Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Sedação, anestesia geral ou neuroaxial. Existe consenso?

No description
by

Pablo Gusman

on 6 November 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Sedação, anestesia geral ou neuroaxial. Existe consenso?

Sedação, anestesia geral ou neuroaxial. Existe consenso?
Pablo Braga Gusman, MSc. PhD.
Anestesiologista, Médico do Comitê de Qualidade
Grupo Meridional de Saúde, ES
Sedação, anestesia geral ou neuroaxial. Existe consenso?
Em quem?

Onde?

Como?
Onde?
Sedação, anestesia geral ou neuroaxial. Existe consenso?
Onde?
Meta
Preservar função de órgãos vitais
...Diabetes mellitus,
hipertensão, falência renal doença pulmonares, doença vascular multiterritorial...
1970: cirurgia vascular era fator de morbidade cardíaca perioperatória
1980: estratificação do risco como esforço para identificação de pacientes de maior morbidade
1990: escolha da técnica anestésica, drogas simpaticolíticas, monitorização hemodinâmica e analgesia pós-operatória
2000... procedimentos menos invasivos, monitorização individualizada, estratificação de risco e alta precoce
Distribuição e prevalência da arterioesclerose
Menos de 10% dos pacientes tem coronárias normais!
...e mais de 50% tem ICO avançada
IM não reconhecida: 23%
(anormalidades na mobilidade da parede na ausência de história de IM)
IM silenciosa: 28%
(anormalidades da mobilidade da parede por estressse na ausência de angina)
Coron Artery Dis 18:571-576, 2007.
Coron Artery Dis 18:571-576, 2007.
Alguns pesquisadores mostraram uma incidência semelhante e gravidade da DAC
em pacientes com aorta, membros inferiores, e doença carotídea...

Outros têm demonstrado que pacientes com doença vascular em membros inferiores são mais propensos a ter significativa
DAC e experimentar morbidade perioperatória.
J Am Coll Cardiol 39:219-224, 2002.
RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006

(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)
(Retificação publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I, pg. 160)

Dispõe sobre a prática do ato anestésico
Fonte de oxigênio com backup
Aspirador de secreções
Sistema exaustão de gases anestésicos residuais
Ambu com bolsa
Drogas anestésicas
Monitor multiparamétrico
Vaporizador calibrado
Bombas de infusão
Desfibrilador
Como?
Espaço de trabalho limitado

Limitado acesso ao paciente

Interferência elétrica com monitores

Limitado acesso ao uso do telefone

Luzes e temperatura inadequadas

Equipamento de anestesia (antigo?!)

Menos familiarizados com o manejo de pacientes e complicações inerentes aos procedimentos

Falta de pessoal qualificado, drogas e utensílios comuns ao centro cirúrgico
- 3 camadas (íntima, média e adventícia)
- Fusiforme
- Dilatada em toda circunferência da parede do vaso
- Associado a doenças aterosclerótica e do colágeno
- Afeta segmentos mais longos
Fusiform
Ruptura contida a um segmento
Dilatação localizada pode
não conter todas as três camadas de
a parede do vaso
Tecido conjuntivo ou coágulo
podem ser parte da parede superior
Produz um aneurisma sacular
Pseudoaneurisma
Prevalência por idade:

1-4% homens >
50 anos
5% homens >
60 anos
9% homens >
65 anos
12.5% homens
5.2% mulheres

200.000 novos casos de AAA / ano
45.000 com indicação cirúrgica

Mais de 15,000 mortes / ano
8000 rotura espontânea
75-85 anos
95% AAA
infrarenal
Fatores de risco
Tabagismo
Aterosclerose
Degradação
do colágeno
História familiar
Hipertensão
Hipercolesterolemia
Masculino
Senilidade
Trauma
Vasculite
Desordens do tecido conectivo
Aneurismas torácicos e tóraco-abdominais

