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RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Trabalho de Cardiologia
by

Jenifer Silva Loureiro

on 24 January 2014

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Transcript of RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

TIPOS
Apnéia Central
Apnéia Mista
Apnéia Obstrutiva
Apnéia é a patologia mais frequente em consulta de sono.
É uma alteração respiratória causada pelo fechamento das vias aéreas superiores, com parada do fluxo aéreo nasal e bucal e manutenção do esforço ventilatório pela musculatura inspiratória, incluindo os movimentos toracoabdominais.
Se dá pela presença dos dois últimos tipos, com episódios de apnéia que se iniciam com a central e se continuam como obstrutiva.
Trata-se de uma alteração com origem no Sistema Nervoso Central, na qual não há esforço respiratório reflexo, como na apnéia obstrutiva, sendo incapaz de ativar o diafragma e outros músculos inspiratórios
19-25% das mulheres e 30-40% dos homens roncam intensamente
8 a 10x maior o ronco no sexo masculino que no feminino
Maior incidência entre os 40 e 50 anos de idade
Maior prevalência com aumento da idade
Apneia do sono em 2 a 4% da população geral
O ronco pode preceder a SAOS em mais de 90% dos casos
"Ronco secundário" custa ao parceiro de cama de um roncador uma média de 1,5 horas de sono a cada noite.
70% dos pacientes com SAOS possuem sobrepeso ou obesidade.
Envelhece cerca de 10 anos o Sistema CV do paciente
7X mais chances de sofrer acidentes
3X mais chances de IAM e AVC
Sem diagnóstico em 82% dos homens e 93% das mulheres
Episódios de apnéia por mais de 10 segundos mais de 7x por hora podem ser fatais.
Maior risco entre negros, latinos e asiáticos (características crânio-faciais)
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
Ressonar – há muitos anos, com queixas da mulher, familiares ou amigos
Nictúria – por aumento da pressão abdominal, com compressão da bexiga
Refluxo esofágico – podendo, por vezes, acordar sufocado pela regurgitação.
Agitação durante o sono – em casos mais graves
Sudorese – associado a agitação
Complementares

Cefalometria (anatomia cranio-facial)
Endoscopia por fibra óptica (Valsalva e Muller; obstruções secundárias)
TAC da faringe e fossas nasais
Fluoroscopia com vídeo – alterações dinâmicas
SRVAS (pressão esofágica)
PFR – capacidade vital
Ph gases – hipoxemias diurnas
Rotinas – tiroide, policitémia, diabetes, lípidos, ac urico, função hepática
ECG / EEG
Polissonografia
Subdiagnosticada
Pode estar associada ou aumentar os riscos de Diabetes, Obesidade, Hipertensão arterial, AVC, Arritmias, Infarto, Fibrilação atrial, Insuficiência cardíaca e Acidentes.
Dessaturações de oxigénio predominantemente no sono REM, porém persistentemente associadas às apneias obstructivas (a azul):
A apneia do sono pode aumentar as ocorrências de fibrilação atrial

Causas prováveis:
Hipoxia
Reflexos vagais
Impulsos autonômicos repetidos


Cerca de 50% dos portadores de fibrilação atrial
APNÉIA +
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Apneia do sono em pacientes com ICC aumenta a mortalidade

Causas:
Hipoxia intermitente
Aumento da pós-carga
Aumento do tonus simpatico
Oscilações na FC e na PA

2 a 53% dos portadores de insuficiência cardíaca 30% a 50% dos pacientes infartados
APNÉIA + ICC
Causa secundária de HAS
Períodos de apnéia (agudo): hipoxemia, hipercapnia, acidose e aumento da negatividade da pressão intratorácica com elevação da pressão arterial

Promove ativação simpática persistente:
Diminuição na sensibilidade dos barorreceptores
Hiperresponsividade vascular
Alteração no metabolismo do sal e água
Estimulação dos quimiorreceptores carotídeos gerando vasoconstrição aumento da resistência vascular periférica



Presente em 35% dos hipertensos, chegando a 70% em casos de hipertensão arterial refratária.
APNÉIA + HAS
A SAOS de grau moderado ou grave pode gerar:
variação cíclica da freqüência cardíaca
bradicardia progressiva durante o período de apnéia (proporcional ao grau de hipoxemia e 80% em sono REM)
seguida de taquicardia durante o período de retorno da respiração
relacionado com o microdespertar e inibição do vago

Possíveis arritmias associadas ao SAOS:
Ectopias ventriculares
Pausa sinusa
Bloqueio átrio-ventricular de 2o grau, Mobitz II
APNÉIA + ARRITMIAS
Insônia
Fadiga
Ansiedade
Irritabilidade
Sonolência
Dores de cabeça
Depressão
Problemas de memória
Incapacidade para o trabalho
Falta de concentração
Impotência
Diminuição da líbido
Privação do sono leva a:
Aumento da quantidade de glicose no sangue
Diminuição da quantidade de insulina circulante
Hipoxemia que predispõem ao aumento da resistência insulúnica


