서 치수가 우식이나
외상에 의해 노출된 경우에 사용하는 술식

-이 성분의 재료 가운데 짙은 회색을 띠는 제품은
치아 변색을 야기할 수 있으므로 전치부에 사용할
때는 특히 주의함

치근단유도술
(Apexogenesis)

치근단형성술
(Apexification)

미성숙한 영구치
→치수실과 근관이 매우 넓음.
→치근의 길이가 짧고 치근단은 끝이 넓게 벌어져 있음.
치수감염으로 치수 괴사
→상아질의 형성이 중지, 치근의 성장도 멈춤.
이런 경우에는 치근단이 닫히지 않아 치근단 밀폐가 불가능하기 때문에 근관치료 시 에 복잡한 문제가 발생
최소한의 치수생활력이라도 유지하여
치근의 생리적 발육이 정상적으로 일어나도록 하는 것이 중요

치근단유도술
(Apexogenesis)

치근단형성술
(Apexification)

미성숙치근의 길이 성장과 치근단 폐쇄가 정상적으로 일어나도록 치근부 치수의 생활력을 유지하는 치료법

치근단이 아직 완성되지 않은 치아가 치수생활력을 상실하여 생리적으로 치근단의 형성이 불가능한 경우에 사용

치근단유도술
(Apexogenesis)

미성숙된 영구치아에서치수의 일부분이라도 염증에 이환되지 않고 생활력을 유지하고 있는 경우
잔존치수의 생활력을유지시켜 치근의 생리적 발육을 도모하는 술식

=생리적 치근첨형성술,
치근단성장유도술

치근단유도술
(Apexogenesis)

목적
잔존 치수의 생활력을 유지시켜(치수 절단술) 치근의 생리적 발육을 도모

적응증
치수생활력이 있는 미성숙 치아

결과
정상적인 치근의 길이 성장,
근관이 좁아짐, 정상적인 치근단 협착부의 형성

특징
건전한 치수가 치근에만 남아 있는 경우에는 치수절단이 근관 내부에서 이루어지게되며, 이 경우 출혈이 잘 조절되지 않으면 염화알루미늄,
Ferric sulfate
또는 기타 지혈제를 사용해 지혈


치수절단술이 생리적 치근단
형성술을 위해서 사용됨

최근 치수절단술에 많이 소개
15.5%Ferric Sulfate는 보철물의 인상채득시 치은의 지혈을 위해 사용되는 약제
치수절단면에 blood clot의 형성을 억제하고 protein barrier를 형성해 잔존 치수조직의 만성 염증과 내흡수 최소화
※Ferric sulfate
사용되는 약제

: 수산화칼슘 치수절단술, FC치수절단술, MTA pulptomy

수산화칼슘
FC
MTA
(Mineral TrioxideAggregate)
치수절단술 및 치근단유도술 후 관찰

① 술후 2~4년간 3개월마다 정기적으로 관찰

② 임상적으로 증상의 유무를 관찰

③ 방사선 사진 검사를 통해 상아질 가교의 형성, 치근의 발육을 관찰

④ 치근의 발육이 완성되면 통상적인 근관치료를 시행

⑤ 만약 치수가 괴사되어 치근의 발육이 중지되면 근첨형성술 시행

치근단형성술
(Apexification)
비가역적으로 이환된
괴사성 치수와 개방성 근관을 가진 미성숙 영구치에서 치수강과 근관의 괴사된 치수를 모두 제거한 후 수산화칼슘제제를 사용하여 치근단의 형성을 유도하는 술식.

목적
근단부에 경조직이 형성되게 해 넓은 근관의
근단을 폐쇄시킴으로써 근단부 근관을 폐쇄
혹은 충전할 수 있게 함.

적응증
치근단이 폐쇄되지 않아 넓은 치근단을 가진
실활된 미성숙 영구치.

결과
치근의 길이 성장은 없음.
인위적인 치근단 밑받침(석회성장벽)형성.
치근단형성술
(Apexification)

치수 노출된 유치에 사용
이차상아질 형성과 항세균효과
생체친화성이 좋은 시멘트
사용되는 약제

수산화칼슘
ZOE
IRM
생체친화성 우수
ZOE의 강화형
:수산화칼슘 분말 및 소독된 증류수, 또는 수산화칼슘 제재

강한 알칼리성으로 생활치수 조직에 접촉되었을 때 부식성이 있어 치수의 표재성 괴사를 일으킴.
이차상아질형성과 항세균효과

치근단 형성술 술식
①국소마취, Rubber dam 장착
②근관와동을 형성
(Round bur, spoon excavator를 이용하여 치관부 치수를 제거)

③Reamer, File에 고무판을 붙여서 근관에 삽입 후 방사선 사진을 촬영
→ 근관의 작업장 측정
④근관을 자주 세척
Reamer나 File 등으로 근관 정화.

