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Estructura y normatividad de la salud en Colombia

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Jaime Paniagua

on 29 September 2014

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Transcript of Estructura y normatividad de la salud en Colombia

LAS EPS EN
COLO
MB
IA

Estructura del SGSSS
SISBEN Y EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD.
Régimen Contributivo, es al cual se deben afiliar las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.
¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?
RÉGIMEN SUBSIDIADO.
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.
POS
IPS
Instituciones Prestadoras de Servicios.
Algunos aspectos y reformas importantes que deben conocer todos los usuarios del servicio de salud, tanto contribuyentes, beneficiarios y personas con servicio subsidiado, con respecto a la ley 100 de 1993...
-Niños y adolescentes con discapacidad o enfermedades catastróficas en el Sisben 1 y 2, tienen todos los servicios y medicamentos GRATIS. (Artículo 18)

-Niños y adolescentes víctimas violencia física o sexual, régimen contributivo o subsidiado, tendrán atención integral de rehabilitación GRATIS (Artículo 19)

-Peticiones de medicamentos o servicios por fuera del POS, la EPS tiene 2 días para resolver (Artículo 26)

-Segunda Instancia ante negativas del Comité Técnico Científico (Artículo 27)

- 3 Años para reclamar prestaciones económicas por parte del empleador a la EPS (Artículo 28)

- Trabajadores temporales o jornaleros de salarios inferiores al s.m.m.l.v., podrán seguir en el Régimen Subsidiado y no serán afiliados al contributivo (Artículo 35)

-Protección de la continuidad, en los Planes Voluntarios de Salud (Artículo 41)

-Desaparecen las multas por inasistencia a citas médicas (Artículo 55)

-Los médicos son autónomos en diagnosticar y recetar (artículo 115)

-Control a evasores de los aportes a Seguridad Social (Artículo 123)

-Requisito para reclamación por accidente de tránsito ante SOAT (Artículo 143)

SISBEN quiere decir

Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los programas sociales
. Es un instrumento de focalización individual que identifica los hogares, las familias o los individuos más pobres y/o vulnerables.
Objetivo principal del SISBEN:
Establecen un mecanismo tecnico, objetivo, equitativo y uniforme de seleccion de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por entidades territoriales
Empresas solidarias de salud
Las ESS son organizaciones creadas en 1993 con el fin de cumplir dos propósitos fundamentales: gestionar la adquisición por parte de las comunidades de servicios de salud financiados mediante el subsidio directo otorgado por el Estado para este fin, y facilitar la organización y desarrollo de las comunidades a través de la difusión de la cultura de la solidaridad.
RÉGIMENES DE SEGURIDAD SOCIAL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
¿Quiénes deben estar afiliados al Régimen Contributivo?

Según la ley todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo o mas) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo.
La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.
¿Cómo se debe cotizar al Régimen Contributivo?

En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12% del salario mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado; el trabajador independiente paga mensualmente 12% de sus ingresos como valor de la cotización y, el pensionado, paga 12% de su ingreso mensual.


El empleado, escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que debe hacer es informarle al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido cambiarse.
¿Dónde le prestan los servicios de salud?
En las IPS que son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, (hospitales, clínicas, centros de salud, consultorios, laboratorios, etc.), contratadas por la EPS a la cual estén afiliados usted y su familia, para que presten y atiendan las necesidades de salud.
¿CÓMO AFILIARSE?
Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN y permite establecer en que nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).

No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción.

¿Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?
En el Régimen Subsidiado, los beneficios de acuerdo a su nivel SISBEN a los que tiene derecho son:
*SUBSIDIOS TOTALES.
*NIVEL 1 SISBEN
*NIVEL 2 SISBEN
*NIVEL 3 SISBEN
Plan obligatorio de salud
POS
Conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
Puede ser
del Régimen contributivo
(Acuerdo 029 del 2012)
del Régimen subsidiado

Actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios para usuarios de cualquier edad afiliados.
A partir del 1 de julio de 2012, tienen derecho al mismo POS (actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos), que en el Régimen Contributivo.
Por la ley y en las órdenes de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el SGSSS tiene la misma cobertura de servicios en salud independientemente de su capacidad económica y sin importar el régimen al que estén afiliados
cuenta con

-Promoción de la salud y promoción de la enfermedad.

-Consulta médica general, especializada y subespecializada.

-Consulta odontológica general y especializada.

-Atención de urgencias médicas y odontológicas.

-Ayudas diagnósticas.

-Atención del parto
-Atención del parto.

-Hospitalización y cirugía.

-Unidad de cuidados intensivos adultos y neonatal.

-Pago de incapacidades por enfermedad general.

-Pago de licencias por maternidad y paternidad.

