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ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA

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by

Sandra Lazarte

on 1 May 2014

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Transcript of ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA

ANEMIAS REGENERATIVAS
DRA. SANDRA LAZARTE
Electroforesis de Hb en acetato de celulosa a pH alcalino
Electroforesis de Hb en gel de agarosa a pH ácido
Isoelectroenfoque
Electroforesis capilar
Cromatografía líquida de alta presión (HPLC)
Espectrometría de masa
Pruebas para identificar HbS
Cuantificación de HbA2 y HbF
Detección de HbH y cuerpos de Heinz
Detección de Hbs inestables: test del isopropanol

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

DEFICIENCIA DE PIRUVATO KINASA

Autosómica recesiva, se conocen más de 150 mutaciones

Afecta todas las razas con predominio en noreuropeos

Existen diversas variantes de déficit de la enzima
No presenta cuerpos de Heinz ni crisis hemolíticas provocadas por oxidantes

La anemia hemolítica es normocítica normocrómica, de grado variable

Dra. Sandra Lazarte


Mayor frecuencia en la población. Se han descripto unas 300 variantes
Deficiencia ligada al sexo
Enzimas normales:
G6PDH B (“normal”)
G6PDH A+ (común en los africanos)
Hemólisis de corta duración ocasionada por drogas oxidantes, infecciones o ingestión de habas (favismo)
La oxidación de la Hb provoca la formación de cuerpos de Heinz

DEFICIENCIA DE G6PDH

Dra. Sandra Lazarte

Examen del frotis: eliptocitos, poiquilocitos, microesferocitos, ovalocitos (depende de la variante)
Desnaturalización de la espectrina a 41°C en PPH
Electroforesis de las proteínas de membrana en SDS-PAGE
ROE: normal en EH común
aumentada en PPH, EHE
disminuida en SAO
Diagnóstico diferencial con anemia ferropénica, megaloblástica, mielofibrosis, síndromes mielodisplásicos y otros

LABORATORIO

Dra. Sandra Lazarte


ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA (EH)

Autosómica dominante (1 /2.000-4000)en la mayoría

Interacción horizontal afectada por fallas en la espectrina (principalmente), en proteína 4.1, en glicoforina C y banda 3

Los precursores eritroides son redondos

Debilidad mecánica de la membrana: Débil contacto entre los heterodímeros de α y β espectrina, reorganización del esqueleto y deformación axial debido al estrés del deslizamiento

Asintomáticos hasta anemia hemolítica de por vida


Dra. Sandra Lazarte

COMPLICACIONES

CRISIS APLÁSICA (Parvovirus B19)


CRISIS MEGALOBLÁSTICA (Rara. Por deficiencia de folatos en embarazo o en niños en crecimiento)


CÁLCULOS BILIARES (40 a 50 % de los pacientes)


HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

Descartar: Alcoholismo, enfermedades hepáticas, deficiente expresión de Rh

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRÍOS

MEDIADA POR AGLUTININAS FRÍAS (IgM anti-I o anti-i)
Enfermedad de aglutininas frías idiopática o primaria
Anemia hemolítica por aglutininas frías secundaria (post-infecciones con Mycoplasma pneumoniae o mononucleosis infecciosa, y síndromes linfoproliferativos B)
Hemoglobinuria paroxística por frío primaria
MEDIADA POR HEMOLISINAS FRÍAS
Secundaria (anemia hemolítica de Donath Landsteiner y sífilis congénita o terciaria)
MIXTA (primaria o secundaria)

Dra. Sandra Lazarte

HEMÓLISIS CRÓNICA O AGUDA

Enfermedad de base
Palidez
Ictericia
Esplenomegalia
Litiasis vesicular
Fiebre
Escalofríos

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Sangre periférica

Aumento de reticulocitos
Presencia de eritroblastos
Macrocitosis y Policromatofilia

ACTIVIDAD ERITROPOYÉTICA COMPENSADORA

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

Médula ósea

Hiperplasia eritroide (2 a 7 veces) que depende de los depósitos de hierro. Puede ser normal o megaloblástica


