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実践セミナー眼底-02

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by

裕規 辻田

on 31 July 2016

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Transcript of 実践セミナー眼底-02

原因:
網膜下病変
-
網膜 - 脈絡膜間
に・・・
浮腫
高血圧 / 過粘稠症候群
炎症浸潤:脈絡網膜炎・網脈絡膜炎
免疫介在性;ぶどう膜皮膚症候群など
感染; 犬ジステンパー・真菌・寄生虫など
新生物
主訴
3日前より急に物にぶつかる
視点が合わない
7日前から間欠的な両目の充血
他の診療施設にてステロイド1mg/kg/日でも視覚の回復なく本院受診(3rd オピニオン)
視覚検査と眼底検査
眼底所見の評価
=タペタムの反射性の低下
犬:リンパ肉腫の網膜下への浸潤
眼底所見のチェックポイント
網膜厚の変化⇔タペタム反射
網膜が薄い / 厚い
タペタム反射の亢進/低下

血管構造(網膜・脈絡膜)
太さ
走行
血管周囲・血管の辺縁

神経乳頭
色・辺縁・大きさ・形
眼底の評価

強膜
網膜
脈絡膜
眼底の解剖
眼底所見の見方

静脈
タペタム; 反射領域
視神経乳頭
網膜血管
ノンタペタム;色素領域
 眼底検査 ≠ 網膜の検査

眼底検査とは後眼部を構成する組織の検査

網膜 / 視神経乳頭
    +
   脈絡膜 +/- タペタム
         +
             強膜
強膜
脈絡膜
網膜
生理的陥凹
右 眼
左 眼
眼底所見 右眼
眼底所見
 左眼
眼底所見 
どこが異常?
10歳齢 秋田犬

・基礎疾患なし
主訴
3日前より急に物にぶつかる
視点が合わない
7日前から間欠的な両目の充血
眼瞼痙攣などの痛みはない
左眼
右眼
1週間前から震えている
左目が見えていないのか、物にぶつかることが増え、最近は正面からぶつかる
Case -02
今回取り上げる2症例
眼圧/隅角/細隙灯/眼底検査
CT/MRI
細隙灯検査
眼底検査
網膜剥離を考慮!!!
視覚障害を呈する
犬と猫の鑑別診断

辻田裕規, DVM
米国獣医眼科専門医
どうぶつ眼科専門クリニック

右眼
左眼
10歳齢 秋田犬

避妊メス

基礎疾患なし
経 過
鼻梁の脱色素
ノンタペタムの脱色素
※ERG;
網膜電位図検査
Case-02
急性の失明3歳ビーグル
実践獣医眼科セミナー
眼底疾患 Part-02

Case-01
MRI検査所見
治 療 前
治療3週間後
左眼

治療後
治療前
3週間後の外貌
Case -01
3歳齢 Beagle

基礎疾患なし
3歳齢 ビーグル
未避妊 雌
B.W.: 11.6kg
右 眼
どこが異常?
左 眼
1週間前から震えている
左目が見えていないのか、物にぶつかることが増え、最近は正面からぶつかる
左眼
右眼
右 眼
初診時眼底所見
左 眼
一般眼科検査
外観の観察
威嚇まばたき反応
眼瞼反射
眩惑・眩目反射
対光反射-PLR (直接/間接)
迷路試験
眼圧検査
散瞳処置
視覚障害へのアプローチ
動脈
猫の正常眼底(白色被毛猫)
犬の正常眼底
前眼部所見
右 眼
左 眼
前眼部での異常所見
前眼部徹照像
瞳孔の色がおかしい
瞳孔の後ろに血管

細隙灯検査所見
水晶体の後ろに・・
血管
薄い膜
眼底所見 右眼
眼底所見
 左眼
眼底が濁っている感じ
水っぽい
網膜血管が蛇行
視神経乳頭腹側に白色の膜状・カーテン病変
視神経乳頭が見えない
白色に濁っていて膜状病変が見られる
網膜剥離について
症例1の経過
網膜剥離の種類

裂孔原性網膜剥離
網膜に裂け目(裂孔)

非裂孔原性網膜剥離
滲出性網膜剥離
網膜と脈絡膜の液体が溜まる
牽引性網膜剥離
網膜が病的な組織で内側に引っ張られ剥離
網膜剥離の病態
神経網膜と網膜色素上皮細胞層の細胞間での剥離
視細胞層
網膜色素上皮細胞層
剥離
剥離
裂孔原性網膜剥離
網膜裂孔ができる最も一般的な原因
後部硝子体剥離
硝子体が液化
、収縮して網膜から分離
その際に網膜と硝子体が強く癒着していると網膜が引っ張られて裂孔が形成
その孔から液化した硝子体が網膜下に入り込むことで網膜が剥がれる病態
非裂孔原性網膜剥離
① 牽引性網膜剥離
糖尿病網膜症などにより形成される増殖膜が網膜を引っ張って網膜を剥がすタイプ




② 滲出性網膜剥離
ぶどう膜炎や眼内腫瘍などにより、血液中の水分(滲出液)が網膜下に貯留する剥離タイプ
網膜剥離の診断補助法:眼科超音波検査

14歳 雑種猫 避妊雌 高血圧性網膜症
網膜剥離の治療法
ステロイド獣医にならない!
原因と剥離の種類を見極めて治療!!
①裂孔原性網膜剥離
内科的治療:マンニトール、ステロイド剤
レーザー網膜光凝固術/網膜復位術・硝子体手術

②非裂孔原性網膜剥離
滲出性網膜剥離
原因に合わせた内科的治療;
降圧剤/マンニトール/ステロイド剤/抗癌剤 etc
牽引性網膜剥離:牽引物質(増殖膜)の除去
ACE阻害薬
エナラプリル
犬 0.5mg/kg, 猫 0.25-0.5mg/kg q12-24hr
ベナゼプリル 
犬・猫 0.25-0.5mg/kg q24hr

