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mielopatia cervical espondilotica

mielopatia cervical espondilotica
by

sergio alvarado

on 18 September 2015

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Transcript of mielopatia cervical espondilotica

Manifestaciones clínicas

Motoras,simétrica o asimétrica

Marcha inestable (ESPOSA)
Espasticidad 54 %

Paresia miembros superiores
tríceps, intrínsecos , mano 31 %
Mano mielopatica

Paraparesia proximal 21 %
Hemiparesia 18 %
Cuadriparesia 10 %
Atrofia (mano ) y fasciculaciones 13 %
Mielopatía cervical espondilótica
S. Alvarado T.
*Residente Neurocirugía Universidad de Antioquia
** Hospital Universitario San Vicente Fundación

"Canal cervical estrecho"

"Espondilosis cervical"


Mielopatía cervical espondilótica

Antecedentes Históricos

1885 Röntgen descubrimiento Rayos x

1926 Elliott G., artritis cervical y síntomas radiculares

1928 Stookey y Elsberg 1era extirpación discos cervicales

1955 Smith y Robinson abordaje anterior y artrodesis

1971 1era tomografía computarizada, EMI scanner

1978 Damadian primera resonancia magnética clínica

Epidemiología

Incidencia real desconocida

Hombre 3 : mujer 2

30 años inicio

40 años cambios degenerativos en RMN 57%

>55 años causa mas común de mielopatía

60 años cambios degenerativos en RX 95 % várones y 70 % mujeres

10 % clínicamente significativos (75% empeoran)

Nivel c5 -c6 mas alterado en todas las edades
Etiología

Estrechez congénita
Envejecimiento (osteoartrosis)
Movimientos repetitivos de flexo-extensión (deportistas, trabajadores)
Distonías cervicales
Klippeil feil
Síndrome de segmento adyacente
Diagnóstico

1. Rayos X columna cervical y dinámicas

Perdida lordosis, cifosis
Desplazamientos de 3,5 mm
Fusión y subluxación

> 16 mm poco probable mielopatía
< 14 mm riesgo mielopatía
< 13 mm canal cervical estrecho congénito
≤ 10 mm estenosis mielopatia

Cociente de Pavlov normal de 1
< 0,8 pobre poder predictivo positivo
Conservador

Cervicalgia , dolor radicular sin déficit neurológico
Puntajes > 12 escala JOA
Areas transversa > de 70 mm²
Edad > 75 años

Inmovilización collar rígido (tipo y horas ?)
AINES
Gapapentina , pregabalina , amitriptilina, duloxetina
Evitar sedantes
Actividades bajo riesgo, prevención en el hogar
Inmunoglobulina y fármacos contra activación FAS
Infiltración epidural transforaminal esteroides sin buenos resultados
Resultados

Aún con cirugía resultado frustrante
Jamás recuperación completa
Pronóstico relacionado con severidad y duración de síntomas
6 meses para resultados definitivos

48 % mejoría si duración < 1 año
16 % mejoría si duración > 1 año

Bibliografía

Anterior approach for complex cervical spondylotic myelopathy.
Siemionow KB, Neckrysh S. Orthop Clin North Am. 2012 Jan;43(1):41-52, viii. doi: 10.1016/j.ocl.2011.09.002. Review.

Posterior surgery for cervical myelopathy: indications, techniques, and outcomes.Lawrence BD, Brodke DS. Orthop Clin North Am. 2012 Jan;43(1):29-40, vii-viii. doi: 10.1016/j.ocl.2011.09.003. Review.

Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.

The natural history of cervical spondylotic myelopathy. Matz PG, Anderson PA, Holly LT, Groff MW, Heary RF, Kaiser MG, Mummaneni PV, Ryken TC, Choudhri TF, Vresilovic EJ, Resnick DK; Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons. J Neurosurg Spine. 2009 Aug;11(2):104-11. doi: 10.3171/2009.1.SPINE08716. Rowland LP: Surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy: time for a controlled trial. Neurology 1992; 42:5-13.

