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RESOLUCION 5395

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by

Amparo Herrera Torres

on 4 December 2014

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Transcript of RESOLUCION 5395

RESOLUCION 5395
Documentos e información para recobros de ctc
Requisitos para recobros por tutela
1. Copia del fallo de tutela.

2. Evidencia de entrega (igual que en CTC).

3. Copia de la formula médica.

4. Nuevo formato para indicar el comparador administrativo cuando se trate de un medicamento no pos idetificando sus respectivos ATC.

5. Formato de justificacion medica cuando se trate de una tecnologia no pos que no esta especifica en el fallo (firmado con RM por un medico de la EPS)

REQUISITO PARA LOS RECOBROS A PARTIR DEL 1 DE MAYO.
ETAPA DE PRE-RADICACION...
ETAPA DE PREAUDITORIA
ETAPA DE RADICACION
IMPORTANTE
TITULO II
DE LOS CTC
Integración del CTC:

Representantes de IPS y EPS deben ser médicos con experiencia de dos años.
Ningún personal administrativo de la EPS asì sea médico puede hacer parte de estos CTC.
TERMINOS Y PLAZOS
Radicacion de Recobros, del 1 al 15 de cada mes.

Para objeciones, del 16 al 20 de cada mes.


PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO
Giro previo de recursos

Pago restante al resultado de la auditoria.
Requisitos para la factura de venta
Nombre e identificación del afiliado.
Descripción, valor unitario, cantidad, valor total de la tecnología no pos.
Detalle de cargos
(en caso de no tenerse el RL puede certificar dicho detalle)
En caso de facturas multiusuario, el prestador debe certificar el servicio no pos prestado al usuario.
Certificacion del RL en caso de facturas por compras al por mayor (mencionando usuario y servicio)
Constancia de pago (no aplicaria???)

Medicamentos importados, adicional:
El RL certificara la declaraciòn de importaciòn, con su usuario, medicamento y cantidad recobrada.
Procedimiento para aprobación y desaprobación

El Médico presentara al CTC, orden, justificación y RHC o epi crisis.

El CTC informara al día hábil siguiente su decisión al médico y al usuario.

En situaciones de urgencia podrá presentar la justificación al CTC
dentro de los 5 día hábiles del suministro.
OBJECION A LOS RESULTADOS DE AUDITORIA
La objecion se puede presentar destro de los dos meses siguientes a la notificacion de resultados.
En caso de que existan varios motivos de glosa a un mismo recobro se deberan radicar y sustentar por una unica vez.
Se podran adjuntar soportes que subsanen la glosa.

LA EPS RECIBIRA RESULTADO DE LA OBJECION AL MES SIGUIENTE
1. Copia del CTC en el nuevo formato (Debe contener además):

Diagnostico con CIE 10
Clasificación ATC (Anatómico Terapéutico Químico) para el Medicamento NO POS, su similar o comparador administrativo con
Identificar el CUPS en los Procedimientos NO POS, su similar o comparador administrativo.
Justificación Técnica de la decisión adoptada

2. Copia de la formula

3. Evidencia de entrega:

Ambulatorio: Firma o numero de identificación.
Hospitalario: Resumen de historia o Epicrisis
Funciones del CTC:

Justificar técnicamente las decisiones adoptadas.
Registrar el similar según la información suministrada por el Md.
Asignar comparador según listado.
Remitir informes trimestrales al ministerio.
De las reuniones y actas:

Garantizar que el tramite no supere 2 días hábiles.
Podrá aclarar actas en la sesión siguiente, por ningún motivo se harán modificaciones en actas que hubieran sido soporte de un recobro presentado al FOSYGA.
"Nuevo formato del acta sera requisito en los recobros a partir del 1 de mayo."
.
TITULO VI (Proceso de verificacion para pago de las solicitudes de recobro)
Validacion de la informacion (pisis)
BDUA
(Base de Datos Unica de Afiliados)
RENEC
(Registraduria Nacional del Estado Civil)
SISMED
(sistema de Informacion de Precios de Medicamentos)
CUM
(codigo Unico de Medicamentos)
RUV
(Registro Unico de Victimas)
Listado de proveedores para pago directo.
Validaciones con alerta.
La informacion supera algunas validaciones que pueden ser verificadas en etapas posteriores.

Se genera MYT tapa y se puede radicar.
Validaciones de rechazo
Son validaciones de la informacion que no generan formatos MYT tapa, no se permite la radicacion hasta el siguiente mes. (ejemplo: no se encuentra en BDUA para la fecha de prestacion.)
Presentación de los físicos de MYT-R y MYT tapas (reportes en aplicativo misional)

Soportes de recobros en fisicos o imagenes
Existencias de sobrantes (MyT-R Vs Fisicos)
Inconsistencia identificacion usuario.
Verificar que el recobro contenga los soportes minimos (Formato MYT, CTC o Fallo y factura de venta IPS).
Ilegibilidad
Incumplimiento de requisitos generales.
Auditoria Integral
Verificar el cumplimiento de requisitos esenciales para pago del recobro.

Genera un resultado de la auditoria que es reportada a los dos meses:
APROBADO TOTAL
TODOS LOS ITEMS DEL RECOBRO CUMPLEN LOS REQUISITOS SEGUN
EL MANUAL DE AUDITORIA
APROBADO CON RELIQUIDACION
SE APRUEBAN LOS ITEM DEL RECOBRO PERO POR UN VALOR MENOR AL RECOBRADO

SE DETALLAN LAS CAUSALES DE LA GLOSA POR ITEM.
APROBADO PARCIAL
SOLO SE APRUEBAN PARA PAGO UNA PARTE DE LOS ITEMS DEL RECOBRO.
LOS
SE REPORTA RELACION DE ITEMS QUE NO FUERON APROBADOS ...
CAUSALES DE GLOSA??
NO APROBADO
CUANDO TODOS LOS ITEMS DEL RECOBRO NO CUMPLEN CON LOS REQUISITOS
ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
Resultado a los 12 dias calendario de la radicacion
Aclaracion de inquitudes con ministerio.
Revision de procesos.
Parametrizacion de tablas.
Implementacion de imagenes.
Ajustes de formatos.
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