⑤Paper point 로 건조

⑥수산화칼슘 분말+소독된 증류수나
마취액 →수산화칼슘 호제를 만듦
(펄프덴트 등의 기성 품도 있음)

이때 수산화칼슘의 1/8에 해당하는
바륨황을 호제에 첨가하면 방사선 불투과성을 증가시킬 수 있음

(힘을 합해 서로 돕다)

⑦ 수산화칼슘 호제를 근관
내에 투약. 아말감캐리어에
담아 치수강에 넣고 근관플
러거를 이용해 호제를
근관 내로 밀어 넣음

⑧ 근관와동 내부를 ZOE나
IRM으로 임시충전
치근단유도술
(Apexogenesis)

매 3개월마다 방사선 사진을 촬영

→근첨형성 여부,
즉 근단부에 석회화 조직이
형성되었는지 여부를 확인

※ 술 후 관찰

MTA근첨형성술

수산화칼슘 대신 MTA를 사용하는 근첨형성술.

내원 횟수와 전체 치료시간을 단축할 수
MTA
(Mineral Trioxide Aggregate)란?

:생체친화성이 좋은 시멘트

장점: 수분이 있어도 밀폐성이 좋아 근관치료시 발생한 천공부위의 수복과 치근단 역충전, 직접 치조복조술 등에 사용.

단점: 긴 경화시간과 현재 고가의 재료.

신경치료 후
치아를 절단한 단면
기존근관치료재료
: 사이에 공간이 많음. 이러한 공간을 통해서 치아 근관이 재오염 될 수 있는 가능성이 많음.

MTA
: 치아의 단면에서 가운데 흰색부분이 단단히 경화된 MTA.
8자모양의 근관내 공간도 균일하게 채워진 모습을 볼 수 있음.

1. 동통의 병력
(Medical history of pain)

1) 정상적인 치수의 반응
- 자극 있음 > 통증 느낌/
자극 없음 > 통증 사라짐(수초 내)

2) 음식물 섭취 시 따르는 동통
(간접 치수복조술, 직접 치수복조술)
- 저작 시, 음료수 식음 시 > 통증 있다 사라질 경우
-> 얇은 상아질층에 자극된 결과
-> 치아 우식에 의한 치수 노출 없음,
치수의 정상 회복 가능

3) 밤에 아픈 경우
- 자극 없이 아픈 경우 > 치수상태 비가역적
- 모든 치수제거 필요
- 통증 심함, 치아 동요 없음
- 치수 가까이에 깊은 치아우식

2. 임상적 증상과 징후


3) 비정상적인 치아 동요
4)타진 또는 압력에 민감한 치아
1) 부종 (swelling)


2) 치주농양 또는 누공
- 치수염이 비가역적으로 진행
- 근관치료 또는 발치
- 치수염이 심하게 진행
- 병적인 동요 : 탈락기의 유치 동요와 구분
문제가 생긴 치아에 따라 부종 위치 달라짐
3. 방사선 검사
4. 치수검사
혈액이 응고할 때 생기는 암적색 덩어리
- 급성 치수염(신경치료)
- 진행된 치주질환(치주치료)
- 둔통 : 치수가 퇴행성 상태로 진행된 경우
- 누공 또는 치조골 팽창 등 다른 임상 증상이나
징후 > 진단 쉬움
* 치수가 치료 중 노출되는 경우 치수절제술
1) 방사선 사진으로 치아우식과 치수를 근접상태를 항상 정확하게 판단하지는 못함
2) 치수조직내의 석회화물질 :
- 만성 염증상태
- 치수강 내부에 방사선불투과성 병변
3) 유치의 치수강저 :
- 다공성
- 치수의 퇴행성 변성 : 치근 분지부 치조골의 흡수 유발
치근단 부위에 방사선 불투과성
L 하방 영구치배에 영향 : Turner's tooth
L 2급 와동 형성 시 일어나기도 함
L 치근 분지부 세균 형성 > 치조골 녹임
1) 온도자극검사
2) 전기치수검사 > 유치의 경우 부정확
- 실활치 : 모든 자극에 음성반응
- 생활치 : 치수강 작음
L 온도자극반응 없음
L 전기치수반응 높게 나옴
- 치수괴사
: 주의할 것!! 근관 내부가 썩어 액체
상태이기 때문에 생활치처럼 양성반
응이 나올 가능성 있음
L 그 밖에 치수강의 상태, 어린이의
공포심에 따라서 검사 결과는 천차
만별일 수 있다.
5. 환자의 전신상태
1) 심한 전신질환
- 적절한 항생제 사전 투약 > 발치, 치수치료 중 감염우려에
FOCUS
2) 아급성 심내막염, 신장염, 백혈병, 당뇨병
- 급성감염 우려 > 치수치료 피함
3) 만성질환 : 치수절단술, 치수절제술 시 어린이의 전신상태,
근관치료 예후, 치아의 중요성을 고려

치수 생활력이 있는 미성숙 치아
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