Shimomura T, Sumi M, Nishida K, et al: Prognostic factors for deterioration of patients with cervical spondylotic myelopathy after nonsurgical treatment. Spine 2007; 32:2474-2479.
Mielopatía cervical espondilótica


Compresión medular, reducción ≥ 30 % área del canal cervical , presente ≥ 1 nivel, originen en cambios osteartrósicos.
Fisiopatología

Cambios osteoarticulares

1. Laxitud ligamentaria, articular y discal
2. Hipertrofia ligamento amarillo y longitudinal posterior
3. Formación osteofitos para contener disco
4. Ensanchamiento de cuerpo vertebral circunferencial
5. Cambio forma y diámetro canal espinal DIFUSO
6. Compresión dinámica extensión del cuello
Sensitivo

Nivel 41 %
Cordones posteriores (vibración) 39 %
Romberg 15 %
Dermatoma miembro superior 33 %
Parestesias 21 %
Cervicalgia 8 %
Reflejos

Hiperreflexia 84 %
Babinski 54 %
Hoffman 13 %
Esfínteres (urgencia urinaria) 49 %
Clasificación de mielopatía cervical

1.Escala de asociación ortopédica japonesa
2. Índice de discapacidad de cuello
3. Nurick
4. Harsh
Manifestaciones clínicas

Altamente variables e impredecibles

Insidioso, 75 % progresan gradual y lentamente

Consultan por accidente menor , hiperextensión

Fase inicial deterioro, luego estabilización por años

Mejoría espontánea poco probable
Diagnóstico diferencial

1.Canal cervical estrecho congénito sin mielopatia
2.Esclerosis lateral amiotrófica (libre de alteraciones sensitivas)
3. Hernia núcleo pulposo cervical aislada
4. Mielitis transversa
5. Paraplejia espástica hereditaria
6. Hipotensión intracraneal
7. Malformación de Chiari
8. Esclerosis múltiple
9.Déficit vitamina b12 (degeneracion combinada subaguda)
10. Fistulas durales
11. Siringomielia
12. calcificación de ligamento longitudinal posterior

2.Resonancia magnética 1,5 T

Diámetro del canal
Compresión medular y niveles
Atrofia medular
Edema

Descarta otras patologías

Estructuras calcificadas pobre resolución
Hallazgos de pobre pronóstico

Hiperintensidades multinivel en T2
Hipertintensidad 1 nivel T2 con hipointensidad en T1
Atrofia medular < 45 mm²
Hallazgos




1. Signo de la banana
2. Signo de ojos de serpiente en T2
3.Tomografía y mielotomografía

Primera elección en
contraindicación de
resonancia magnética

Mejor detalle óseo

Invasiva
4. Electromiografía

Diagnóstico diferencial con neuropatía

Daño de neuronas del asta anterior
Aumento amplitud y latencia, ondas polifásicas
Fibrilación por denervación

Potenciales motores y sensoriales evocados útiles en posoperatorio , asociados con mejor resultado si normalizan

Monitoreo electrofisiológico intraoperatorio
7 vertebras cervicales
8 raíces nerviosas
6 discos
2 arterias vertebrales
5 articulaciones
4 ligamentos básicos
2 foramenes
1 canal medular
Elliott G: A contribution to spinal osteoarthritis involving the cervical region. J Bone Joint Surg Am  1926; 8:42-52.
Cirugía

Descomprimir canal
Mejorar circulación
Fusión segmentos móviles
Prevención deformación cervical

Sintomatología progresiva Moderada - Severa
JOA > 12
Radiculopatía

Tratamiento
Terapia física

Entrenamiento, ayudas de marcha y balance
Ejercicios de fortalecimiento
Evaluación de impedimentos visuales
Hipotensión postural

