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외과 간호과정 사례 보고서(71병동)

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현명 김

on 13 April 2015

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Transcript of 외과 간호과정 사례 보고서(71병동)

당뇨병이란
당뇨병은 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종
제1형과 제2형으로 구분되며 제1형 당뇨병은 '소아 당뇨병'이라고도 하며 인슐린을 전혀 생산하지 못하는 것이 원인이 되어 발생하는 질환이고 인슐린이 상대적으로 부족한 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성(insulin resistance; 혈당을 낮추는 인슐린 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하는 것)을 특징으로 함
오랜 기간 고혈당 상태가 유지되면 신체에서 여러 합병증이 발생하는데 대표적인 것이 망막병증(실명할 수 있음), 신기능장애(신기능 저하로 심할 경우 투석이 필요함), 신경병증(저림, 통증)이 있음

- 당뇨병성 족부궤양 : 원인은 크게 세가지 첫째, 신경병증 둘째, 발의 변형 셋째, 외상에 의해 나타난다.
- 혈액검사로 진단함. 증상이 없는 경우 8시간 이상 금식 후에 측정한 혈당이 126mg/dL 이상이거나, 경구 당부하 검사 2시간 후 혈당이 200mg/dL 이상인 경우를 당뇨병이라 한다. 물을 많이 마시거나 소변이 많아지고 체중이 감소하는 동시에 식사와 무관하게 측정한 혈당이 200mg/dL이상일 때도 당뇨병으로 진단함
- 제1형 당뇨병의 경우에는 인슐린 치료가 필요하다. 제2형 당뇨병의 경우에는 생활 습관 교정을 기본으로 하며 추가로 약물 투여가 필요할 수 있다. 먹는 약의 경우 하루 1~3회 복용하며 약의 작용 시간에 따라 먹는 시간이라든지 부작용 등이 조금씩 다르다.

검사 소견
- CRP :
3월30일 : 1.03 , 4월2일 : 1.85 , 4월6일 : 0.05
>> 발의 외상에 의해 높은 수치를 나타내고 있으며 4월 1일 수술을 마치고 난 후 수치가 더욱 높아 졌다가 이후 감소함

- ESR :
3월30일 : 101, 4월2일 : 84, 4월 6일 : 53
>> 시간이 지남에 따라 점점 수치가 하강하고 있음


Image by Tom Mooring
환자 간호력
외과 간호과정 사례 보고서(71병동)
- 통증유뮤 : 유
- 통증의 위치 : Rt foot
- 통증의 강도 : 5점
- 어떻게 아프십니까?
: 쿡쿡 쑤시는 것처럼
- 통증 횟수(빈도) : 1일 2~3회
환자 상태
- 의식 상태 :
Alert
/ Nearly alert/ Drowsy/ deep drowsy/ stuporous/ semicoma/ coma/ sedation
- 일반 상태 :
양호
/ 호전/ 허약/ 불량
- 활동상태 : ABR/
안정
/ 조기이상/ ROM운동
- 수면상태 :
잘 주무심
/ 뒤척이심/ 자주일어남
- 식사상태 :
잘 드심
/ 겨우 드심/ 거의 못드심/ 금식

