Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

EBP

No description
by

peter wisman

on 6 May 2010

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of EBP

EBP Peter Wisman
Esther Beekhuis
Corine van Beijnum Casus Patiënt: 49 jarige man opgenomen met dehydratie en ontregelde DM.

VG: TS, eerdere opname in kliniek vanwege heroïne verslaving

Medicatie: methadondrank 60mg/dd

Alleen staande man

Klinisch zieke man, suf en verwaarloosd.
Onderzoeksvraag Zou bij deze heroïneverslaafde patiënt die methadon krijgt de

medische, sociale en mentale conditie verbeteren bij het toedienen

van methadon én heroïne? Onderzoeksvragen volgens PICO P: In het ziekenhuis opgenomen heroïne verslaafde patiënten die behandeld worden met methadon op medische indicatie.

I: Het toedienen van heroïne naast het gebruik van methadon.

C: Het toedienen van alleen methadon

O: Het effect van het toedienen van methadon naast heroïne is een verbeterde gezondheidsbeleving vergeleken met de behandeling van alleen methadon.
Bewijsmateriaal/ gebruikte litaratuur Heroïne op medische voorschrift in Nederland

Heroïne en methadon op medisch voorschrift voor chronisch, therapieresistente heroïneverslaafden; twee gerandomiseerde studies
Beoordelen gevonden bewijzen.. Artikel is opgesteld volgens criteria:
1 - Er is een inleiding
2 - Probleemstelling duidelijk geformuleerd
3 - Onderzoeksmethode
4 - Beschrijving onderzochte verschijnselen en de onderzoekssituatie
5 -Beschrijving respondenten
6 - Bevindingen
7 - Conclusie
8 - Discussie
9 - Literatuuropgave
10 - Samenvatting
We gaan ons artikel beoordelen Inleiding: Heroïne op medisch voorschrift in Nederland

Vincent Hendriks, Wim van den Brink, Peter Blanken en Jan van Ree
Neuropraxis, 04 (2000), p. 195-199

Na de start in 1998 van een eerste fase in Amsterdam en Rotterdam is in de loop van 2000 in zes gemeenten in Nederland,
te weten de genoemde en Den Haag, Groningen, Heerlen en Utrecht, het onderzoek naar de effectiviteit van heroïne op medisch voorschrift van start gegaan.
In dit artikel wordt ingegaan op de achtergrond en onderzoeksopzet van dit multicenter onderzoek en worden enkele eerste ervaringen beschreven.
Probleemstelling:
In het onderzoek wordt primair antwoord gezocht op de vraag naar de effectiviteit van de gecombineerde behandeling met heroïne en methadon gedurende twaalf maanden, ten opzichte van die met alleen methadon.
Onderzoeksmethode: Het onderzoek is opgezet volgens een gerandomiseerde wachtlijstopzet, waarbij alle deelnemende verslaafden in het onderzoek op een bepaald moment heroïne in combinatie met methadon wordt aangeboden voor de duur van ten minste zes maanden. Het onderzoek bestaat uit twee parallelle studies: één met injecteerbare heroïne (N = 250) en één met in haleerbare heroïne (N = 375). Deelnemers kunnen slechts aan één van deze protocollen deelnemen. Gedurende de kwalificatieperiode wordt door de arts in overleg met de patiënt bepaald voor welk protocol de deelnemer in aanmerking komt. In beide onderzoeksprotocollen was in eerste instantie sprake van drie behandelgroepen (CCBH, 1997). Vanwege het afnemende aantal spuitende heroïneverslaafden in Nederland is besloten voor het protocol met injecteerbare heroïne twee in plaats van drie behandelgroepen te hanteren (CCBH, 1999) (zie tabel 2).

Aan het einde van de kwalificatiefase worden deelnemers die voldoen aan alle selectiecriteria gerandomiseerd naar één van de behandelgroepen in het onderzoek. In groep A krijgen de deelnemers gedurende 12 maanden de voor hen gebruikelijke methadon-onderhoudsbehandeling aangeboden. Vervolgens wordt hen voor de duur van zes maanden heroïne in combinatie met methadon aangeboden. In groep B wordt de deelnemers gedurende 12 maanden gecombineerd heroïne en methadon aangeboden. Vervolgens wordt de behandeling met heroïne gestaakt en is voor de deelnemers de meest toepasselijke zorg beschikbaar, met uitzondering van heroïne op medisch voorschrift. In groep C (alleen van toepassing in het protocol naar inhaleerbare heroïne) krijgen de deelnemers eerst gedurende zes maanden alleen methadon en vervolgens gedurende zes maanden heroïne in combinatie met methadon aangeboden. De heroïnebehandeling wordt vervolgens onder dezelfde voorwaarden als in groep B gestaakt.

