Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Ca de mama 2017

No description
by

Manuel Garcia

on 23 October 2017

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Ca de mama 2017

Epidemiología
50-60 casos/100 000 hab/año
Supervivencia
Factores de riesgo
Ambientales
+/- 8-10 mujeres de cada 100 antes de los 75 años
25-30 muertes/100 000 hab/año
Tomado de http://www.encr.com.fr/DownloadFiles/breast-factsheets.pdf
Epidemiología
Tendencias por edad
Epidemiología
Hormonales
Genéticos
Lesiones precursoras
Premenopausia
Posmenopausia
Masa corporal
Alcohol
Incremento del riesgo: 7.1% cada 10 gr/día
Carne roja
Soja
Población asiática
Población occidental
Radiaciones ionizantes
Ingesta de vit D
Otros factores relacionados
Tabaco
Ingesta de grasas
Actividad física
Estrés
.
.
.
Hormonas endógenas
Menarquia precoz
Menopausia tardía
Nuliparidad
1er embarazo > 30 años
Obesidad
Hormonas exógenas
Tratamiento hormonal sustitutivo
Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women:  The Women's Health Initiative Randomized Trial
JAMA. 2003;289(24):3243-3253. doi:10.1001/jama.289.24.3243
No aumenta riesgo con uso exclusivo de E < 5 años
Historia familiar
Nº de afectados
Grado de parentesco
Edad de aparición
Riesgo relativo
Familiar 2º grado x 1.5
Familiar 1º grado x 2
2 familiares 1º grado x 4
Factores de riesgo. Resumen
Tomado de ANNALS OF SURGERY Vol. 237, No. 4, 474–482
Mutaciones germinales
Cromosoma 13
Cromosoma 17
BRCA2
Herencia AD
Genes implicados en la reparación del ADN
Responsables del 5-10% de los CM
BRCA1
Ca mama 65%
Ca ovario 40%
BRCA2
Ca mama 45%
Ca ovario 10%
RR

Fibroadenoma, hiperplasia sin atipia,
adenosis esclerosante, papiloma intraductal 1-2





Hiperplasia ductal atípica,
hiperplasia lobulillar atípica 4-5





Carcinoma ductal in situ,
carcinoma lobulillar in situ 8-10
Estadificación. Clasificación TNM
T: Tumor primario
N: ganglios linfáticos
M: metástasis a distancia
Utilidades de clasificar el cáncer:
Ayuda a diseñar el tratamiento
Establece un pronóstico
Ayuda a evaluar la respuesta al tratamiento
Facilita la comparación entre grupos
Diagnóstico por imagen
Mamografía
T: tamaño y extensión del tumor primario
N: afectación de ganglios regionales
M: presencia de metástasis
Tipos de estadificación:
Clínica: cTNM
Patológica: pTNM
Postratamiento: yTNM
Sintomatología. Exploración física
Ecografía mamaria
Resonancia magnética
Es el método de diagnóstico idóneo del CM
Hallazgos:
Densidad del parénquima (mama grasa, densidad media, alta densidad)
Distorsión de la arquitectura, asimetría focal...
Masas
Forma Borde
Redonda Circunscrito
Ovalada

Microlobulado
Lobulada

Espiculado
Irregular
Calcificaciones
Forma Distribución
Groseras Difusa
Redondeadas Agrupada
Puntiformes Lineal
Pleomórficas