Estão sendo realizados estudos que buscam a associação causal inversa, já provada em animais
60-80% dos diabéticos sofrem de SAOS


* 50% dos diabéticos têm apneia do sono
APNÉIA + DIABETES
Pode estar associado:
Aceleração no processo de aterosclerose
Instabilização de uma doença coronariana
Isquemia miocárdica em fase REM, com prevalência de 25% nos portadores de SAOS

Sendo um fator de risco para AVC



50% dos pacientes com AVC têm apneia do sono
APNÉIA + AVC +
DOENÇAS CARONARIANAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Departamento de Otorrinolaringologia

6º Ano - MEDICINA
2014
RONCO E
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Gian Menegazzo
Jenifer Loureiro
Lucas Vergamini
Yasmim Corbi
RONCO
Um som abafado secundário à vibrações da garganta, devido à turbulência do ar na inspiração, com algum tipo de obstrução parcial (hipopnéia) nas vias respiratórias superiores, faringe ou cavidade nasal.
APNÉIA
Trata-se de uma parada respiratória durante o sono, que tem como critério para sua definição a redução do fluxo inspiratório em mais de 50% por pelo menos 10 segundos.
FISIOPATOLOGIA
Relação de forças positivas e negativas sobre a via aérea.




Causas da obstrução mecânica:
Grande volume de estruturas intrafaringeanas
(
ronco rítmico - adenóides, amígdalas, tumores, inflamação)
;
Decúbito dorsal (
ronco posicional)
;
Relaxamento do músculo da faringe
(álcool, sedativos ou perda de elasticidade pela idade);
Aumento do volume de secreções
(rinites, sinusites);
Alterações anatômicas
(hipoplasia de mandíbula e maxila, macrogrossia, queixo
duplo, maior comprimento da faringe, etc)
Aumento de gordura local.
FATORES PREDISPONENTES
Sexo masculino
Mulheres na pós menopausa
Idosos
Obesidade central
Atopias
Tabagismo
Álcool
Malformações congênitas

SAOS
Caracterizada pela obstrução recorrente do espaço aéreo superior, por 10 segundos ou mais. Uma doença crônica, evolutiva, com alta taxa de morbimortalidade e repercussões gerais hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.


SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

A SAOS apresenta repercussöes significativas para o indivíduo, família e sociedade, podendo conduzir, a longo prazo, à importantes alterações cardiovasculares e neuropsicológicas, com implicações socio-econômicas graves.
SAOS + DOENÇA CARDIOVASCULAR
Aumento da incidência de eventos cardiovasculares agudos e crônicos em acometidos.

Aumento direto de:
Stress oxidativo
Inflamação
Ativação simpática
Hipercoagulabilidade
Disfunção endotelial

DIAGNÓSTICO
Requer critérios A+B+D ou C+D sendo:
A.
Apresentar um dos achados clínicos:
Episódios de sono não intencionais, sonolência diurna, sono não reparador;
Acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixias;
Companheiro(a) relata ronco e/ou pausas respiratórias.

B.
Polissonografia
Cinco ou mais eventos/hora de sono;
Evidências de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento.
C.
Polissonografia
Quinze ou mais eventos por hora de sono;
Evidências de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento.
D.
Outro
Distúrbio não capaz de ser explicado por outras doenças nem uso de medicações e outras substâncias.
POLISSONOGRAFIA
Registro simultâneo:
EEG (eletroENCEFALOgrama)
ECG (eletroCARDIOgrama)
EOG (eletroOCULOgrama)
EMG (eletroMIOgrama)
Fluxo aéreo nasal e oral
Esforço respiratório
Gases senguíneos (oximetria e capnografia)

FASES DO SONO
DEFINIÇÕES
Hipopneia:
Redução do sinal de pressão nasal em 30%
Duração superior a 10s
Queda saturação >4%

Apnéia:
Redução sinal em 90%
Duração superior a 10s

RERA:
Despertar associado ao aumento do esforço respiratório sem apneia ou hipopneia

TRATAMENTO
Medidas não-medicamentosas
Higiene do sono
Diminuir cigarro e álcool antes de dormir
Suspender benzodiazepínicos, barbitúricos e outros narcóticos
Perda de peso

Terapia Posicional
Evitar domir em decúbito dorsal
Há dispositivos que evitam que paciente se coloque nesse decúbito
Tenis ball technique

Exercícios Orofaríngeos
Corrigir disfunção da musculatura faríngea
Seu real impacto ainda está em investigação
TRATAMENTO
Medidas Farmacológicas
Tratamento de segunda linha/adjuvantes
Agentes serotoninérgicos

