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A Depressão e a Demência em Adultos Idosos

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by

Nádia Cunha e Silva

on 10 June 2014

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Transcript of A Depressão e a Demência em Adultos Idosos

A Depressão e a Demência em Adultos Idosos
Depressão
Fases iniciais de Doença de Alzheimer
Montreal Cognitive Assessment – MOCA
Escala de Depressão Geriátrica - GDS
Mini-Mental State Examination - MMSE
A Doença de Alzheimer
Entre 50 a 70% de todas as pessoas com demência têm a doença de Alzheimer.
D. Não é devido a outras doenças do SNC, sistémicas ou uso de substâncias;

E. Os défices não aparecem exclusivamente em delirium;

F. Não é melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (p. e. Transtorno Depressivo Major, Esquizofrenia).
Em resumo...
Características Principais - Doença de Alzheimer


Idade de início

Início

Humor




CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
A . Múltiplos transtornos cognitivos:
Deterioração da memoria
Uma ou mais das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou alteração executiva.

B. Os défices provocam deterioração significativa da actividade laboral ou social;

C. Início gradual ou deterioração continua;
Perturbações Cognitivas
Contextualização
Diminuição do suporte sócio-familiar;
Perda do status ocupacional e económico;
Declínio físico continuado;
Maior frequência de doenças físicas;
Incapacidade pragmática crescente.

Velhice

Fase do ciclo de vida

Mudanças
Depressão e Demência nos adultos idosos
Depressão
Demência
Pseudo-demência
“(…) sintoma depressivo primário que se manifesta por um défice cognitivo habitualmente reversível com tratamento”

Depressão em Adultos Idosos
A depressão nos idosos é mais variada e atípica que no adulto jovem.

Os idosos apresentam frequentemente sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos necessários para categorias de diagnóstico das classificações tradicionais (DSM.IV e CID.10)

Demência em Adultos Idosos
Défices em 6 áreas:

1. Dificuldades na aprendizagem de novas informações, tornando-se repetitivos, com grande dificuldade na recordação de informação recente ou em conseguir localizar objectos;

2. Raciocínio afectado, não conseguindo resolver problemas com tanta facilidade e desrespeito pelas regras sociais;

3. Capacidade espacial afectada;

4. Dificuldade em encontrar palavras para o discurso;

5. Menos responsivo ou mais passivo;

6. Irritável ou desconfiado

Demência em Adultos Idosos
Classificação da demência quanto à sua etiologia


Primárias

Degenerativas

Vasculares





origem intracraniana
Secundárias
estados carenciais
doenças metabólicas
de origem tóxica
sem classificação

Numa fase inicial de um quadro de demência a sintomatologia pode ser confundida com a depressão.
Queixas cognitivas
(memória recente e remota)

Desmotivação, apatia,
embotamento afectivo

Dificuldades de concentração

Discurso e psicomotricidade mais lentos

Inquietação psicomotora
(depressão ansiosa);
Sintomas depressivos
(insuficientes para categorias de diagnóstico formal);
Somatizações variadas;
Sinais de alterações vegetativas;
Perda da autoestima;
Sentimentos de abandono e dependência;
Eventuais sintomas psicóticos;
Défice cognitivo variável;
Ideias de ou suicídio.

Sintomas mais frequentes
História Clínica
Pistas e/ou hipóteses para o diagnóstico
Processo de Avaliação Psicológica
Rastreio
Permite referenciar a existência de uma condição específica
Permite verificar se a condição específica referenciada através do rastreio se prende com a verdadeira natureza do problema que está a ser avaliado
Diagnóstico do quadro presente e comunicação dos resultados
Que relações?
Depressão enquanto pródromo da demência
VS
Depressão na demência
(sintomas depressivos enquanto parte integrante do processo demencial)
Afasia/apraxia/agnosia

Memória





Aprendizagem



Atenção

Linguagem



Capacidade visuoespacial



VS
Demência com depressão
(comorbidade dos quadros; os sintomas depressivos instalam-se num quadro demêncial pré-existente)
VS
Acima ou abaixo dos 60 anos

Tipicamente agudo

Depressivo mas relativamente
estável; apatia e
embotamento afectivo




Depressão com declínio cognitivo
(Depressão que espelha dificuldades cognitivas)
VS
Demência na depressão
(declínio cognitivo resulta do processo depressivo - Pseudo-demência)
Pouco comum

Melhor desempenho do que a auto-avaliação
Melhoria do desempenho quando apresentadas pistas para evocação