Segmentaria
Finas
Ramificadas
-
+
Es un método complementario de la mamografía
Idóneo para distinguir lesiones sólidas de quísticas
Método diagnóstico de elección en mamas densas (aunque menos sensible)
Permite guiar la toma de biopsias/citologías para el diagnóstico
Hallazgos:
Forma variable
Bordes mal definidos o irregulares
Hipoecoicos
Sombra acústica
Presencia de calcificaciones
No compresible
De elección en el estudio de la axila
Método complementario de la mamografía
Mayor precisión en la medición del tamaño tumoral
Útil para diagnosticar la presencia de múltiples lesiones en un cuadrante (multifocalidad) o en diferentes cuadrantes (multicentricidad)
Ayuda en la toma de decisiones en caso de cirugía conservadora
Es el mejor método para medir la respuesta a la quimioterapia previa a la cirugía
Método de elección en pacientes jóvenes con riesgo elevado de CM
Aparición de bulto en la mama (en autoexploración
o exploración clínica):
Tamaño
Consistencia aumentada
Borde irregular/mal definido
No doloroso
Escasa movilidad respecto a la piel o al plano muscular
Secreción sanguinolenta por el pezón
Retracción del pezón
Carcinoma inflamatorio de mama (3-5%):
Embolización masiva de linfáticos dérmicos
Aumento de tamaño
Eritema difuso
Edema
Piel de naranja
Asintomático (40%): diagnosticado en campañas de cribado mamográfico
Determina mejor la extensión local (afectación del músculo, pared torácica, etc)
Diagnóstico por imagen
Diagnóstico por imagen
Importancia del estudio comparativo
15%
48%
6%
11%
17%
Ecografía como complemento a la mamografía
Elevada tasa de falsos positivos: indispensable comprobación histológica
Diagnóstico por imagen
Ecografía como complemento a la mamografía
Biopsia del ganglio centinela
Ganglio centinela
Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor
Es capaz de predecir el estado del resto de la cadena ganglionar (si el GC es negativo, podemos predecir con fiabilidad la ausencia de afectación ganglionar en el resto)
La negatividad del GC puede evitar la linfadenectomía
Identificación del GC:
Colorante
Radioisótopo
Ventajas de la técnica:
Evita linfadenectomías potencialmente innecesarias
Detecta más enfermedad axilar porque permite al patólogo concentrar más recursos en un solo ganglio
Permite realizar la técnica intraoperatoriamente
Permite realizar técnicas moleculares altamente sensibles (O.S.N.A.)
Contraindicaciones de la biopsia del GC:
Axila clinicamente afectada con PAAF positiva
Carcinoma inflamatorio
Cirugía o radioterapia previa sobre axila
GC metastatizado y via aferente
embolizada por céls tumorales
Vía de drenaje alternativa hacia
otro ganglio, que será detectado
como GC, falsamente negativo
Cirugía de la axila
Cirugía de la axila
Cirugía de la axila
Linfadenectomía axilar
Biopsia del ganglio centinela
Tratamiento adyuvante
Tiene por finalidad disminuir el riesgo de recaída de la enfermedad, locorregional o a distancia

Modalidades de tratamiento adyuvante:
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Otras dianas terapéuticas
Radioterapia
Tiene por finalidad disminuir el riesgo de recaída locorregional


Indicaciones:
Tras cirugía conservadora
Tras mastectomía si el tumor es mayor de 5 cm
En 3 o más ganglios axilares positivos
Si afectación ganglionar extracapsular
Si afectación de músculo pectoral mayor
Ganglios en cadena mamaria interna o supraclaviculares
Radioterapia paliativa
Radioterapia. Técnicas
Irradiación total con haces tangenciales de fotones
Irradiación parcial de la mama
Evolución histórica

Finales S.XIX

Principios S. XXI

Mastectomía radical tipo Halsted Cirugía conservadora+GC
Cirugía de la mama
Mastectomía radical clásica tipo Halsted
Mama y piel suprayacente
Músculos pectorales mayor y menor
Ganglios axilares hasta nivel III
Mastectomía radical modificada
Tipo Patey.
Mama y fascia del m. pectoral mayor
Músculo pectoral menor
Ganglios axilares hasta nivel III
Tipo Madden
Mama y fascia del m. pectoral mayor
Ganglios axilares hasta nivel II o III
Mastectomía ahorradora de piel y técnicas de reconstrucción inmediata
Cirugía conservadora de la mama
Cirugía conservadora
Cirugía de la mama
Contraindicaciones:
Relación tamaño tumor/tamaño mama desfavorable
Tumores mayores de 5 cm
Afectación de más de un cuadrante mamario
Microcalcificaciones de aspecto maligno difusas
Márgenes quirúrgicos persistentemente positivos
Contraindicación para la radioterapia (embarazo, enfermedades del colágeno, irradiación previa)
Condiciones
Resección del tumor con margen macroscópico de tejido sano
Incisión cutánea siguiendo líneas de tensión
Orientación de la pieza quirúrgica
Biopsia intraoperatoria de bordes
Resección de lesiones no palpables
Cirugía conservadora
Localización de lesiones no palpables
Cirugía de la mama
Biopsia del ganglio centinela. Identificación con radiotrazador
Cirugía de la axila
Inyección peritumoral o periareolar
Albúmina nanocoloidal marcada con 99Tc
Localización previa del GC mediante escintigrafía e intraoperatoria con sonda gamma
Diagnóstico por imagen
Mamografía
Nódulo irregular espiculado
AP: carcinoma ductal infiltrante G3
Nódulo redondeado con borde definido
Microcalcificaciones irregulares
Nódulo irregular espiculado asociado a microcalcificaciones pleomórficas con distribución segmentaria
Ayuda en el estudio de la axila
Diagnóstico por imagen
Resonancia magnética
Masa irregular espiculada con biopsia positiva para carcinoma
Afectación del m. pectoral mayor
Afectación axilar extensa
Diagnóstico por imagen
Ecografía para guiar la toma de biopsias
-Localización mediante guía metálica colocada por mamografía o ecografía. Arpón
-Localización intraoperatoria mediante ecografía
Cirugía conservadora
Localización de lesiones no palpables
Cirugía de la mama
-R.O.L.L. (Radioguided Occult Lesion Localization)
Es la mejor manera de localizar microcalcificaciones


