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Fractura Complejo Cigomatico Malar

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by

Edward Feliz

on 14 January 2015

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Transcript of Fractura Complejo Cigomatico Malar

Fractura Osea
Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
Anatomía
Image by Tom Mooring
Fractura Complejo Cigomático Malar
Fractura Orbito Cigomatica
Podemos definir como fracturas del complejo orbitocigomatico a aquellas que afectan al hueso cigomatico y a las paredes orbitarias de las que forma pate.

Esta situado en la parte superior y lateral de la cara, lateralmente al maxilar. En el se observan dos caras, cuatro bordes y cuatro angulos. Esta formado por tejido osea compacto en la periferia y por tejido oseo esponjoso en el centro y alverga el conducto cigomático temporal.
Apófisis Cigmatica del hueso Temporal
1. Segmento Basal: Da inserción a fascículos del musculo temporal posteriores.
2. Segmento Anterior: En su borde superior da inserción a la facia del temporal y en su borde inferior da insercion al musculo masetero.
Bordes
1.Borde Orbitario o Antero Superior
2. Postero Superior o Temporal
3. Antero Inferior o Maxilar
4. Postero Inferior o Maseterico
Angulos
Anatomia
Etiología


Accidentes de transito laborales o deportivos.
Agresiones
Caidas
Este hueso es sumamente accesible a cualquier traumatismo, su función junto al arco superciliar del frontal, al que está firmemente unido, sería precisamente proteger al globo ocular de dichos traumatismos.
Trauma asociado a trauma craneofaciales mas grave
Trazo de la Fractura Malar
La línea de fractura nace de la parte media del arco infraorbitario, pasa por el agujero del mismo nombre, rodea 2 o 3 mm por fuera de la sutura maxilomalar, sube por el borde anterior de la fosa temporal, y parte inferoexterna de la órbita por las cercanías de la sutura esfenomalar hasta pasar por la sutura frontomalar.

Clasificaciones
Zingg
Divide las fracturas en 3 tipos:
A: limitadas a solo uno de los arbotantes del complejo cigomático.
A1: arco cigomático.
A2: pared lateral de la órbita.
A3: reborde orbitario inferior.

B: Incluye a todos los arbotantes

C: fracturas complejas con conminución del malar.

North and knight
GRUPO I: sin desplazamiento significativo.
GRUPO II: fracturas del arco cigomático.
GRUPO III: fracturas del cuerpo no rotadas.
GRUPO IV: fracturas del cuerpo rotadas medial mente.
GRUPO V: fracturas del cuerpo rotadas externamente.
GRUPO VI: fracturas complejas del cuerpo.

Spiessl & schroll
TIPO I: fractura de arco cigomático.
TIPO II: sin desplazamiento significante.
TIPO III: desplazamiento parcial hacia el medio.
TIPO IV: desplazamiento total hacia el medio.
TIPO V: desplazamiento dorsal.
TIPO VI: desplazamiento hacia caudal y lateral.
TIPO VII: fractura conminuta.

Manson.
Zingg.
Rowe & Williams.
North & Knigth.
Spiessl & Schroll
Manson
Baja energía
: son no desplazadas o ligeramente desplazadas y suelen tener una buena estabilidad, la mayoría de las veces no requieren reducción.


Media energía
: habitualmente incluye a los cuatro componentes articulares del cigoma. Existe moderado desplazamiento y cierta conminución. Habitualmente requieren ser abordadas quirúrgicamente para una adecuada reducción y fijación (intraoral y palpebral).

Alta energía
: suelen estar acompañadas de tipo Le fort o panfaciales. Habitualmente el abordaje suele ser coronal, intraoral y palpebral para corregir la proyección del malar en las tres dimensiones del espacio.

Propone una clasificación de las fracturas orbitocigomáticas basada en los hallazgos tomográficos
Fracturas no estables tras reducción:


-fracturas de arco cigomático desplazadas interiormente.
-fracturas del complejo cigomático que han rotado alrededor del eje horizontal (medial y lateralmente).
-dislocaciones en bloque.
-fracturas conminutas.

