Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Sd. Shock Tóxico Estafilocócico

Reto diagnóstico en gran quemado - Caso clínico
by

Michael Carrillo

on 6 January 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Sd. Shock Tóxico Estafilocócico

FONTS
- Presentación de Caso Clínico -
Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico
UN RETO DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
Dr. Michael J. Carrillo G.
Hospital Pediátrico Tacubaya - Unidad de Quemados
Julio de 2014

Discusión
Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico
Antecedentes
Staphylococcus aureus:
Ubicuota - Virulento.
Amplio rango de infecciones.
Colonización - 30-50% de adultos y niños sanos.
Narinas, piel, vagina y recto.
Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10:505.
Producción de enzimas - Inflamación y Abscesos .
Síndromes:
Intoxicación alimentaria - Enterotoxina.
Síndrome de piel escaldada - Toxina exfoliativa.
Síndrome de Shock Tóxico - TSST-1.
1978 - 1980: Casos asociados a menstruación.
1981: CDC - Definición de Caso.
Wharton M, Chorba TL, Vogt RL, et al. Case definitions for public health surveillance. MMWR Recomm Rep 1990; 39:1.
Epidemiología
1978 - Serie de casos pediátricos*.
1980**:
812 casos - menstruación.
Mujeres jóvenes caucásicas.
Uso de tampones.
* Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. Toxic-shock syndrome associated with phage-group-I Staphylococci. Lancet 1978; 2:1116.
** Centers for Disease Control (CDC). Update: toxic-shock syndrome--United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1983; 32:398.
Casos No-Menstruales:
50% - Situaciones clínicas varias.
Heridas post-quirúrgicas.
Mastitis.
Septorinoplastías.
Sinusitis.
Artritis.
Infecciones respiratorias.
Enterocolitis.
Quemaduras
.

Patogénesis
Manifestaciones clínicas: Toxinas.
TSST-1:
1981*.
90-100% - Casos menstruales.
40-60% - Casos no-menstruales.
* Schlievert PM, Shands KN, Dan BB, et al. Identification and characterization of an exotoxin from Staphylococcus aureus associated with toxic-shock syndrome. J Infect Dis 1981; 143:509.
** Batisson M, Strazielle N, Hejmadi M, et al. Toxic shock syndrome toxin-1 challenges the neuroprotective functions of the choroidal epithelium and induces neurotoxicity. J Infect Dis 2006; 194:341.
Manifestaciones neurológicas**:
PGE2 intracerebral - Muerte neuronal / Caspasa.
Patogénesis
Superantígenos:
Activación de Células T.
>20% del Total.
Citocinas
IL-1
IL-2
TNF-alfa.
TNF-beta
IFN-gamma
Patogénesis
IL-1:
Pirógeno endógeno.
Proteólisis del músculo esquelético - Mialgia & CPK.
TNF:
Inhibe la migración de PMN.
No respuesta "purulenta".
TSST-1 inhibe producción de otras exotoxinas*.
* Vojtov N, Ross HF, Novick RP. Global repression of exotoxin synthesis by staphylococcal superantigens. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99:10102.
Patogénesis
Anticuerpos*
70-80% - Adolescencia tardía.
90-95% - 4ta década.
* Parsonnet J, Hansmann MA, Delaney ML, et al. Prevalence of toxic shock syndrome toxin 1-producing Staphylococcus aureus and the presence of antibodies to this superantigen in menstruating women. J Clin Microbiol 2005; 43:4628.
** Quan L, Morita R, Kawakami S. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) antibody levels in Japanese children. Burns 2010; 36:716.
76% - Nacimiento - 6 meses.
30% - 33% - 7 meses - 2 años.
Período de vulnerabilidad - Inmunidad pasiva.**
IFN:
Inhibe la producción de inmunoglobulinas policlonales.
Susceptibilidad genética
Presentación clínica
Toxinas.
1981 - CDC.
Desarrollo rápido de signos y síntomas.

Fiebre
Hipotensión
Manifestaciones cutáneas
Malestar
Escalofríos
Dolor de garganta