-Suministro de lentes.
EPS
Entidad Promotora de Salud
EPS
Encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social. Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y comercial
Cajas de compensación familiar (CCF)
Empresas Solidarias de Salud (ESS)
Entidades promotoras de salud (EPS) públicas, privadas o mixtas.
Pueden ser
Del Régimen
contributivo
Del Régimen
Subsidiado
Personas sin capacidad de cotizar al Sistema y el Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los subsidios a la demanda.
Vinculación través del pago de una cotización o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
IPS
Todos los centros, clínicas y hospitales donde se prestan los servicios médicos, bien sea de urgencia o de consulta.
84,3% corresponden al primer nivel de atención
13,4% al segundo nivel
2,3% al tercer nivel de atención según
sus características
Públicas o privadas
Según estudio del Ministerio de la Protección Social
Contratadas por las EPS para cumplir con los planes y servicios que ofrecen
Según la ley 100 de 1993
se hace a través del pago de una cotización, individual y/o familiar
Artículo 18
Servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas
Artículo 19
Menores de edad con discapacidad o enfermedades catastróficas en el Sisben 1 y 2, tienen todos los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios.
Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados.
El menor de edad víctima de maltrato contra su integridad física o sexual, tenga por parte de las EPS, tanto del régimen contributivo, cómo el subsidiado, toda la rehabilitación física y mental necesarios, de forma gratuita.
Comité Técnico-Científico de la EPS.
Artículo 26
Son muchos los medicamentos, tratamientos, o procedimientos que están por fuera del POS, pero son necesarios para una satisfactoria recuperación del afiliado, por ello, el médico tratante los ordena. Pero al estar por fuera del POS, deben ser autorizados por el Comité Técnico Científico de la EPS.
Artículo 27
Creación de la junta técnica científica de pares
En caso de alguna negativa, a
pesar de estar justificado por el médico
tratante su diagnóstico y alternativa, el usuario
podría acudir a una Segunda Instancia, la cual tendrá 7 días
para resolver, órgano que será conformando directamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
Prescripción del derecho a solicitar reembolso de prestaciones económicas.
Artículo 28
Establece que el empleador tendrá hasta 3 años para cobrar a la EPS las incapacidades o licencias que haya pagado directamente al trabajador, siendo responsabilidad de la EPS
Artículo 35
A aquellos trabajadores temporales o jornaleros cuyo salario no alcance a un s.m.m.l.v., podrán decidir si no quieren que los afilien al régimen contributivo y seguir con el subsidiado. Claro está, que en estos casos, el empleador deberá seguir haciendo la contribución a salud del trabajador que normalmente pagaría al régimen contributivo, pero lo hará a favor del Régimen Subsidiado.

En caso contrario, su afiliación a SISBEN se podrá mantener suspendida hasta por dos (2) años.

Permanencia en el régimen subsidiado.
Artículo 41
Protección al usuario
Pretende que las personas que adquieran Planes Voluntarios de Salud, éstos sean prorrogados automáticamente si el usuario quiere y está cumpliendo con su pago puntual.
Multas por inasistencia en las citas médicas.
Artículo 55
Ninguna EPS podrá cobrar algún tipo de multa, ni a cotizantes ni beneficiarios por incumplir la cita. Sólo podrán imponer sanciones pedagógicas.
Artículo 105
Autonomía profesional.
Los galenos pueden,
diagnosticar, pero sobre todo,
recetar medicamentos u ordenar tratamientos según su conocimiento científico y no presionado por las directivas de las EPS para que recomiende algún tipo de medicamento o restringa algún tipo de procedimiento médico.
Artículo 123
Control a los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar.
Facultad que tiene el Ministerio de Protección Social para usar todos los mecanismos legales, para verificar y sancionar la evasión en los pagos de Seguridad Social.
Por:
Jaime Paniagua Serna
Neyireth Andrea Gomez

EL ESTADO
-Ministerio de la Proteccion Social
- Comision de regulacion en salud
-Superintendencia Nacional de salud
Los aseguradores
-Entidades publicas
o privadas
administradoras
de los recursos
que provee el estado
EPS, AFP, ARP (ARL)
Los prestadores
Prestan directamente el servicio a los usuarios .
REGLAMENTACION
LO POSITIVO.....



Aumento la cobertura
(aprox. 85 % de la poblacion)
LO NEGATIVO...
CRITICA DEL SISTEMA....
Los principios generales de la Ley, expresados en el Capítulo 1, Artículo 2, establecen «el servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.
» Además, en el Artículo 153 establece los fundamentos del servicio público de salud, y define que los patrones rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud son
equidad, obligatoriedad, protección integral, libre elección, autonomía de instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad.

" El paseo de la muerte"
Se puede escoger a que EPS
quiere
pertenecer...
...antes era de un 18 %
- Manejo de recursos del regimen subsidiado por parte de los municipios pueden ser influenciado por factores politicos
-Falta de cultura de aseguramiento (trabajadores independientes cotizan menos de lo que ganan ) quitandole recursos al subsidiado
-Prima la reduccion de costos sobre la eficiencia y calidad del servicio de salud
-Uso de medicamentos de baja calidad
-bajos salarios de los profesionales de la Salud
!Gracias
Por su atención!
Algunas conclusiones...

El SGSSS esta enfermo, debe ser reestructurado partiendo de cero o de los principios acordados.

las EPS del contributivo mal gerenciadas reciben recursos de compensacion por parte de las que si se administran bien..

Las EPS publicas (CAPRECOM por ej.) sobreviven por que tienen como codeudores a los municipios y departamentos...(afectando su estabilidad fiscal)

las EPS del contributivo no realizan la promocion y prevencion (muy costosa) - la hacen los hospitales publicos-

(Sistema general de Seguridad Social en Salud)
Ahora....
¿ Se debe acabar con este sistema?
-Si es así, quién se hará cargo de la salud de los 23 millones de usuarios subsidiados ?
- O ¿ se debe regresar al sistema antiguo de salud , confiando que los funcionarios publicos garanticen el derecho a la Salud?
?????????
Propuesta de reforma.....
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