Dra. Sandra Lazarte

a) Por el lugar de hemólisis

Intravasculares: transfusión incompatible ABO, hemoglobinuria paroxística nocturna, hemólisis por válvula cardíaca

Extravasculares: deformabilidad disminuida y/o propiedades de superficie alteradas (esferocitosis, eliptocitosis, anemias inmunes, hemoglobinopatías, y otras)

b) Por el mecanismo

Extracorpusculares (adquiridas)
Intracorpusculares (hereditarias)

c) Por la duración de la hemólisis
Agudas
Crónicas


CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

CONTINUARÁ

FISIOPATOLOGÍA DE LA β-TALASEMIA MAYOR

Dra. Sandra Lazarte

Síntesis reducida de cadenas β. 1-5% de la población mundial son portadores de β-talasemia
Se han descripto más de 200 variantes
La gran mayoría de los casos resultan de deleciones o mutaciones en el gen o cerca de él. Las mutaciones podrían afectar la transcripción, el procesamiento, o la traducción del ARN mensajero
La β-talasemia heterocigota es asintomática y se denomina rasgo β-talasémico o β-talasemia menor
El homocigoto o heterocigoto doble o compuesto produce el fenotipo más severo dependiente de transfusión, β-talasemia mayor o anemia de Cooley
En la β-talasemia intermedia el individuo es sintomático y requiere transfusiones ocasionales. Es un grupo de genética heterogénea que incluye homocigotos β, doble heterocigotos β o heterocigoto β más hetero u homocigoto α

β-TALASEMIAS

Dra. Sandra Lazarte

GENOTIPO Y FENOTIPO EN α-TALASEMIAS

Dra. Sandra Lazarte

DEFECTO EN LAS TALASEMIAS

Dra. Sandra Lazarte

Descripta por primera vez por Cooley y Lee en 1925, fue llamada así por Whipple y Bradford en 1936, y significa thalassa “mar” y aima “sangre” debido a que todos los pacientes provenían del mar Mediterráneo
El defecto consiste en una disminución de la velocidad de síntesis de una o más cadenas de globina. Como resultado hay una producción desbalanceada de globinas, eritropoyesis inefectiva, hemólisis y grados variables de anemia
La alta frecuencia y diversidad genética se relacionan con la resistencia del heterocigoto a la malaria
Se denominan de acuerdo a la cadena de globina afectada

TALASEMIAS

Dra. Sandra Lazarte

Indican las características físico-químicas de las hemoglobinas
Se requieren de por lo menos 2 técnicas para el diagnóstico presuntivo
Se deben elegir de acuerdo a las características clínicas, origen étnico y resultados del hemograma del sujeto

Dra. Sandra Lazarte

Variantes con disminución de la solubilidad: HbS, HbC
Variantes con tendencia a precipitar y con hemólisis (hemoglobinas inestables): Hb Köln
Variantes con transporte anormal de oxígeno y policitemia congénita (Hb Johnstown) o con cianosis congénita (metahemoglobinas, HbM)

Las 2 últimas son graves en los heterocigotos y fatales en los homocigotos.

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

LABORATORIO

Fragilidad osmótica normal

Autohemólisis aumentada (no corrige con glucosa, si con ATP) no es consistente

Determinación de la enzima

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte


ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
MICROESFEROCITOSIS
ENFERMEDAD DE MINKOWSKI- CHAUFFARD

Autosómica dominante (1/5000) o recesiva en menor nº de casos
Es un desorden de las interacciones verticales de la membrana
Deficiencia de Espectrina, Ankirina, banda 3 o proteína 4.2
Anemia leve, moderada o severa, ictericia y esplenomegalia en diferentes grados
Dra. Sandra Lazarte

MEMBRANA DEL GR: provee al GR de flexibilidad, durabilidad y fuerza tensora en los repetidos pasajes a través de la microcirculación

DEFECTOS DE MEMBRANA

Dra. Sandra Lazarte


INTRACORPUSCULARES (hereditarias)

-
Alteración de la membrana del GR

-Alteración de enzimas del GR

-Alteración de la Hemoglobina

Dra. Sandra Lazarte

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INDUCIDAS POR DROGAS

Dra. Sandra Lazarte

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INDUCIDAS POR DROGAS

Dra. Sandra Lazarte


ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOINMUNES

Reacciones Ag-Ac entre individuos de una misma especie
Ejemplo: EHRN-Transfusión de sangre ABO incompatible