Mialgias
Fatiga
Vómitos
Diarrea
Dolor abdominal
Síncope

Presentación clínica
Hipotensión:
PS < 90mmHg (adultos) - <P5 (<16 años).
Descenso ortostátivo en PD >15mmHg.
Síncope ortostático.
Disminución de RVS
Fuga capilar
Manifestaciones cutáneas*
Eritrodermia - Piel y mucosas.
Ulceraciones en mucosas.
Petequias.
Edema.
* Andrews MM, Parent EM, Barry M, Parsonnet J. Recurrent nonmenstrual toxic shock syndrome: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 2001; 32:1470.
Manifestaciones cutáneas tardías:
Presentación clínica:
Rash maculopapular - 2 semanas.
Descamación palmar y plantar - 3 semanas.
* Diagnóstico
Afección multiorgánica:
Mialgias, debilidad - CPK.
GI: Diarrea.
Renal - HipoAlb, PO, Na, Ca.
Encefalopatía.
Edema pulmonar & Efusión.
Disfunción miocárdica.
Alteraciones hematológicas.
Disfunción hepática.
Enfermedad Recurrente
Tratamiento antiestafilocócico inadecuado.
Fallo en respuesta humoral.
Hallazgos de Laboratorio
Leucocitosis ?.
>90% neutrófilos / 25-50% inmaduros.
Anemia y trombocitopenia.
Prolongación TP - TPT.
BUN, Creatinina, PFH, CPK.
10 días.

Diagnóstico
Presentación clínica - CDC.
Caso confirmado

Fiebre >38.9°C
Hipotensión.
Eritrodermia difusa.
Descamación.
Alteración de al menos 3 órganos.

Caso probable
Menos uno.
*Vigilancia epidemiológica - No descarta alta sospecha
Aislamiento de
Staphylococcus aureus

80-90% mucosas & heridas.
5% hemocultivos.

Aislamiento de Staph. aureus en piel y mucosas
Investigación - Producción de toxinas.
Suero agudo vs. convalescente - Producción de anticuerpos.
Diagnóstico retrospectivo - No disponibles en labs clínicos.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Dolor severo - terneza en sitio de trauma local.
Cirugía inmediata.
Meningococcemia
Petequias y púrpuras.
Meningitis.
Dengue, leptospirosis, fiebre tifoidea.
Sepsis - IACS.
Tratamiento
Soporte
Restitución hídrica exahustiva.
Vasopresores.
Cirugía
No datos de infección.
Antibioticoterapia
Inhibidores de síntesis de proteínas vs Beta-Lactámicos*.
Supresión de producción de TSST-1 - in vitro.
* Schlievert PM, Kelly JA. Clindamycin-induced suppression of toxic-shock syndrome--associated exotoxin production. J Infect Dis 1984; 149:471.
Antibióticoterapia:
Tratamiento
Stevens DL, Wallace RJ, Hamilton SM, Bryant AE. Successful treatment of staphylococcal toxic shock syndrome with linezolid: a case report and in vitro evaluation of the production of toxic shock syndrome toxin type 1 in the presence of antibiotics. Clin Infect Dis 2006; 42:729.
Reporte de Caso: Linezolid/Clindamicina vs Vancomicina/Beta-Lactámicos
No hay ECA - Antibióticos en TSS* - Recomendaciones:
Sospecha de TSS - Txo. Empírico:
Clindamicina 25-40 mg/kg/día.
Vancomicina 40 mg/kg/día.
Cultivos y Antibiograma:
MSSA:
Clindamicina 25-40mg/kg/día.
Oxacilina 100-150 mg/kg/día.
MRSA:
Clindamicina 25-40 mg/kg/día.
Vancomicina 40 mg/kg/día.
o
Linezolid (sólo) 20 mg/kg/día.
Duración del Tratamiento:
Curso de 14 días de Antiestafilocócicos.
Erradicación del Estado de Portador:
Cultivos de narinas - Mupirocina.
No estudios que lo avalen.
Tratamiento tópico *
Sulfadiacina de Plata vs Mupirocina
Sulfadiacina - 4x - 45%.
Mupirocina - 0x - Reducción de TSST-1 en 47% de las cepas.
* Edwards-Jones V, Foster HA. The effect of topical antimicrobial agents on the production of toxic shock syndrome toxin-1. J Med Microbiol 1994; 41:408.
Terapias adicionales:
Inmunoglobulina IV:
No ECA.
Reporte de Caso:
HIV - 39 años; Eritema difuso y descamación de palmas y plantas. Lesión en Hallux - Staph. aureus TSST-1.
200 mg/kg/día - 5 días. Resolución de síntomas.
Cone LA, Woodard DR, Byrd RG, et al. A recalcitrant, erythematous, desquamating disorder associated with toxin-producing staphylococci in patients with AIDS. J Infect Dis 1992; 165:638.
Keller MA, Stiehm ER. Passive immunity in prevention and treatment of infectious diseases. Clin Microbiol Rev 2000; 13:602.
IGIV - 400 mg/kg Dosis única
Pacientes con TSS severo refractario a líquidos y vasopresores.
Pronóstico
Muertes - Primeros días / 15 días.
Arritmias.
Cardiomiopatía.
Falla respiratoria.
Niños - 3 - 5 %
Síndrome de Shock Tóxico y Quemaduras
Incidencia: 2-3%
2.6%
Edad media - 2 años.
2 - 5 día post-quemadura.
Herndon et al.
Shock - 50%.
PFC
Sangre Fresca
Quemaduras Menores vs Quemaduras Mayores
Grandes quemados:
Abordaje terapéutico.
Debridamiento precoz*.
Antibióticoterapia.
Transfusiones de hemoderivados - AB TSST-1.
Diagnóstico complejo - Signos inespecíficos.
Frame et al. (1985)
Egan and Clark (1988)
McAllister et al (1993)
Johnson and Pathirana (2002)
<10% SCTQ - Muertes
Dificultades - Deterioro súbito.