Intacta no que se refere a informação nova; distracção face a tarefas complexas;

Dificuldades moderadas

Funcionamento expressivo e receptivo normal; reduzida fluência verbal

Normal

A Reter:
Processo de envelhecimento
Alterações em praticamente todas as funções cognitivas que se tornam debilitadas num quadro de demência
Normal perda cognitiva
(avançar da idade)


Idade de início

Início

Humor




Afasia/apraxia/agnosia


Memória





Aprendizagem



Atenção

Linguagem


Capacidade visuoespacial



Défice severo que se refere a informação nova; perda da linha de raciocínio face a tarefas complexas

Intacta

Declínio no funcionamento expressivo e receptivo

Comprometida

Défices cognitivos observados num quadro de demência
Pouco comum antes dos 60 anos

Insidioso

Lábil, variando entre o normal e o depressivo ou eutímico

Manifestam-se com a progressão da doença

Pior desempenho do que a auto-avaliação
Pouca melhoria do desempenho quando se dá pistas para evocação


Magnitude
Para se conhecer a magnitude, tem de se aferir o nível de funcionamento pré-morbido
Défice anterógrado da memória episódica e dificuldade em aprender nova informação

Anomia, agnosia e diminuição da fluência da linguagem

Maior preservação da memória mais recente em detrimento da mais antiga (memória remota e autobiográfica)

Apraxia de construção e apraxia ideomotora

Alteração do comportamento social

Recolha de dados em entrevista
(próprio e seus cuidadores)
Deverá incluir:
- Descrição detalhada das alterações ao nível do funcionamento que motivaram o pedido de avaliação;
- Dados relevantes sobre o historial médico, familiar, social, ocupacional, educacional e cultural do idoso, bem como o uso de medicação ou o abuso de substâncias.
Importante dar resposta a:
De que forma surgiram as alterações cognitivas?
Qual a sua progressão?
Qual a sua duração?
Sensibilidade e especificidade na identificação dos indivíduos que apresentam as condições em causa
Rápido e fácil de implementar
Instrumentos de Rastreio
Avaliação objetiva das funções cognitivas e aspectos da personalidade em amplitude e profundidade
Avaliação Compreensiva
Instrumentos de Avaliação
Conclusão
Em suma:
Rastreio

Avaliação domínio cognitivo / Avaliação domínio personalidade

Diagnóstico do quadro


Implementação das estratégias de intervenção mais adequadas
Demência: intervenção principal é de ordem neurológica, sendo a psicológica complementar

Depressão: intervenção principal é de ordem psicológica
Mini-Mental State Examination - MMSE
Composto por 11 tarefas cognitivas que cobrem a:
Orientação;
Memória;
Atenção;
Praxis;
Capacidade de nomeação;
Capacidade de construção e;
Escrita espontânea.
Duração da aplicação: 5 a 10 minutos.
Os resultados variam entre 0 e 30 pontos (cada resposta correcta equivale a 1 ponto).
Na versão portuguesa do MMSE, considera-se a existência de possível declínio cognitivo quando:
Indivíduos analfabetos - Pontuações menores ou iguais a 15 pontos.
Individuos com 1 a 11 anos de escolaridade - Pontuações menores ou iguais a 22 pontos
Individuos com mais de 11 anos de escolaridade - Pontuações menores ou iguais a 27 pontos.
Instrumentos de Rastreio
Montreal Cognitive Assessment – MOCA
Considera-se a existência de possível défice cognitivo quando se obtêm pontuações menores ou iguais a 26 pontos.
Os resultados variam entre 0 e 30 pontos.
Duração da aplicação: aprox. 10 minutos.
Permite avaliar a presença de défice cognitivo ligeiro e é composto por 15 tarefas cognitivas que incidem sobre os seguintes domínios cognitivos:
Função executiva;
Capacidade visuo-espacial;
Memória;
Atenção, concentração e memória de trabalho;
Linguagem e;
Orientação.
Apresenta itens com maior nível de complexidade do que o MMSE, sendo mais sensível do que o mesmo aos estádios mais ligeiros de declínio.
Instrumentos de Rastreio
Teste do Desenho do Relógio
Existem diversas formas de quantificar os resultados (ex: Sunderland et al.,1989 - 10 pontos; Stahelin et al., 1997 - 6 pontos; Shumlman, 2000 - 5 pontos); em comum, todos verificam se:
Os números se encontram na posição correcta;
Os 12 números foram todos incluídos;
Os ponteiros estão na posição correcta.
Apesar de parecer uma tarefa simples, envolve diversas áreas da cognição:
Funcionamento executivo;
Capacidades motoras;
Praxis e;
Organização visuo-espacial.
Solicita-se ao sujeito para que desenhe um mostrador de relógio com números. De seguida, pede-se que sejam acrescentados os ponteiros do relógio, indicando um horário em particular (ex: 2h45).
A
demência
e a
depressão
são duas das patologias mais comuns entre os idosos, pelo que o seu estudo se
torna crucial.
O idoso, demente ou não, acompanhado de depressão ou não (ou vice-versa), não deixa de ser um indivíduo que está a passar nesta fase da vida por enormes mudanças que podem não ser fáceis.

