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Chi lascia la via vecchia per la nuova... non sempre si ritrova!

TAG: Olmersartan, ramipril, nefropatia diabetica.
by

federica abate

on 29 January 2016

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Transcript of Chi lascia la via vecchia per la nuova... non sempre si ritrova!

Chi lascia la via vecchia per la nuova... non sempre si ritrova!
La ricerca bibliografica
Il quesito
È vero che olmesartan (ad alte dosi) offre una maggiore nefroprotezione rispetto ad altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ISRAA)?
Settembre 2015
: Antonio, 62 anni, è diabetico da oltre 10 anni. Nonostante una terapia antidiabetica complessa (ipoglicemizzanti orali + insulina) non riesce a raggiungere un soddisfacente compenso metabolico (Emoglobina glicata mai inferiore a 75 mmol/mol = 9%).
Fumatore di 20 sig/die, BMI 32 (95 kg x 173 cm). Nessuna attività fisica regolare.
PA 135/90, FC 78 bpm.
Il caso clinico
Popolazione
Intervento
Confronto
Outcome (esito)
paziente con nefropatia diabetica, ad altissimo rischio cardiovascolare (cardiopatia ischemica, iperteso, fumatore, obeso, con diabete mellito tipo 2 insulino trattato, multipli segni di danno d'organo, tra cui retinopatia, nefropatia)
trattamento con olmesartan 40 mg/die
trattamento con altri farmaci inibitori del SRAA
rallentamento/miglioramento della progressione del danno renale
PubMed
Ricerca di nefropatia diabetica ed olmesartan
http://goo.gl/zcT6Zu
Revisioni sistematiche nefropatia diabetica
http://goo.gl/S4Lzqg
Cochrane Library
Revisione Cochrane sulla nefropatia diabetica
http://goo.gl/UJsTV3
Risultati relativi a Olmersartan (archivio DARE)
http://goo.gl/O5AAaX
Point of Care
Up to Date
BMJ clinical evidence
http://goo.gl/a1ZljF
http://goo.gl/Z2uJI8
La risposta
L’inibizione del sistema renina-angiotensina ha un ruolo protettivo sul rene del diabetico e la terapia precoce con farmaci bloccanti il SRAA (sia ACE-I che SARTANI) può rallentare la comparsa di albuminuria, marker di nefropatia e fattore di rischio cardiovascolare.
Tuttavia l’ipotesi che olmesartan 40 mg abbia un maggior effetto nefroprotettivo, rispetto ad un trattamento già in atto con ramipril 5 mg non è supportata da nessuna evidenza.
Ad Antonio non si doveva sostituire la terapia antipertensiva con ACE inibitore, bensì potenziarla alla massima dose tollerabile (10 mg).
Il PICO
Nel 2009:
IMA trattato con PTCA e DES su ramo OM in coronaropatia monovasale;

Nel 2011:
Ecocardio: FE 52% con IVS; ECG: RS 76 bpm, ritardo di conduzione destro; PA 150/80 mmHg.
Terapia: ASA 160 mg, Atorvastatina 10 mg, bisoprololo 1,25x2, ramipril 2,5 mg, furosemide a dì alterni, lansoprazolo 30 mg.
Sempre nel 2011: Comparsa di microalbuminuria (245 mg/mg)
Nel 2014:
Riscontro di Retinopatia diabetica stadio II – PA 150/90 – Macroalbuminuria 2073 mg/mg, Creatinina 0,99 mg/dl (EGFR : 77 ml/min)
Terapia: Metformina 1000 x 3 + Novorapid + Lantus – Incrementa Ramipril a 5 mg/die
Nel gennaio 2015:
Nefropatia ingravescente con macroproteinuria 3149 mg/mg, col-LDL 95 m/dl.
Lo specialista diabetologo consiglia “sostituzione del ramipril con olmesartan 40 mg per maggiore nefroprotezione”.
Nel giugno 2015:
comparsa di lesione ingravescente al V dito piede sx, senza segni di osteomielite.
Pacchetto informativo sui farmaci
Ace-inibitori e sartani nella malattia renale cronica.
http://goo.gl/elG81K
ANALISI della LETTERATURA
Una revisione sistematica (RS) Cochrane (2006), che ha preso in esame l’efficacia di sartani / ACE-I per la prevenzione della progressione della nefropatia diabetica (quindi con malattia renale in atto) ha rilevato che:
al confronto diretto (solo 7 studi e con numero esiguo di partecipanti) e verso placebo (38 studi con ACE-I e 4 con SARTANI) non ci sono state differenze statisticamente significative in termini di mortalità per tutte le cause nè per SARTANI, nè per ACE-I;
la dose massima tollerata di ACE-I è però più efficace delle dosi più basse dello stesso ACE-I nella riduzione della mortalità;
gli effetti benefici sugli outcomes renali di ACE-I e SARTANI sono stati similari, e similare il profilo di tossicità renale.
Mancano studi con campione sufficiente per valutare l’efficacia al confronto diretto ACE-I vs SARTANO.

Nel 2011 lo studio randomizzato ROADMAP (Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention) , ha valutato il tempo di comparsa di microalbuminuria in 4447 pazienti diabetici tipo 2 normoalbuminurici, con PA >135 mmHg (2232 in Olmesartan 40 mg/die e 2215 in placebo), con follow-up mediano di 3.2 anni. La terapia con Olmesartan determinava un significativo ritardo di esordio della microalbuminuria rispetto al gruppo placebo (23%), a scapito però di un significativo aumento della mortalità cardiovascolare in pazienti con preesistente malattia coronarica.

Nel 2015 sono stati pubblicati su Lancet i risultati di una metanalisi su 43.256 pazienti con diabete mellito tipo 2 e malattia renale; si confermano sostanzialmente i dati della RS Cochrane 2006: nessuna terapia antiipertensiva si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità per tutte le cause, né nel prolungare la sopravvivenza. Tuttavia ACE-I e SARTANI sono gli unici trattamenti risultati efficaci nel contrastare l’ evoluzione verso l’Insufficienza Renale terminale.
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