TSS - infrecuente.
Alta mortalidad y morbilidad.

Diferenciar el TSS de otras formas de toxicosis, enfermedades de la infancia o incluso la respuesta metabólica al trauma puede ser casi imposible en las etapas tempranas debido a las similitudes en sus características iniciales.
Introducción
Objetivo - Caso clínico
Ficha Clínica
Nombre: J.M.P.R.
Edad: 1 año 8m
Procedencia: México D.F. - Gustavo Madero - Col. 20 de Noviembre.
Fecha de Ingreso: 28 de Junio de 2014.
Padecimiento actual
Sufre quemadura por escaldadura con agua caliente en tórax, muslos y genitales. Evaluado y atendido en Hospital de su localidad, es referido trás analgesia y curación de las heridas.
Heredofamiliares
Abuela paterna - LES
Resto sin patologías descritas.
APNP
APP
No contributorios
Ex. Físico
FC: 110 FR: 28 T°: 37°C TA: 110/78 P: 13kg T: 73cm
Sin alteraciones.
Quemaduras de segundo grado superficial y profundo en muslos, tórax y genitales - 19.35% SCTQ.
Parkland Modificado.
Admisión a Terapia Intensiva de Quemados.
29-6-2014 1er IH
Datos de bajo gasto cardiaco - Inotrópico & Vasopresor.
Shock caliente.
Refractario - Hidrocortisona 0.18 mg/kg/hora.
Adecuada respuesta - Retiro paulatino de Norepinefrina.
Pico febril - 38.3°C.
Exantema generalizado de predominio en palmas, plantas y tórax.
Desaparece a digitopresión - Difenhidramina.


Prolongación de Perfil de Coagulación:
Vitamina K.
Plasma Fresco Congelado.

Soporte inotrópico - vasopresor - diurético.

Febril - No inicio de antibióticos.
30-6-2014 2do IH
1-7-2014 3er IH
PCR 19 --- 25 - Inicio de Antibióticoterapia - Dicloxa + Amika
2-7-2014 4to IH
Llenado capilar inmediato.
Eritema en palmas y plantas + Conjuntivas oculares.
Pulsos saltones.
Deterioro neurológico y ventilatorio. Aún con soporte inotrópico y vasopresor - INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Escalar AB - Vancomicina + Amikacina
Dx:
Quemadura por escaldadura de 2° superficial y profundo en muslos, tórax y área genital de 19%SCTQ.
Shock séptico de germen indeterminado.
Insuficiencia cardiaca.
4-7-2014 6IH
Febril.
Eritrodermia generalizada + Inyección conjuntival.
Soporte vasopresor e inotrópico.
Soporte ventilatorio.
Cultivo Quemaduras: Staph. aureus

Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico
Vancomicina + Clindamicina
7-7-2014 9no IH
Hemo CVC - P: Negativo.
Cultivo faríngeo - Pseudomonas aeruginosa.
Cefepime.
8-7-2014 10mo IH
Extubación - 6 días VM.
Neumonía asociada al ventilador.
15-7-2014 17 IH
Descamación de palmas y plantas.
Culmina tratamiento con Vancomicina.
Contínua tratamiento de padecimientos actuales y manejo de quemaduras.
Conclusiones
TSS es una complicación potencialmente letal que afecta 2-3% de los pacientes <2años con quemaduras.
La población pediátrica presenta predisposición por los bajos niveles de anticuerpos contra las toxinas del estafilococo; niveles que solo alcanzarán valores suficientes para conferir inmunidad hasta el final de la infancia.
Pacientes con quemaduras menores son más suceptibles a esta enfermedad. Rara vez se presenta en pacientes con gran extensión de quemadura.
El diangóstico es difícil y requiere un alto índice de sospecha.
El tratamiento consiste en soporte, bloqueo de la toxina y eliminación de la bacteria.
Su detección y tratamiento precoz, reducen considerablemente la morbimortalidad asociada.
Gracias
"Elige un trabajo que te guste y no tendrás que trabajar ni un solo día de tu vida"
Full transcript