Doloroso para la paciente
Posibilidad de desplazamiento hacia cavidad pleural y fosa supraclavicular
Determina la incisión al cirujano
Riesgo de seccionarlo accidentalmente
Aumenta el tiempo de cirugía
Alta incidencia de resecciones incompletas de lesiones y de biopsias con márgenes afectados (15-40%)
Ventajas respecto al arpón:
Incisión según criterios cosméticos
Menor tejido sano
Permite la realización de ganglio centinela
Menor tasa de bordes afectos y menor tasa de ampliaciones

No es aplicable en microcalcificaciones sin lesión ecográfica
Microcalcificaciones irregulares dispersas
Tratamiento adyuvante. Quimioterapia
Tratamiento adyuvante. Hormonoterapia
Objetivo:
Impedir que las células tumorales sean estimuladas por los estrógenos

Indicación:
Pacientes con tumores con RE +
Determinación de la concentración de RE mediante IHQ
(porcentaje). Positivo >1%

Métodos:
Bloqueo del receptor estrogénico

Inhibición de la síntesis de estrógenos
Inhibidores de aromatasa
Análogos de GnRH
Hormonoterapia
Bloqueo del receptor estrogénico
Moduladores selectivos
del receptor estrogénico (SERMs): Tamoxifeno, toremifeno

Degradación del receptor estrogénico: Fulvestrant
Indicaciones
Tumores con RE positivos en pacientes pre- o posmenopáusicas

Posología y duración
20 mg/día x 5 años

Eficacia
Alrededor del 70% de los CM expresan receptores de estrógenos
Hormonoterapia
Inhibición de la síntesis de estrógenos
Anastrozol
Letrozol
Exemestano
Indicaciones
Tumores con RE positivos en
pacientes posmenopáusicas
Testosterona Estradiol

Androstendiona Estrona
Aromatasa
Ovario
Músculo
Hígado
Grasa
Eficacia Inhibidores Aromatasa
Eficacia de un Inhibidor de aromatasa desde el inicio, frente a tamoxifeno
Eficacia de un Inhibidor de aromatasa tras 2-3 años de tamoxifeno
En posmenopausicas, es mejor comenzar TAM y cambiar a IA a los 2-3 años
Efectos adversos
Depende del órgano:

Hipotálamo (antiestrógeno) Sofocos
Endometrio (estrógeno) Pólipos, CARCINOMA
Metabolismo lipídico (antiestrógeno) Hipercolesterolemia
Coagulación (estrógeno) Tromboembolismo
Duración
5 años
Si se empieza TAM, cambiar a IA a los 2-3 años, hasta un total de 5 años
Efectos adversos
Osteoporosis por disminución de estrógenos circulantes
Se utilizan esquemas de poliquimioterapia