Fracturas estables tras reducción:
-
fracturas aisladas del arco cigomático desplazadas medialmente.
-fracturas del complejo cigomático que han rotado alrededor del eje vertical (medial y lateralmente).

Rowe & williams
Proponen una clasificación en relación al desplazamiento de los fragmentos con respecto al eje horizontal y vertical. El eje horizontal es una línea que pasa a través del arco cigomático hacia el borde infraorbitario. El eje vertical es una línea que se dirige desde la sutura frontomalar y la prominencia del hueso cigomático hacia el arbotante maxilocigomático y el primer molar.

Metodos Diagnosticos
Diagnostico Clinico y Radiografico
Diagnostico Radiografico
Los estudios radiológicos simples mas útiles en el diagnostico de las fracturas orbito cigomáticas son las proyecciones de Waters y Caldwell. La proyección de Hirtz nos permite apreciar la alineación de los arcos cigomáticos en fracturas aisladas de los mismos y por supuesto la Tomografía.
Diagnostico Clinico
-Dolor en el sitio de impacto.
-Anestesia o parestesia infraorbitaria.
-Desplazamiento del malar.
-Escalón frontomalar e infraorbitario.
-Hematoma palpebral.
-Fractura de arco cigomático.
-Edema.
-Derrame conjuntival.
-Hemorragia nasal.
-Posible disturbio de la motilidad ocular y enoftalmos.
-En fondo de surco vestibular, escalón en la apófisis piramidal.

Tecnica de Gillies
Por una incisión en la región temporal, se aborda la aponeurosis del temporal que se corta y por debajo de ella de desliza una palanca que colocada debajo del arco cigomático y del malar va reduciendo la fractura y reubicando los fragmentos.

Tecnica de gancho de Ginestet
Con un robusto gancho de punta aguzada, atravesando directamente la piel por transfixión, se toma el malar y los fragmentos del arco cigomático y se les reubica.

Tecnica de sutura osea fronto malar
Es una técnica de reducción y contención por osteosíntesis. En esta se labran en los cabos óseos orificios por los cuales pasarán alambres y reducirán y contendrán la fractura.
Técnica de la sutura ósea del reborde suborbitario
Se efectúa a través de una pequeña incisión sobre el arco o sobre el párpado y por sendos orificios en ambos cabos se realiza la osteosíntesis.

Técnica de la palanca interna
Por una incisión en el fondo del surco vestibular a la altura del 2do molar se introduce un instrumento fuerte, espátula o elevador recto y se lo coloca por detrás de la apófisis piramidal del maxilar, en la cara interna del malar, que de esta manera puede ser movilizado.
* Llevando el instrumento más hacia atrás se puede reducir la fractura de arco cigomático

Técnica de reducción e inmovilización transinusal
Con un instrumento en forma de gancho romo y fuerte colocado dentro del seno en la inserción malar en la cara externa del mismo, se puede efectuar considerable fuerza para movilizar el malar.
El instrumento es el gancho de Franck o similar. El apósito de gasa yodoformada contribuye a su inmovilización, reduce y sostiene más las fracturas del piso de la órbita y el desplazamiento de la grasa orbitaria.


Tratamiento
Métodos de reducción externa:
Técnica de Gillies.
Técnica del gancho de Ginestet.
Técnica de la sutura ósea frontomalar.
Técnica de la sutura ósea del reborde suborbitario.

B) Métodos de reducción intrabucal:
Técnica de la palanca interna.
Técnica de reducción e inmovilización transinusal.

Abordajes Quirúrgicos
Factores que afectan la decisión terapéutica

– Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura.
– Grado de conminución de los fragmentos.
– Sintomatología asociada (diplopia, enoftalmos, dificultad de apertura oral).
– Patología sistémica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestésico, durante y después de la intervención.
– Condiciones locales y/o sistémicas que puedan comprometer la hemostasia durante o después de la cirugía.
– Factores anatómicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad.
– Secuelas de cirugías o lesiones previas.
– Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales.
– Capacidad de entendimiento del paciente y acompañantes de su problema y su corrección.
Abordaje transcutáneo a través del párpado inferior.