Ainda sem evidências claras de sua eficácia
Agentes Supressores do Sono REM
Ainda não há dados do seu real efeito
Estimulantes ventilatórios
Derivados das metilxantinas
Aminofilina: pode reduzir frequencia de apneia central, mas nao altera evento respiratório obstrutivo
Outros estimulantes:
Antagonista de opióide: naloxona, discreta diminuição no numero de episódiosde dessaturação. Redução da eficiência do sono e aumento de despertares corticais
Doxapran: Uso IV, contra-indicado em epilepsia, HAS severa, hipertireoidismo e doença coronariana. Melhora discreta
Nicotina: efeito tênue sobre o IAH. Efeitos colaterais indesejáveis de náuseas, redução da eficiência do sono, redução da porcentagem de sono REM.
TRATAMENTO
Correção de Distúrbios Endócrinos

Reposição de hormônio tireoideano
Redução de macroglossia e mioedema, além da redução de peso
Supressão do hormônio do crescimento em pacientes com acromegalia
Terapia com estrógeno e medroxiprogesterona
Melhoram a sensibilidade respiratória



Ainda não se recomenda reposição hormonal para tratamento isolado da SAOS, faltam estudos.
APARELHOS DE PRESSÃO POSITIVA
Adesão ao tratamento varia entre 40-80%, de acordo com o grau de instrução e orientação do paciente

Restabelece o equilibrio entre as forças que ocluem e as que deixam a via aérea superior aberta
Vários topos de máscara, depende do paciente

APARELHOS INTRAORAIS
Elevadores do Palato Mole:
pouco utilizados por estimular nausea
Retentores linguais:
retém a língua através da pressão negativa, exige respiração nasal
Avanço mandibular:
maior aceitação

TRATAMENTO CIRÚRGICO
O procedimento não irá cessas a apnéia, mas melhora qualidade de vida, e pode diminuir a pressao necessária no CPAP


Cirurgias palatais
Em 80% dos casos, o palato é o principal responsável pelo ronco
Procedimentos ambulatoriais: uvulopalatoplastia assistida por laser, operação de enrijecimento palatal assistida por cautério, radiofrequência, implantes palatais, injeção roncoplástica.
Procedimento hospitalar: Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
É bem indicada em pacientes jovens, sem IMC alterado, com SAOS leve a moderada e presença de hipertrofia de tonsilas palatinas

Cirurgia de válvula nasal
Septoplastia e rinosseptoplastias funcionais
Turbinectomias e turbinoplastias
Polipectomias
Adenoidectomias
Cirurgia endoscópica funcional dos seios

Faringoplastia Lateral
Secção da musculatura constritora da faringe
Anatomia favorável, com boa abertura bucal, pilares posteriores volumosos, palato mole não posteriorizado, Mallampati 1 ou 2

Avanço maxilo-mandibular
Osteotomias na maxila e na mandíbula para que esses segmentos sejam fixados mais anteriormente.
Tratamento para micrognatas ou casos sem melhora com UFPF ou outras cirurgias menos invasivas

Indicações aparelhos intraorais
Ronco primário não responsivo a medidas de alterações comportamentais
SAOS leve a moderada que preferem AIO ao CPAP
Em associação com outras medidas para potencialização do efeito
Indicações CPAP
Indicação formal
SAOS grave com ou sem sintoma
SAOS moderada com sintomas de sonolência diurna, não relacionada a outras causas
SAOS associada à comorbidades (doença cardiovascular, HAS, doença isquêmica coronária)
Possíveis indicações
SAOS moderada assintomática
SAOS leve sintomática (hipersonolência)


Contra-indicações
Formais: fístula liquorica nasal e pneumomediastino
Relativas: infecções nasosinusais agudas, enfisema bolhoso e lesão facial que impeça o uso da máscara

APARELHOS DE PRESSÃO POSITIVA
Adesão ao tratamento varia entre 40-80%, de acordo com o grau de instrução e orientação do paciente

Restabelece o equilibrio entre as forças que ocluem e as que deixam a via aérea superior aberta
Vários topos de máscara, depende do paciente

Contra-indicações
Formais: fístula liquorica nasal e pneumomediastino
Relativas: infecções nasosinusais agudas, enfisema bolhoso e lesão facial que impeça o uso da máscara
Indicações CPAP
Indicação formal
SAOS grave com ou sem sintoma
SAOS moderada com sintomas de sonolência diurna, não relacionada a outras causas
SAOS associada à comorbidades (doença cardiovascular, HAS, doença isquêmica coronária)
Possíveis indicações
SAOS moderada assintomática
SAOS leve sintomática (hipersonolência)
FIM !!
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