Fármacos más activos:
Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina)
Taxanos (docetaxel, paclitaxel)
Seguimiento
¿Cuánto debe durar el seguimiento?
Utilizar cualquier régimen de QT es mejor que no utilizar QT
Los regímenes con taxanos son mejores
Tratamiento adyuvante. Elección del tratamiento
¿Qué pacientes debemos tratar?
Tratamiento adyuvante. Tratamiento anti-Her2
Her2: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Los tumores que sobreexpresan Her2 son más agresivos y tienen mayor riesgo de progresión y muerte
El 15-20% de los CM sobreexpresan Her2
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido a Her2

Mecanismo de acción
La terapia anti-Her2 durante 1 año reduce la tasa de recaída un 50% cuando se usa junto a quimioterapia

TOXICIDAD: Cardiaca. Monitorizar la función cardiaca durante el tratamiento
Eficacia de la radioterapia
RT tras cirugía conservadora reduce a la mitad la tasa de recaídas y reduce 1/6 la mortalidad
Valor del seguimiento clínico vs seguimiento intensivo
Recomendaciones:
Anamnesis y examen físico periódico
Mamografía anual
Resto de pruebas según hallazgos
Localización recaída
Mama en cirugía conservadora
Cicatriz en mastectomía
Axila
Hueso
Pulmón
Hígado
Otras (cerebro, pleura, ovarios...)

Aspectos de salud a considerar:
Anticoncepción
Dieta (calcio, grasas)
Actividad física
Autoexamen mamario mensual
Cuidados del brazo si linfadenectomía

Síntomas de sospecha
Masa mamaria
Dolor óseo, torácico, abdominal
Disnea
Síntomas neurológicos
Sangrado posmenopáusico
RIESGOS (toxicidad):
Toxicidad aguda: emesis, alopecia, mucositis, depresión medular
Toxicidad a largo plazo: leucemia, cardiotoxicidad, neurotoxicidad, deterioro cognitivo, hipogonadismo (menopausia precoz, esterilidad), astenia crónica, osteoporosis...
FACTORES CLÁSICOS
Edad
Tamaño
Ganglios (N)
Tipo histológico
Grado
IVL (invasión linfovascular)
INMUNOHISTOQUÍMICA
R. estrógenos
R. progesterona
Her2
Índice de proliferación (Ki67)
Clasificación molecular
Microarrays
Plataformas informáticas
Tratamiento adyuvante. Elección del tratamiento
Tumores con RE y/o RP positivos
Premenopáusica Tamoxifeno x 5 años
Posmenopáusica Inhibidores de aromatasa x 5 años
Tumores con sobreexpresión Her2
Trastuzumab x 1 año
Tumores con:
Ganglios positivos
> 2 cm
G2-3
< 35 años
RE y/o RP negativos
Her2 positivo
Quimioterapia
Tratamiento neoadyuvante
Consiste en la administración del tratamiento ANTES de la cirugía

Indicaciones:
Estudio de extensión
Radiografía de tórax
Gammagrafía ósea
Útil en el diagnóstico de metástasis óseas de tipo osteoblástico
Ecografía abdominal
RM
PET-TC
Marcaje de la lesión
Valoración de la respuesta mediante RM
Respuesta concéntrica
Respuesta fragmentada
Hacer operable un tumor inoperable de entrada
Afectación de piel o pared torácica
Ganglios axilares fijos
Ganglios supraclaviculares o en mamaria interna
Carcinoma inflamatorio

Poder realizar cirugía conservadora en tumores con relación tamaño tumor/tamaño mama desfavorable
Factores pronóstico
Factores pronóstico. Perfil genético
El comportamiento biológico del tumor depende de una cantidad variable de genes relacionados con la proliferación

