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Calidad de la documentacion de la atencion farmaceutica en la historia medica del paciente

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Patricia Romero Valencia

on 26 February 2013

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Transcript of Calidad de la documentacion de la atencion farmaceutica en la historia medica del paciente

CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Papel del Farmacéutico ASHP Documentación escrita por el farmacéutico Dispensación de medicamentos según el requerimiento de cada paciente American Society of Health-System Pharmacists Legibilidad
Claridad del mensaje
Ausencia de lenguaje crítico
Necesidad de incluir la intervención en la historia médica
Uso del formato correcto Las intervenciones se hacen de forma directa con los médicos, pero no se deja documentado en la historia clínica del paciente la intervención del farmacéutico Integrantes
José A. Hernández
Patricia Romero
Homary Villanueva Establecido por el médico a través de las historias clínicas Bien documentada
Resguardar que la documentación se haga de la manera correcta Cuidado del paciente Entrada de información Documentación Uso seguro y efectivo de los fármacos Métodos de Intervención Notas en la historia médica
“Cartas al doctor” (Dear Doctor Letters)
Llamadas telefónicas
Conversaciones personales Estilos de Comunicación Lenguaje cotidiano
Resumen sistemático
Notas en formato SOAP } Organizadas
Consistentes
Tan simples como sea posible Inadecuado
Inapropiado
Indeseable
Pobre
Error
Insuficiente
Malo Nota Fecha
Hora Firma del farmacéutico Ejemplos de Intervenciones •Orden de un medicamento no disponible en el FT:
Situación: un paciente con hipertensión inestable es admitido en la sala médica con una orden de Zestril (lisinopril) 10 mg una vez al día. El farmacéutico habla con el paciente acerca de su elevada presión sanguínea y del uso previo de medicamentos. El paciente dice que fue recientemente diagnosticado con elevada presión arterial, que no ha recibido medicamentos antihipertensivos en el pasado, y que fue tratado en la sala de emergencia y luego admitido en la sala médica para observación. Luego de haber revisado su historia médica, el farmacéutico desea comunicarle a su médico tratante que la orden por Zestril ha sido automáticamente llenada con maleato de enalapril a una dosis equivalente.
Documentación: nota Farmacia Clínica
Re: orden de Zestril, medicamento no disponible en el formulario
Una orden se recibió de Zestril 10 mg v.o. QD para tratamiento de hipertensión. Por revisión de la historia clínica del paciente y entrevistando al paciente, parece ser que esta es una nueva medicación para este paciente. Zestril (lisinopril) es un medicamento no disponible en el formulario en CSMC y por lo tanto ha sido reemplazado por Vasotec (enalapril) 5 mg v.o. QD, por la lista de alternativas automáticas terapéuticas aprobadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica •Interacción medicamentosa:

Situación: al revisar la historia medicamentosa para un paciente masculino de 62 años de edad, el farmacéutico observa que el paciente está recibiendo la siguiente medicación: Coumadina (warfarina sódica) 5 mg una vez al día (por tres días), clorhidrato de amiodarona 200 mg vía oral dos veces al día (por tres semanas), y digoxina 0.25 mg vía oral una vez al día (empezada ese día). El INR del paciente para ese día es 1.7, y no se han ordenado determinación de concentración para ningún fármaco. El farmacéutico identifica la potente interacción medicamentosa y decide escribir una nota informando al equipo de cuidados de salud de esta potencial interacción.

Documentación: nota Farmacia Clínica

Re: interacción fármaco – fármaco

S/O: hombre de 62 años de edad recibiendo amiodarona, digoxina, y Coumadina. INR de hoy 1.7

A: amiodarona puede que incremente el efecto hipoprotrombinemico de Coumadina por inhibición de su metabolismo. El efecto resultante puede que ocurra después de 1 – 3 semanas de terapia. Amiodarone puede que también incremente los niveles de digoxina en pacientes recibiendo ambos agentes. Las concentraciones séricas de Digoxina han sido reportadas elevadas a un 70%; esta interacción puede resultar en un retraso en la aparición.

P: continuar el monitoreo del INR y PT. Monitorear las concentraciones de Digoxina y al paciente para cualquier signo y síntomas que puedan ser consistentes con las concentraciones séricas de dioxina por encima de la meta terapéutica deseada. Las intervenciones se hacen directamente con los médicos, mas no se deja ninguna documentación en la historia clínica del paciente.
Llevan un registro del número y del tipo de intervenciones que se han realizado. PWDT FARM SOAP Formatos TITRS S -> Datos Subjetivos: observaciones realizadas por el paciente O -> Datos Objetivos: cuantificables A -> Análisis de los datos: registra el problema en función de los datos subjetivos y objetivos P -> Plan: acciones a seguir Findings identificación, recolección de datos que ayuden a clarificar problemas farmacoterapeuticos interpretación de estos datos para valorar si son problemas reales o potenciales y su gravedad Resolution Assessment recomendaciones a los otros profesionales, información al prescriptor, consejos al paciente o acciones realizadas por el farmacéutico Monitoring and follow-up Sugerencias para el seguimiento, cuando debe realizarse y quién y qué parámetros deben utilizarse para evaluar los resultados de la intervención en términos de eficacia y seguridad I. Identificación de aspectos del paciente en relación con la farmacoterapia
A. Edad, sexo, peso, altura
B. Lista de problemas médicos/diagnóstico
C. Historia de la enfermedad actual e historia médica previa
D. Medicación actual
E. Historia farmacológica
F. Alergias
G. Hábitos: tabaco, alcohol
H. cumplimiento de los tratamientos prescritos
I. Revisión por sistemas
J. Pruebas de laboratorio pertinentes
II. Lista de problemas relacionados con farmacoterapia específicos del pacientes
III. Resultados terapéuticos deseados
IV. Alternativas terapéuticas
V. Recomendaciones del farmacéutico
VI. Monitorización de la farmacoterapia Título Introducción Texto Recomendaciones Firma Ética y Legal Lenguaje objetivo y conciso
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