Doenças congênitas do tecido conjuntivo: Marfan

Doenças inflamatórias:
Takayasu ou Arterite de células gigantes e sífilis
Menos comuns 10.4 por 100.000 pacientes/ano
Equivalentes quanto ao gênero
Aumentando com idade
Ascendente 60%
Descendente 35%
Arco 5%
Classificação de Crawford
Mortalidade

Pré-hospitalar: 30% to 50%
Pré-cirurgia: 30% to 40%
Péri-operatória: 40% to 50%

Menor endovascular que aberta

Rotura é catastrófica
Dor abdominal e lombar intensas
Massa abdominal pulsátil
Hipotensão e perda da consciência

Isquemia visceral e de extremidades
Sobrevida de 5 anos para não tratados: 10 - 20%
Na rotura, < 10% sobrevivem
Intervenção eletiva entre 60-79% de sobrevivência
Embolia

Acidente vascular cerebral

Isquemia mesentérica

Insuficiência renal

Isquemia de membros
Dissecção
clássica

Rotura do vasovasorum
com hematoma intramural

Úlcera aterosclerótica
Anticoagulação

Controle da pressão arterial

E se o aneurisma romper?

Será necessário controle da respiração?

Duração do procedimento


Como?
Anestesia regional:

Bloqueio de nervos periféricos
Bloqueio neuroaxial
Anestesia geral:

Venosa total, Inalatória, Combinada
Cuidados monitorados:

Sedação e anestesia local
Adv Surg 46:101-109, 2012
Protocolo para Recomendação de Monitoração da Função Cerebral durante a Anestesia Geral

A instituição disponibiliza o índice bispectral (BIS) como monitor da função cerebral na anestesia.
Esta recomendação fundamenta-se na publicação da Task Force on Intraoperative Awareness da Sociedade Americana de Anestesiologia* e deverá ser aplicada apenas aos pacientes submetidos a anestesia geral.

Por favor assinale a(s) alternativa(s) mais adequadas para a recomendação do emprego do BIS:

1.) Fatores Clínicos:

( ) Uso ou abuso de substâncias (opióides, benzodiazepínicos,drogas ilícitas);

( ) Pacientes com dor crônica em uso de altas doses de opióides.

( ) História de despertar durante anestesia

( ) História de intubação difícil ou antecipação de via aérea difícil

( ) Estado ASA VI ou V.

2.) Tipo de procedimento:

( ) Cirurgia cardíaca

( ) Cesárea sob anestesia geral

( ) Cirurgia no trauma

( ) Cirurgia de grande porte

( ) Cirurgia de urgência em pacientes críticos.

3.) Técnicas anestésicas

( ) Sequência de indução rápida

( ) Necessidade de redução de doses anestésicas na presença de paralisia por uso de relaxantes musculares

( ) Necessidade absoluta de manutenção do bloqueio neuromuscular durante a fase de manutenção da anestesia geral

( ) Anestesia venosa total

4.) Outros fatores de risco para consciência intraoperatória, descrever abaixo:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Nome do Anestesiologista
CRM

*Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring (Approved by the House of Delegates on October 25, 2005) A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness*

T – Tendência hemodinâmica

Monitorização

Não-invasiva:
D2 V5, oximetria de pulso, temperatura

Respiratória:
capnografia, analisador de fluxos, pressões e FIO2

Hemodinâmica invasiva:
PAM, PVC, PAP, Débito Cardíaco, VPP


fasT hug
Anestesia regional:
Bloqueio de nervos periféricos
Bloqueio neuroaxial
Cuidados monitorados:
Sedação e anestesia local
Anestesia geral:
Venosa total, Inalatória, Combinada

Proteção contra isquemia medular
Artéria de Adamkiewicz (artéria radicularis magna) nutre maior parte do segmento anterior da medula
Paraplegia é uma complicação devastadora.