カルシウムブロッカー
アムロジピン
犬 0.1mg/kg q24hr ,または 2.5mg/Head
猫 0.625mg – 1.25mg /Head
高血圧性網膜症
白内障後の網膜剥離へのレーザー網膜光凝固術
9歳 プードル 
硝子体変性からの裂孔性網膜剥離
右 眼
左 眼
初診時
Dazzle +/-
Menace 0
治療後2週間
治療後6週間
治療後12週間
Dazzle +
Menae 0
治療;
①プレドニゾロン 0.5mg/kg bid po~ 以後6週間かけて漸減
②マンニトール IV点滴;1.5g/kg 30分 Day1, 3, 7の3回
9歳 プードル 
硝子体変性からの裂孔性網膜剥離

=網膜(下)の厚み↑
=Retinal Thickening
タペタムが灰色、白色、黒色
正常の反射
2歳 ニューファンドランド
後嚢破嚢を伴った白内障
術後に網膜剥離が見られた
初診時
網膜血管の蛇行
網膜剥離所見
治療7日目
蛇行血管の改善
タペタム領域の濁り↓
眼底構造の可視化
左 眼
治療開始後7日目
右 眼
初診時
ノンタペタム領域での網膜剥離所見
治療7日目
網膜剥離の改善
視力の回復
ノンタペタム域での剥離改善
左 眼
治療開始後7日目
治療開始後28日目
視覚回復
右 眼
右 眼
初診時
ノンタペタム領域での網膜剥離所見
治療7日目
網膜剥離の改善
視力の回復
ステロイド漸減中に網膜剥離再発
プレドニゾロン0.15mg/kg/日で
アザチオプリン2.2mg/kgで併用開始
アザチオプリンで肝酵素急上昇。体調崩す
UDS(VKH)様症状が見られ始める(治療開始後4ヶ月)
現在ステロイド0.3mg/kg sid で消炎+視覚維持
点眼;両眼 IOP 20 + 虹彩後癒着→0.5%チモロール開始
ジフルプレドナート&ヒアルロン酸0.3% BID 両眼
色素性ぶどう膜炎
ノンタペタム
の脱色素
虹彩後癒着
色素浮遊
ぶどう膜炎
臨床眼科学的診断名
臨床眼科検査所見
STTは正常。生体染色試験(FL, RB)は陰性
眼圧(IOP:mmHg)はOD8 / OS 7
前房フレア+1;両眼 ・瞳孔;散瞳傾向 OU
外側上強膜の充血ならびに軽度腫脹;OU
皮膚病変はなし。
血液検査、画像検査を含む全身精査も異常なし
OU:両眼, OD:右眼 OS:左眼
 鑑別診断
汎ぶどう膜炎
後眼部炎症を伴う強膜炎
ぶどう膜皮膚症候群
上強膜炎+ぶどう膜炎+脈絡網膜炎
本症例への治療
前部ぶどう膜炎・上強膜炎に対して・・・
ジフルプレドナート点眼 TID OU
0.3%ヒアルロン酸点眼 TID OU

ステロイド無反応性の滲出性網膜剥離に対して
マンニトール静脈点滴:計3回
1.5g/kg を30分かけて;Day 1, 2, 5
プレドニゾロン内服 1mg/kg bid X 7日間
以後、漸減+ウルソ、ラニチジン併用
VKH
UDS
瞳孔:散瞳傾向 OU / IOP(mmHg): 11 OD 10 OS
対光反射:直接・間接ともに減弱 OU
眩惑反射;減弱 OU / 威嚇まばたき反応;なし OU
細隙灯検査:散瞳を除いて前眼部の異常なし
CRP、CPKを含む一般血液検査に異常は認めず
主治医での初診時臨床眼科検査所見
当クリニックでの初診時臨床眼科検査所見
両眼ともわずかに外斜視・軽度眼球突出
STT, IOP, 生体染色試験;いずれも異常なし
対光/眩惑反射・威嚇反応:両眼ともに消失
前眼部;散瞳所見以外は異常なし
鑑別診断  
脈絡網膜(網膜脈絡膜)炎
外眼筋炎
若齢で急性の視覚障害+眼球突出と外斜視
眼型肉芽腫性髄膜脳炎
(眼型GME)
脳疾患
(腫瘍・水頭症などからの圧迫) 
臨床眼科学的診断名
初診時眼底所見;どこが異常?
正常
血管の蛇行
タペタムの
反射低下
→網膜剥離
視神経乳頭の
充血・浮腫
滲出性網膜剥離を伴う視神経炎
網膜電位図検査結果
桿体・錐体スタンダードERG
正常

錐体フリッカーERG
反応減弱

→錐体細胞の集まる中心野・視神経乳頭周辺への網膜変性所見の結果

網膜による失明とは特定できない+視神経乳頭の炎症所見よりMRI実施
信号強度の明らかな変化、左右差、脳全域に著変は認めず

視神経について視交叉より少し頭側レベル横断像にて
通常に比べ認めやすい

CSF
-リンパ球主体細胞数の増加
内服
ドキシサイクリン 5mg/kg BID
プレドニゾロン 1mg/kg BID
ウルソデオキシコール酸 10mg/kg SID
ラニチジン 2mg/kg BID

点眼
ジフルプレドナート点眼
ヒアルロン酸ナトリウム点眼
眼型GMEと診断
初 期 治 療
眼球突出改善
対光反射回復
視覚回復
左眼
治 療 前
治療1週間後
右眼
Menace
Dazzle
PLR
Full transcript