Dra. Sandra Lazarte

PRIMARIA O IDIOPÁTICA

SECUNDARIA ASOCIADA A:
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
ENFERMEDAD INLAMATORIA CRÓNICA
OTROS

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

Dra. Sandra Lazarte

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

Asociada a Ac calientes (80% casos, IgG)

Asociada a Ac fríos (aglutininas IgM y hemolisinas IgG frías)

Asociada a Ac calientes y fríos (mixta)

Dra. Sandra Lazarte

EXTRACORPUSCULARES (adquiridas)

INMUNES (Prueba de Coombs Directa)
Autoinmunes
Inducidas por drogas
Aloinmunes (EHRN)

NO INMUNES
Agresión mecánica
Sustancias tóxicas
Parasitosis
Agentes químicos, físicos



Dra. Sandra Lazarte

Aumento de bilirrubina indirecta
Disminución de Haptoglobina (Une hasta + ó – 50mg/dL)
Descenso de Hemopexina
Hemoglobina libre en plasma (Normal hasta 5 mg/dL)
Hemoglobinuria (Hbemia > 50 mg/dL)
Hemosiderinuria
Aumento de LDH (LDH1 > LDH2)


HEMÓLISIS INTRAVASCULAR

Dra. Sandra Lazarte

LA NATURALEZA HEMOLÍTICA DE UNA ANEMIA Y SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS ESTAN
DETERMINADAS POR:


1-SIGNOS DE AUMENTO DEL CATABOLISMO DE LA Hb



2-HIPERPLASIA ERITROIDE COMPENSADORA
(ALTERACIONES ÓSEAS)


3-ALTERACIONES EN LOS ERITROCITOS

Dra. Sandra Lazarte

La característica fundamental es la disminución de la vida media eritrocitaria


ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Dra. Sandra Lazarte

Pérdida de sangre o redistribución sanguínea:
pérdida aguda de sangre y secuestro esplénico agudo

Destrucción de GR aumentada

Adquiridas o Extracorpusculares:
mecánicas, inmunes, por agentes físicos o químicos y otras

Hereditarias o Intracorpusculares:
hemoglobinopatías, membranopatías, enzimopatías y porfirias
ANEMIAS REGENERATIVAS

El defecto consiste en la sustitución de ácido glutámico por lisina en la posición 6 de la cadena beta. La HbC se designa α2β26Glu→Lys
La oxihemoglobina C es propensa a cristalizar, pero al desoxigenarse los cristales se disuelven, por lo que no obstruye la circulación
Rasgo HbC (AC) es asintomático, aunque podría presentar microcitosis
Enfermedad por HbC: estado homocigoto CC. Presenta: Anemia hemolítica crónica moderada, cálculos biliares, a veces esplenomegalia


Dra. Sandra Lazarte

*Es un estado irreversible ante la exposición al oxígeno atmosférico

Dra. Sandra Lazarte

El defecto consiste en la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta. La HbS se designa α2β26Glu→Val
En estado desoxigenado polimeriza y forma el glóbulo rojo falciforme o drepanocito, disminuye la deformabilidad y aumenta la adhesión al endotelio, produciendo obstrucción de los capilares
En el rasgo falciforme la mayoría son asintomáticos
En el homocigoto: Anemia hemolítica intravascular y extravascular, crisis dolorosas recurrentes y daño multiorgánico crónico, cálculos biliares e ictericia, expansión de la médula ósea




Dra. Sandra Lazarte

Número de lactantes por cada 1000 nacidos vivos

Dra. Sandra Lazarte

Adaptado de las Normas Diagnósticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2.002

Dra. Sandra Lazarte

Los genes de globina pueden tener defectos que determinan la síntesis de una cadena proteica
en cantidad con estructura 1ª patología
normal alterada Variantes estructurales
(Hb S, C, D, etc.)
o ausente normal Talasemia (α,β,δ,δβ,γδβ)
alterada Hbpatía talasémica (Hb Constant Spring, HbE)
normal Síndrome de
sobreexpresión
(PHHF)