Descompresión anterior

Para enfermedad 1-3 niveles
Perdida de lordosis
Calcificación extensa ligamento longitudinal posterior

incluye
1. Disquectomía
2. Corpectomía
3. Fusión ( injerto oseo)
4. Fijación (placa y tornillos)

Descompresión posterior

Enfermedad de > 3 niveles
Canal estrecho congénito
Paciente con fusión cervical anterior
lordosis + fusion natural anterior estable
incluye
1. Laminectomia 1 o más niveles
2. Laminoplastia unilateral
3. Fusión
4. Fijación
Artroplastia remplazo discal sintético sin fusión

Disminuir enfermedad de segmento adyacente

2007- 2009 FDA

Prestige, Prodisc-C, Bryan

Radiculopatia mielopatia intratable C3- C7

Pendientes resultados a largo plazo

Términos
Anatomía
Fisiopatología

Cambios medulares

1. Compresión directa
2. Trauma repetitivo por movimientos cervicales
3. Isquemia intermitente , éstasis venosa
4. Activación de apoptosis proteína FAS
5. Desmielinización tractos cortico espinales laterales, cordones poteriores
6. Apoptosis neuronas astas anteriores
7. Atrofia en raíces anteriores y posteriores
Complicaciones

Disfagia 57 %
Disfonia 30 %
Lesión nervio periférico 3 %
Radiculopatía c5 3 %
Enfermedad de segmento
adyacente 3 %
Infección 1 %
Lesión esófago 0,03 %
Complicaciones

Cifosis poslaminectomia tardía 45%
Enfermedad de segmento adyacente 3%
Empeoramiento neurológico 11%
Hematoma posoperatorio 1 %
Infección 1 %
Síndromes medulares

1. Anterior y transverso
2. Posterior
3. Central
4. Hemimedular
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):193-202. .2009.12.010.
Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):193-202. .2009.12.010.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):193-202.
The Neurologist • Volume 16, Number 3, May 2010
The Neurologist • Volume 16, Number 3, May 2010
The Neurologist • Volume 16, Number 3, May 2010
The Neurologist • Volume 16, Number 3, May 2010
Handbook of Neurosurgery , Mark S. Greenberg, seven edition 2010
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Postoperative prognosis of Brown-Séquard-type myelopathy in patients with cervical lesions Surgical Neurology Volume 51, Issue 3, March 1999, Pages 241–246
Cervical spinal canal stenosis: the differences between stenosis at the lower cervical and multiple segment levels, International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:1517–1522
Cervical spinal canal stenosis: the differences between stenosis at the lower cervical and multiple segment levels, International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:1517–1522
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Cervical spondylotic myelopathy. Tracy JA, Bartleson JD. Neurologist. 2010 May;16(3):176-87.
Anterior Approach for Complex Cervical Spondylotic Myelopathy Orthop Clin N Am 43 (2012) 41–52
Anterior Approach for Complex Cervical Spondylotic Myelopathy Orthop Clin N Am 43 (2012) 41–52
Posterior Surgery for Cervical Myelopathy: Indications,Techniques, and Outcomes Brandon D. Lawrence,MD*, Darrel S. Brodke, M Orthop Clin N Am 43 (2012) 29–40
Posterior Surgery for Cervical Myelopathy: Indications,Techniques, and Outcomes Brandon D. Lawrence,MD*, Darrel S. Brodke, M Orthop Clin N Am 43 (2012) 29–40
Parálisis c5 posperatorio