Incidência de:

- 0.5% a 1.5% na reparação da coarctação da aorta

- Até 10% na reparação do aneurisma torácico

- 10% a 20% no aneurisma toracoabdominal

- Mais de 40% nas dissecções extensas toracoabdominais
Djindjian R: Arteriography of the spinal cord, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 107:461-478, 1969
Djindjian R: Arteriography of the spinal cord, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 107:461-478, 1969
Perfusão distal da aorta por suporte extracorpóreo


Proteção contra isquemia medular
Drenagem liquórica por derivação externa
Pressão de perfusão espinhal é definida como PAoM menos Pressão Liquórica ou PVC

Autorregulação do fluxo sanguíneo medular é semelhante à autorregulação cerebral

Fluxo sanguíneo é relativamente constante entre 50 to 125 mm Hg

Na hipoxia ou hipercapnia, autoregulação é perdida e o fluxo se torna linear à pressão de perfusão


...sem muita eficácia em clampeamento menor que 20 minutos
Coselli JS, Lemaire SA, Koksoy C, et al:

Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial

J Vasc Surg 35:631-639, 2002.
80% da redução do risco se pressão liquórica 10 mmHg
J Vasc Surg 36:47-50, 2002.
A retrospective review of 230 patients who underwent TAA repair with CSF drainage at my institution reported eight subdural hematomas (3.5%). Highvolume CSF drainage was identified as a risk factor for
its occurrence. Six patients had subdural hematomas detected during hospitalization, with an associated mortality of 67%. Two patients were seen in a delayed fashion, and both required an epidural blood patch to control chronic CSF leakage.
Potential complications include headache, meningitis, chronic CSF leakage, spinal or epidural hematoma, and subdural hematoma.
Hipotermia vs Neuroproteção

Redução de 5% do consumo de oxigênio pelo tecido nervoso por cada grau reduzido na temperatura central.

Maior tolerância ao tempo de isquemia por clampeamento em hipotermia leve até 34° C.
O principal preditor de insuficiência renal no pós-operatório é a disfunção renal pré-operatória.
Hipotermia, Manitol, Prevenção de Hipotensão e Hipoperfusão renal
Brown BJ: Use of dexmedetomidine versus general anesthesia for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms, Bayl Univ Med Cent 19:213-215, 2006.
Dexmedetomidina vs Geral
J Vasc Surg 44:16-21, 2006.
From July 1997 to August 2004, 5557 patients who underwent EVAR repair in 164 centers were enrolled in the EUROSTAR registry. Data were compared among three groups: a general anesthesia group (GA-G) of 3848 patients (69%), a regional anesthesia group (RA-G) of 1399 patients (25%), and the local anesthesia group (LA-G) of 310 patients (6%).
Conclusion

The EUROSTAR data indicate that patients appeared to benefit when a locoregional anesthetic technique was used for EVAR. Locoregional techniques should be used more often to enhance the perioperative advantage of EVAR in treating infrarenal aneurysms of the abdominal aorta.
J Endovasc Ther 14:12-22, 2007.
Conclusion

High-risk patients, in particular, treated with EVAR derive important advantages from minimally invasive anesthesia techniques. Mortality, morbidity, hospital stay, and ICU admission are significantly lower for regional anesthesia versus general anesthesia in the EUROSTAR registry. These results should encourage greater use of regional anesthesia, and local anesthesia seems to be of similar benefit for EVAR in high-risk patients.
J Vasc Surg 36:988-991, 2002.
Conclusion: No difference exists in overall cardiac and pulmonary morbidity and mortality rates after EAAA repair in comparison of GA and LA. The presence of two or more preoperative cardiac risk factors significantly increases the risk of a major postoperative cardiac event.
Anestesia regional:
Bloqueio de nervos periféricos
Bloqueio neuroaxial

Analgesia necessária, além de simples sedação

Respeite dose e tempo heparina
Cuidados monitorados:
Sedação e anestesia local

Exame neurológico frequente
Anestesia geral:
Venosa total, Inalatória, Combinada
Drogas de curta duração

EVAR em pacientes dissecção inguinal extensa ou qualquer dissecção retroperitoneal

AA que necessitam de reparos complexos, onde a conversão para cirurgia aberta pode ser necessária
Repercussões
Técnica Anestésica
Kaplan-Meier curves of the freedom of type II endoleak
during follow-up.
Full transcript