Só um
diagnóstico bem feito
, alicerçado no
conhecimento dos níveis de funcionamento
pré-morbidos e actuais, poderá permitir um
acompanhamento adequado
e, assim, uma
prestação dos melhores cuidados
possíveis tanto ao
doente
como à respectiva
família
.

Instrumentos de Rastreio
Escala de Depressão Geriátrica – GDS
Os resultados da escala variam de 0 a 30, sendo que resultados a partir de 10 sugerem a existência de depressão
Permite averiguar a existência de sintomas depressivos.
Medida de auto-relato composta por 30 itens, classificados numa escala dicotómica “Sim” e “Não”.


Ex. Está satisfeito(a) com a sua vida?
(Item n.º 1)

Não é suficiente para cumprir com um diagnóstico de depressão atendendo às indicações presentes no DSM
Apesar de útil na discriminação de indivíduos não deprimidos e indivíduos deprimidos com demência moderada, a validade dos resultados pode estar reduzida quando aplicada a indivíduos com demência mais severa ou om pouca percepção de alterações cognitivas


Rastreio
Medida de Auto-Relato
A avaliação deverá incidir:
Domínios cognitivos:
Percepção;
Atenção;
Aprendizagem e memória;
Aptidões verbais;
Aptidões motoras;
Função executiva;
Praxis e;
Organização visuo-espacial.

Domínio da personalidade
WAIS-III

WMS-III

Teste de Retenção Visual de Benton

Boston Naming Test - BNT

Figura Complexa de Rey - FCR




Tennessee Self-Concept Scale - TSCS 2

Teste de Apercepção Temática - TAT
Escalas Wechsler
A WAIS-III e WMS-III apresentam características que as tornam atractivas para a avaliação de adultos idosos
Normas baseadas na população para um grupo de idades dos 16 aos 89 anos;
Os materiais apresentados são visualmente claros e perceptíveis;
Dependem pouco da velocidade mental, exceptuando nos testes especificamente desenhados para avaliar essa competência.
Tempo de aplicação;
Energia despendida e frustração que podem resultar da aplicação das escalas completas;
Pouca investigação relativamente ao uso de alguns testes na avaliação clínica de adultos idosos;
Sugestão:
Aplicação selectiva de testes
WAIS-III
Aplicação selectiva de testes
(níveis de funcionamento pré-morbidos; subtestes de vocabulário, informação e cubos)
VS
Avaliação das funções intelectuais gerais através da escala completa
WAIS-III
WMS-III
Instrumentos de Avaliação
Domínios:
Aprendizagem e Memória
Capacidade de reter informação por um curto período de tempo (memória primária ou memória de trabalho);
Codificar a informação, transferindo-a para a memória a longo prazo;
Adquirir informação após repetida exposição à mesma (aprendizagem serial);
Recuperar informação após um período de tempo, com ou sem pistas para evocação;
Resistência a interferências durante o intervalo de retenção e;
Capacidade para recuperar informação guardada em memória a longo prazo.
Domínios:
Atenção e percepção
Capacidade para identificar, registar, processar e reter informação na medida em que outras operações possam ser realizadas com base nessa mesma informação (grande sobreposição entre os processos atencionais e os processos identificados como perceptivos e mnésicos).
Composta por:
Memória lógica I e II

*
;
Pares de palavras I e II;
Sequências de letras-números
**
;
Faces I e II;
Cenas de família I e II e;
Localização espacial
**
.