Unilateral dentro de la 1era semana
Deltoides más que bíceps
Buen pronóstico

Deterioro tardío

7 a 12 años sin explicación radiológica 20%

CONCLUSIONES

Patología degenerativa progresiva de la columna
presentación clínica variable, diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico complejo, con una evolución poco favorable , alta probabilidad de aumento en las próximas décadas.
Posterior Surgery for Cervical Myelopathy: Indications,Techniques, and Outcomes Brandon D. Lawrence,MD*, Darrel S. Brodke, M Orthop Clin N Am 43 (2012) 29–40
Anterior Approach for Complex Cervical Spondylotic Myelopathy Orthop Clin N Am 43 (2012) 41–52
Posterior Surgery for Cervical Myelopathy: Indications,Techniques, and Outcomes Brandon D. Lawrence,MD*, Darrel S. Brodke, M Orthop Clin N Am 43 (2012) 29–40
Anterior Approach for Complex Cervical Spondylotic Myelopathy Orthop Clin N Am 43 (2012) 41–52
Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):193-202. .2009.12.010.
Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):193-202.
Introducción

Patología presentación cada vez más frecuente.

No evidencia de superioridad definitiva entre técnicas quirúrgicas anteriores y posteriores.

Fundamento:

1- Pacientes con deterioro neurológico se beneficiaran de cirugía.
2- El análisis imaginológico y biomecánico ayudan a decidir el tipo de cirugía a realizar.
Paciente # 1

75 años, femenina.

4 años dolor brazo izquierdo, cervicalgia, disminución de prensión y parestesias en dedos de mano , mejora con analgésicos y recurre, consulta inicialmente a ortopedia.

Antecedentes personales: HTA y DM tipo 2, histerectomía.

Examen físico: Marcha normal, Hoffmann (+) bilateral, Spurling (+) , hiporreflexia bicipital izquierda 1/3, hipoestesia C6 izquierdo, disminución fuerza de prensión mano izquierda, no atrofias, marcha alterada.
Paciente # 2

84 años, masculino.

2 semanas de hemiparesia derecha al levantarse de la cama , sin trauma ni dolor, ultima semana cuadriparesia, ingresa en silla de ruedas.

Antecedente personal: incontinencia posprostatectomía hace 15 años x hiperplasia prostática benigna, hipotiroidismo controlado

JOA 9/18
Solicitan estudio de imagen de columna.
Paciente # 3

46 años, masculino, operario maquina de banda.

5 meses disminución destreza mano izquierda (zurdo) y alteración en marcha (esposa), sin dolor cervical.

Antecedente personal: Hta, dislipidemia, microdisquectomia l5 s1 derecha hace 3 años, sin secuelas.
JOA 15/18
Solicitan estudio de imagen de columna.
Paciente # 4

77 años, masculino.

2 meses disminución de fuerza mano derecha, inestabilidad para la marcha, dolor cervical leve, mejora con analgésicos, sin alteración de esfínteres.

Antecedente personal: tabaquismo activo, osteoartrosis rodilla, prótesis de cadera.
JOA 14/18

Solicitan estudio de imagen de columna.
Nuevo examen físico:

-Hemiparesia izquierda 4
-Hiperreflexia bicipital , rotuliana y aquiliana izquierdo 3/4
-Hoffmann dudoso izquierdo
-Babinski (-)
-Spurling (+)
-Lhermitte (+)
-Clasificación JOA 13/18

Solicitan nuevo estudio de imagen de columna.
Staff neurocirugía, ortopedia: canal cervical estrecho severo + mielopatía, progresión neurológica, hospitalización y cirugía de canal cervical estrecho, laminoplastia.
1-Electromiografía: no radiculopatía, latencias prolongadas de los medianos sin daño axonal.

2-Rx húmero: edema de tejidos blandos 1/3 medio brazo izquierdo, reacción perióstica vs canal de torsión del radial.

Solicitan estudio de imagen de columna.
1- Que se observa ?
a- Que está mas enfermo anterior/ posterior ?
b- # niveles ?
c- Alineación ?
2- Que propondría?
Le añade algo al procedimiento qx?
Requiere otro examen ?
1- Que se observa ?
1- Que se observa ?
2- Que va hacer luego de ver la imagen?
Que se observa?
Que propondría?
Que se observa?
Que propondría?
Que se observa?
Que propondría?
pos quirúrgico
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