El análisis de expresión genómica mediante microarrays permite identificar genes en el tumor que se relacionan con el pronóstico y la respuesta terapéutica
Sistemática de la exploración mamaria
Paciente sentada, brazos abajo, brazos arriba
Tamaño mamario
Simetría
Cambios en la coloración
Masas
Retracciones cutáneas
Alteraciones de areola-pezón
Inspección
Palpación
Paciente tumbada, brazos arriba
Delimitar hallazgos entre los dedos del explorador y la pared costal
Expresión del pezón (lateralidad, características de la secreción, uni o pluriorificial)
Exploración de áreas ganglionares (axilas, huecos claviculares)
Clasificación en estadios
Histología
Carcinoma ductal infiltrante
75-80% de los ca infiltrantes
Asociado frecuentemente a CDIS
Suele acompañarse de fibrosis
Presentación: masa palpable
Clasificación de los hallazgos en mamografía
Sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
Objetivos:
Estandarizar los informes mamográficos
Facilitar la comunicación
Disminuir la variabilidad intra- e interobservador
Establecer recomendaciones sobre tratamiento
Categorías:
BI-RADS 0: exploración no concluyente. Se precisan estudios complementarios
BI-RADS 1: normal, ningún hallazgo
BI-RADS 2: normal, hallazgos benignos
BI-RADS 3: hallazgos POSIBLEMENTE BENIGNOS. Requiere control en 6 meses
BI-RADS 4: hallazgos POSIBLEMENTE MALIGNOS. Requiere biopsia
BI-RADS 5: hallazgos PROBABLEMENTE MALIGNOS. Requiere biopsia y tratamiento
BI-RADS 6: hallazgos con malignidad demostrada por biopsia
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Proliferación epitelial maligna en el interior de los ductos,
sin evidencia de rotura de la membrana basal
Es una LESIÓN PRECURSORA del cáncer de mama
Se diagnostica en el 85% de los casos solo por mamografía (microcalcificaciones)
Neoplasia lobulillar
Proliferación de células atípicas en los lobulillos terminales
Multifocal (50%) y bilateral (30%)
INDICADOR DE RIESGO de ca infiltrante: 1-2% anual, 30-40% a lo largo de la vida
Carcinoma lobulillar infiltrante
10-15% de los ca infiltrantes
Multicentricidad-bilateralidad
Patrón de infiltración difuso no expansivo
y ausencia de fibrosis circundante:
Dificultad para el diagnóstico clínico
Diámetro mayor en el momento de presentación
Escasa correlación clínica-radiología-histología
Ausencia de E-cadherina (cohesividad celular)
Hábitos dietéticos
Carcinoma infiltrante
Carcinoma in situ
Biopsia del ganglio centinela
Identificación con colorante
Identificación de genes mediante microarrays
Cirugía conservadora
POSIBLE
Cirugía conservadora
NO POSIBLE
Epidemiología
Histología
Aspectos clínicos
Estadificación

Diagnóstico
Tratamiento
quirúrgico

Factores pronóstico
Tratamiento adyuvante
Radioterapia

Tratamiento adyuvante
Quimioterapia

Tratamiento adyuvante
Hormonoterapia

Elección del tratamiento
Neoadyuvancia
Seguimiento
Carcinoma de mama
Marzo 2017
De elección para el CRIBADO
Afectación ganglionar axilar MAS IMPORTANTE para identificar
riesgo de recaída

Tamaño tumoral T< 1 cm tienen menos riesgo de
enfermedad a distancia

Grado histológico G3 (indiferenciado) peor


Invasión vascular linfática Peor pronóstico si presente


Receptores hormonales (RE,RP) Peor pronóstico si RE negativos


Her2 Los tumores que sobreexpresan
Her2 tienen más riesgo de mts
a distancia

Márgenes de resección En cirugía conservadora, los tumores con
márgenes positivos tienen más riesgo de
recaída

Proliferación celular (Ki67) Valores elevados: peor pronóstico


Edad Las pacientes jóvenes tienen peor pronóstico


Perfil genético
RR

Edad > 65 años 5.8
Menarquia precoz (< 12 años) 1.3 Menopausia tardía (> 55 años) 1.2-1.5
Edad 1º embarazo > 30 años 1.7-1.9
Alcohol 1.2
IMC 1.2
THS x 5 años 1.3
Exposición a radiaciones 1.6-5.2
Antecedente de ca de mama 6.8
Biopsia previa
Ca in situ 17.3
Hiperplasia atípica 5.3
Historia familiar 1.5-3.6
Mutación BRCA1
< 40 años 200
60-69 años 15
Modalidad de tratamiento
El tratamiento del CM es MULTIMODAL
Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
inmunoterapia
Tratamiento PERSONALIZADO
COMITÉS DE TUMORES
Conservación de la fertilidad
Considerar siempre la edad de la paciente (deseos genésicos)

Algunos agentes QT producen menopausia precoz

Estrategias:
Conservación ovocitaria y transferencia posterior
Conservación de tejido ovárico
Full transcript