Informação e orientação
*
;
Listagem de palavras
*
;
Controlo mental
*

**
;
Extensão de dígitos
*

**
e;
Reprodução visual
*
).
seis testes principais
WMS-III
cinco testes opcionais
*
Segundo Green (2000), são os mais uteis na avaliação da memória declarativa recente ou remota

**
Dahlman, Ashman e Mohs (2000), sugerem os seguintes testes para o domínio da atenção
Teste de Retenção Visual de Benton
Prova que avalia a percepção visual, a memória visual e as capacidades visuo-construtivas (funções mais elementares).




Tem três formas (forma C, D e E) constituídas, cada uma delas, por 10 pranchas com uma ou mais figuras. Existem quatro tipos de administração (podem ser utilizados com qualquer uma das três formas).

Cotação quantitativa (eficiência VS precisão) e qualitativa (tipos de erros: omissões, distorções, perseverações, rotações, deslocamentos e erros de dimensão).





Proporciona
uma indicação sobre a probabilidade
de uma deterioração mental, sem implicações etiológicas nem prognósticas.
Resultados obtidos em eficiência e precisão permitem aferir o nível de eficiência atual (em função de nível intelectual e idade do sujeito).
Instrumentos de Avaliação
Domínio:
Aptidões verbais

Capacidade de utilizar a linguagem de forma adaptativa, tanto ao nível da expressão, como da receptividade.
Área de grande atenção ao nível da avaliação: fluência, produção de palavras (tendo em conta o contexto e a tarefa) e a nomeação de objectos.
Boston Naming Test - BNT
Avalia a expressividade do discurso, particularmente a capacidade de recordar os nomes de objectos comuns.
Composto por 60 figuras de objectos comuns desenhadas em preto e branco, sendo solicitado aos indivíduos para que nomeiem cada uma das figuras.
Os sujeitos têm 20 segundos para nomear cada figura:
Correcto sem pista;
Correcto com pista semântica;
Correcto com pista fonémica.
Instrumentos de Avaliação
Domínio:
Aptidões motoras
Domínio:
Praxis

Domínio:
Organização visuo-espacial
Capacidades motoras das mais simples (ex. abrir uma porta), às mais complexas (ex. reprodução de um desenho complicado).
Capacidade de controlar deliberadamente as funções motoras durante a execução de movimentos complexos aprendidos.
Subordinado a categorias como a capacidade de construção:
Capacidade de construir figuras de acordo com indicações verbais
Capacidade para copiar figuras a duas e três dimensões
Teste do Desenho do Relógio
Para figuras a 3 dimensões:
Subteste Cubos da WAIS-III
Capacidades visuo-integrativas que se relacionam com a competência para poder formar um todo a partir de “peças” soltas.
Instrumentos de Avaliação
Domínio da personalidade
Uma forma de chegar à avaliação da sintomatologia depressiva...
Tennessee Self-Concept Scale - TSCS 2
Instrumento que avalia a multidimensionalidade do autoconceito.

Na versão actual, é composta por 82 itens; (versão portuguesa - Novo, 2003), é composta por 82 itens que expressam afirmações formuladas na negativa e na positiva sobre o próprio.
Escala de resposta tipo Likert de 5 pontos em que 1 corresponde a “inteiramente falso” e 5 a “inteiramente verdadeiro”.




Identidade;
Satisfação;
Comportamento;
Autoconceito físico,
Autoconceito ético-moral,
Autoconceito pessoal,
Autoconceito familiar,
Autoconceito social e
Autoconceito académico
Dimensão Interna
Dimensão Externa
Inclui dez sub-escalas:
Auto-conceito total
: obtido através da soma de todos os auto-conceitos
Possui critérios de validade.
Auto - conceito:
sistema de esquemas ou generalizações acerca do self formado a partir das características pessoais e experiências de vida - identidade do self
Teste de Apercepção Temática - TAT
Teste projectivo: projecção do mundo interno do sujeito.
Teoria de Murray:
Tendemos a interpretar uma situação "humana" ambígua baseando-nos nas nossas experiências passadas e preocupações actuais.
Contar uma história sobre cada uma das pranchas (espelhar a expressão de situações, relações, temores, desejos, dificuldades ou pressões).
Conjunto total de 31 pranchas; aplicam-se 20 estímulos (10 primeiras mais estruturadas e as 10 seguintes menos estruturadas).
Nesta avaliação,
pretende-se atender a:
Conteúdo
Motivações
Conflitos;
Recursos para lidar com a angústia e ansiedade
VS
Forma
Riqueza do Vocabulário
Capacidade de Elaboração
Compreensão
Daniela Santos, Inês Guerreiro, Nádia Cunha e Silva
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