- 이름 : 차장원(M/73)
- 2016년 1월경 Rt foot부위 화상입고 상처 방치하던중 색변화와 oozing(출혈) 보여 치료위해 입원함
- 진단명 : unspecified diabetes mellitus, with diabetic mononeuropathy ( 수술 전 진단명 : 당뇨병성 단일신경병증을 동반한 상세불명의 당뇨병)
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complication ( 수술 후 진단명 : 제 2형 당뇨병-인슐린 비의존형 당뇨병)
- 수술명 : open 3,4,5th amputation Rt.
- 과거력 : stomach carcinoma/ subtotal gastrectomy(1995)
colon ca./partial colectomy(2009)
통증 초기 사정 기록지
- CRP : 급성기 반응 물질(acute phase reactant)의 하나로써 염증(감염, 자가면역질환 등)이나 조직 손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)에 비특이적으로 반응하여 농도가 변하는 물질들을 말함 < 정상수치 : 0 ~ 0.3 >
- ESR : 질병에 대한 특이도가 낮지만 면역질환, 감염 및 염증 질환, 악성 및 외상 질환 등 다양한 질병의 진단에 도움을 주고 추적 관찰에 사용되고 있다. 골수염 때는 수치가 증가하며 추적 관찰에 도움이 되고, 뇌졸중의 경우 높은 수치에서는 예후가 좋지 않다는 보고도 있음 < 정상수치 : 0~20 >
치료 방법
1. 당뇨로 인한 합병증으로 발의 괴사, 신경병증이 온것 이기 때문에 당관리를 필수 적으로 시행해주어야 한다.
2. 수술 후 오른쪽 발 3,4,5째 발을 매일 dressing 해주어야 한다.
3. 먹는 혈당강하제중 인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제(sulfonylurea)와 메글리티나이드(meglitinide)계가 있다. 설폰요소제는 흔히 처방되는 약으로, 저혈당 상태를 유발할 수 있다는 것을 제외하고는 큰 부작용이 없는 편이며, 아마릴, 디아미크롱, 다오닐(성분명: 글리벤클라마이드 glibenclamide) 등이 이에 속한다.
인슐린 분비 촉진제의 일종인 메글리티나이드계는 약효가 매우 빠른 제제로 식전에 복용하며, 노보넘, 파스틱, 글루패스트 등이 있다.
간호과정 1
간호과정2
간호과정3
문헌고찰
- 사정 :
객관적 자료 :3월30일 glucometer386mg/dl,3월 31일 329mg/dl,4월2일 274mg/dl수치가 나옴
주관적 자료 : "음료수 같은것도 먹으면 안되나?"
- 진단 : 당뇨병에 대한 지식부족
- 목표 : 1.대상자는 식이 조절의 필요성을 말할 수 있다.
2.대상자는 적절한 수준의 혈당을 유지한다.
- 간호계획 : 적정 당수치를 교육하고 알맞은 당뇨식이를 교육한다
- 중재 : 1.당뇨합병증의 증상 및 간호에 대해 교육하고 식사용법, 운동요법, 약물요법의 중요성에 대해 교육한다.
2. 체중,혈압,혈중지질 조절과 스트레스 감소, 금연에 대해 교육함
- 평가 : 완전한 당관리는 여전히 힘들지만 전보다 당뇨병과 당뇨식이에 대해 잘 알고 있다.
- 사정 :
객관적 자료 : Rt removal site 에 sheath cath 유지 하고 있음, leg ABR 상태
- 진단 : 심신쇠약과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
- 목표 : 1. 근육의 강화와 관절의 ROM을 유지한다
2. 혼자서 할 수있는 활동을 견딜 수 있는 단계까지 수행한다
- 중재 : 1. 적절한 신체선열을 유지하는 자세를 취한다
2. 적어도 2시간 마다 체위변경을 해준다
3 운동기능수준을 사정한다
- 평가 : 휠체어를 타고 움직이고 물건을 잡을 들 수 있는 정도로 활동범위가 넓어 졌다.
- 사정 :
객관적 자료 : 1. 혈액학 검사에서 WBC 수치가 10.10으로 나왔다(정상수치 : 4.0~8.0)
2. 오른쪽 발 수술 부위를 매일 dressing함
- 진단 : 수술후 처치와 관련된 감염위험성
- 목표 : 1. 대상자는 감염위험요인이 무엇인지 알 수 있다.
2. 수술부위를 dressing 할때 불분명한 악취가 나지 않는다
- 중재 : 1. 감염발생 위험요인을 관찰함
2. 감염의 증상과 징후를 교육함
-평가 : 대상자는 감염위험요인에 대해 충분히 인지하고 있다
1. [네이버 지식백과] 당뇨병 [diabetes mellitus]
(서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
2. 대한당뇨병학회 www.diabetes.or.kr
3. NAVER블로그
http://blog.naver.com/beecom43?Redirect=Log&logNo=130187331203
4. NAVER블로그
http://blog.naver.com/honginsuranc?Redirect=Log&logNo=40114496367

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