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

DEFICIENCIAS ENZIMATICAS DEL METABOLISMO DEL GLUTATIÓN
Los heterocigotos muestran un aumento de HbF más allá de la infancia, con poco o ningún desbalance en la síntesis de cadenas de globina y características hematológicas normales
La PHHF delecional resulta de una deleciones relativamente grandes que incluyen los genes δ y β. Los homocigotos y heterocigotos compuestos pierden la HbA, pero la síntesis de cadena α y no-α está balanceada
La PHHF no delecional puede surgir de mutaciones en el promotor de la globina γ que afecta la unión de complejos activantes o represores
La distribución de la HbF tiende a ser pancelular

PERSISTENCIA HEREDITARIA DE HEMOGLOBINA FETAL (PHHF)

Un entrecruzamiento desigual durante la meiosis con delecion del extremo 3’ del gen δ y el 5’ del gen β, lleva a la formación de un gen de fusión δβ
La cadena variante se sintetiza a baja velocidad y se llama Hb Lepore. Puede ser reconocida en la electroforesis de Hb como una banda con movilidad S pero de baja concentración (5-15%)
El heterocigoto es indistinguible del RBT y el homocigoto presenta talasemia mayor o intermedia

HEMOGLOBINA LEPORE

Dra. Sandra Lazarte

Una mutación que abra el camino a la entrada de agua al interior de la molécula destruye la estructura nativa de la proteína causando desnaturalización y precipitación

Hay descriptas más de 100 variantes
Producidas generalmente por una mutación puntual
Se han descripto variantes inestables de globina α, β, γ y δ (no es importante debido a la baja concentración de HbA2)
La inestabilidad puede provenir de una globina inestable o de una molécula de Hb inestable (anormalidad primaria que afecta la estructura 2ria, 3ria o 4ria)
Producen anemia hemolítica
Las primeras fueron identificadas en los años 60: Hb Zurich y Hb Köln (es la más común)
Se caracterizan por la formación de cuerpos de Heinz

Dra. Sandra Lazarte

Poiquilocitos consistentes con drepanocitos reversibles

Drepanocitos, células naviculares, dianocitos, eritroblasto, cuerpos de Howell-Jolly

FROTIS EN LA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

Dra. Sandra Lazarte

Células naviculares en rasgo falciforme

FROTIS EN RASGO FALCIFORME

Dra. Sandra Lazarte

Estructura cuaternaria

Estructura terciaria

Dra. Sandra Lazarte

LA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

LABORATORIO

-Fragilidad osmótica aumentada o Resistencia disminuida
-Autohemólisis aumentada
-CHCM aumentada (>350 g/L)
-Criohemólisis aumentada
-Prueba de eosina 5-maleimida (EMA): se realiza por citometría de flujo
-Electroforesis de proteínas de
membrana en SDS-PAGE
-Frotis: Microesferocitos,
policromatofilia, reticulocitosis


Dra. Sandra Lazarte

La alteración en las proteínas de membrana:
Provoca pérdida de lípidos de membrana que lleva a una reducción de la relación sup/vol
Eritro-estasis: el bazo retiene selectivamente los GR anormales poco deformables y los daña, ya que pierden más membrana (son “condicionados”); algunos regresan a la circulación

Fisiopatología de la esferocitosis hereditaria

Descenso de la presión central y del gasto cardíaco
Alteraciones circulatorias (frío, intranquilo, inconsciente)
Inmediatamente después de la hemorragia, la Hb es Normal
Expansión lenta del volumen plasmático (36-72 h).
Aumento de Epo e hiperplasia de MO
Aumentan los reticulocitos (7-10 d). Leucocitosis (10-30x109/L) con neutrofilia (inmaduros), trombocitosis (hasta 1000x109/L.