Esta puede ser mediante una incisión subciliar o una insicion subtarsal .
Ambas utilizadas para la exposición del reborde orbitario inferior, orbita lateral, piso de orbita y reborde de la orbita medial.

Objetivos terapéuticos

· Normalizar la función de las estructuras faciales.
· Restaurar la estructura tridimensional del complejo orbito-malar actuando a nivel de la anchura, proyección y altura facial, así como la simetría facial..
· Restaurar el volumen orbitario para evitar la distopia y el enoftalmos.
· Eliminar la sintomatología potencialmente atribuible a la fractura orbito-malar.
· Optimizar la salud futura de las estructuras faciales.
· Conseguir una estética facial óptima.
· Conseguir resultados estables a largo plazo.
· Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento.
· Satisfacer las expectativas del paciente.
· Reducir el tiempo total del tratamiento.
· Emplear los recursos disponibles de la manera más eficiente posible.
Incisión subciliar.
Paso 1. protección del globo ocular.
Se realiza mediante la tarsorrafia.
Paso 2. identificación y señalización de la línea de incisión.
Esta incisión se hace unos 2 mm por debajo de las pestañas, a lo largo de toda la longitud de los parpados


Paso 3. vasoconstricción.
Antes de infiltrar vasoconstrictor lo ideal es que se trace con tinta la línea de incisión debido a que los tejidos se deformaran luego de la infiltración de este.
Paso 4. incisión cutánea.
La profundidad de la incisión inicial se hace solo a través de la piel.


Paso 5. Disección subcutánea.
Se realiza dirigiéndose hacia el borde orbitario inferior, avanza unos mm, con escalpelo o tijeras.


Paso 6. Disección suborbicular.
Se usan tijeras algo romas para disecar a través del musculo orbicular de los parpados (en dirección del musculo) hasta el periostio del borde orbitario lateral.

Paso 7. incisión entre las porciones preseptal y pretarsal del musculo orbicular de los parpados.
Paso 8. incisión perióstica.
Se puede hacer con escalpelo a través del periostio sobre la superficie anterior del maxilar superior y el cigoma, 3 a 4 mm por debajo o a un lado del borde orbitario.


Paso 9. Disección subperiostica del maxilar superior anterior y/u orbita.
Se realiza con elevadores periosticos tanto en la superficie anterior del cigoma como dentro de la orbita.
Paso 10. Cierre.
Se realiza por lo general en dos planos. El periostio y la piel.



Hospital Docente Universitario Doctor Dario Contreras

Dr. Edward Feliz
Residente de 2do Año

Embriología
Su osificación comienza en la 9na semana.

Deriva de la prominencia maxilar y posee una osificación intramembranosa y/o endocondral.
Técnica para el abordaje subtarsal

1. Identificación y señalización de la incisión.
La incisión cutánea se hace en el borde inferior del tarso inferior, en el pliegue subtarsal.
(en un pliegue natural en el tercio medio del párpado inferior).

Comparte varios pasos con el abordaje subciliar (protección del globo ocular, vasoconstricción y la disección orbitaria.

2. De 4 a 7 mm por debajo del borde parpebral inferior.

3. La incisión cutánea
Se hace a través de la piel y musculo, hasta la profundidad del septum orbitario.
Esta se extiende lateralmente hasta el hueso del borde orbitario lateral.

4. El resto del musculo restante se diseca a nivel del septum orbitario con tijeras con puntas algo romas en un movimiento de extensión y luego se hace la incisión.

5. La disección a través de la orbita y el cierre son iguales a el subciliar.

Gracias!
Abordajes transconjuntivales

1. Abordaje transconjuntival del reborde infraorbitario y suelo de la órbita.
2. Abordaje transconjuntival extendido para exposición del área frontocigomática.
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