LA PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE (30-40% DEL VOLUMEN) CAUSA:

ANEMIA POSHEMORRÁGICA AGUDA

Morfología “bizarra”

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE β-TALASEMIA MAYOR E INTERMEDIA

Dra. Sandra Lazarte

Se presenta en individuos homocigotos o heterocigotos compuestos para β-talasemia, los cuales dependen de un régimen transfusional para sobrevivir más allá de la niñez.
Eritropoyesis inefectiva con disminución de la vida media del GR a 20 días, lo que provoca una anemia severa
La enfermedad se presenta aproximadamente al año de vida
Marcado incremento de la eritropoyesis con una expansión del compartimento medular y en sitios extramedulares

β-TALASEMIA MAYOR

Dra. Sandra Lazarte

Sistema reticuloendotelial de bazo, hígado y médula ósea

Dra. Sandra Lazarte

¿Dónde se produce?


Hiperbilirrubinemia
Disminución de Haptoglobina
Aumento de LDH



HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

AF A2 origen

RBT

normal

Asintomáticos, excepto en situaciones de estrés como embarazo o infecciones
Anemia microcítica hipocrómica
Frotis: anisocitosis, hipocromía, poiquilocitosis, punteado basófilo, dianocitos
Diagnóstico: aumento de HbA2 en la electroforesis de Hb. Un tercio de los casos tienen aumento de HbF (HbF= 2-7%). ROE tubo único muestra resistencia de los GR
El aumento de HbA2 debe ser cuantificado por otro método (cromatografía en microcolumna)
La HbF para ser vista en la electroforesis debe ser≥3%, luego debe cuantificarse (desnaturalización alcalina)

RASGO BETA TALASÉMICO (RBT)

Dra. Sandra Lazarte

Hb o Hbs sintetizadas a velocidad reducida

Cadena sintetizada a velocidad reducida

Talasemia

SEGÚN FENOTIPO
Talasemia mayor
Talasemia menor
Talasemia intermedia
SEGÚN GENOTIPO

CLASIFICACIÓN DE LAS TALASEMIAS

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

Acantocitos

Estomatocitos

Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria y adquirida
Acantocitosis hereditaria y adquirida

MEMBRANOPATÍAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES NO INMUNES

Dra. Sandra Lazarte

A C origen

A C origen

Hb: 8 g/dL hasta normal. Reticulocitos: 2-4%
Se observa microcitosis debida a deshidratación del GR por salida de K
Frotis: células en diana y células contraídas, eritroblastos

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

Ovalocitosis del sudeste asiático

Eliptocitosis común heterocigota

Eliptocitosis homocigota

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Dra. Sandra Lazarte

1)Electroforesis capilar

2)Prueba de falciformación
(sickling)

N

SS

AS

1)Electroforesis de Hb a pH alcalino

DIAGNÓSTICO

Dra. Sandra Lazarte

Dra. Sandra Lazarte

Células “mordidas”

Cuerpos de Heinz

Fluorescencia de NADPH
Prueba de reducción de la metahemoglobina (test de Brewer)
Dosaje de la enzima
Movilidad electroforética (variantes)

DIAGNÓSTICO

Dra. Sandra Lazarte

EHE

PPH

EH común (Eliptocitos >15%)
Piropoiquilocitosis hereditaria (PPH): inestabilidad termal
EH esferocítica (EHE): eliptocitos, esferocitos y ovalocitos “gordos” sin depresión central
Ovalocitosis del SE Asia (SAO): ovalocitos con un puente transversal

VARIANTES DE ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

ANEMIAS POS-HEMORRÁGICAS AGUDAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS)
POR EL LABORATORIO)
ACTIVIDAD ERITROPOYÉTICA COMPENSADORA
Dependen de la duración del proceso
ANEMIAS MICROANGIOPÁTICAS
Fragmentación y hemólisis por oclusiones vasculares parciales o por superficies vasculares anormales
Causas más frecuentes: púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas diminuidas) y coagulación intravascular diseminada
INJURIA POR AGENTES QUÍMICOS, FÍSICOS O TÓXICOS
Intoxicación con arsénico, cobre o cloratos
Venenos de insectos, arañas (hidroliza banda 3) y víboras (Ataque a la membrana, activación del C', CID, y lecitinasa de Cascabel)
Calor y radiaciones ionizantes
ANEMIA HEMOLÍTICA POR INFECCIONES
Parásitos (malaria, babebiosis)
Bacterias (Clostridium perfringens, Micoplasma pneumoniae)
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