Na afloop van de heroïnebehandeling bestaat onder specifieke voorwaarden de mogelijkheid dat de behandeling met heroïne bij individuele deelnemers op medische indicatie herstart wordt. Dit kan uitsluitend het geval zijn bij personen die — volgens landelijke richtlijnen van de CCBH — baat hebben gehad bij de heroïnebehandeling (‘responders’), en die vervolgens na het staken van deze behandeling aantoonbaar en aanzienlijk verslechteren. Bij alle overige deelnemers (non-responders, alsmede responders die na het staken van de heroïnebehandeling niet aantoonbaar verslechteren) bestaat de mogelijkheid tot herstart van de heroïnebehandeling niet.
Beschrijving onderzochte verschijnselen en de onderzoekssituatie: Beschrijving onderzochte verschijnselen en de onderzoekssituatie: Beschrijving respondenten: Bevindingen: De verzamelde gegevens kunnen volgens de in het onderzoek gehanteerde EU/ICH richtlijnen voor Good Clinical Practice pas geanalyseerd worden nadat de laatste patiënt de experimentele behandeling met heroïne heeft beëindigd. Over de resultaten van de behandeling kan daarom niet eerder dan in het voorjaar van 2002 gerapporteerd worden. Wél is reeds uit de evaluatie van het eerste stadium van het onderzoek in Amsterdam en Rotterdam gebleken dat het medisch verstrekken van heroïne in medisch opzicht veilig is en niet leidt tot ernstige openbare-ordeproblemen.

Ten tijde van het schrijven van dit artikel werd de instroom van deelnemers in de participerende zes gemeenten succesvol afgesloten. Sinds de start van het onderzoek werden in de gemeenten gezamenlijk ongeveer 600 personen gerandomiseerd. Voorafgaand aan het onderzoek waren er vragen over de bereidheid van deelnemers zich te laten randomiseren naar de behandelcondities die hoogstwaarschijnlijk als aanzienlijk minder aantrekkelijk zouden worden ervaren, namelijk de behandeling met uitsluitend methadon. Bij de gerandomiseerde toewijzing van de deelnemers hebben zich echter geen problemen voorgedaan. Ten slotte is de hoge opkomst bij de metingen vermeldenswaard: gemiddeld werd tot het moment van dit schrijven, oktober 2000, ruim 80% van alle tweemaandelijkse metingen gerealiseerd en was de opkomst bij de belangrijke meting na 12 maanden (zie tabel 2) zelfs boven de 90%.
Conclusie: De ccbh verwacht de resultaten van het onderzoek in het voorjaar van 2002 te kunnen rapporteren. Wordt in het onderzoek een positief effect van de behandeling met heroïne aangetoond, dan rijst een aantal vragen. Wellicht de belangrijkst vraag is of er in dat geval voldoende gegevens voorhanden zijn om de behandeling met heroïne een plaats te geven binnen de reguliere verslavingszorg in Nederland. Aansluitend dringt de vraag zich op of de behandeling met heroïne zich vervolgens dient te beperken tot de doelgroep die in het originele onderzoek werd gehanteerd, dan wel uitgebreid dient te worden naar andere doelgroepen, en of ook hierbij sprake dient te zijn van een formele wetenschappelijke evaluatie.

Duidelijk is dat de effectiviteit van een behandeling niet het enige criterium is op grond waarvan besloten wordt tot implementatie en integratie in het bestaande zorgaanbod. Naast effectiviteit spelen hierbij ook de kosteneffectiviteit en, althans bij sommige nieuwe interventies, ook de acceptatie van de nieuwe behandelvorm door patiënt, behandelaar en de politiek een rol. Mede van deze laatstgenoemde aspecten zal het afhankelijk zijn of, en zo ja in welke vorm heroïne op medisch voorschrift in de toekomst onderdeel zal gaan vormen van de Nederlandse verslavingszorg.
Discussie: Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat heroïne op medisch voorschrift in de plaats komt van goed gedocumenteerde behandelvormen zoals de methadon-onderhoudsbehandeling. Heroïne op medisch voorschrift dient beschouwd te worden als laatste keuze van behandeling van heroïneverslaafden die onvoldoende baat hebben gehad bij het bestaande behandelaanbod. Verslaafden worden hiermee niet ‘opgegeven’. Evenmin wordt geaccepteerd dat zij voor de rest van hun leven verslaafd blijven. Geprobeerd wordt juist een nieuw aangrijpingspunt te bieden aan een groep heroïneverslaafden voor wie tot op heden geen adequate zorg voorhanden was.

In het onderzoek wordt gebruikgemaakt van het gerandomiseerde parallelle-groependesign. Kanttekening hierbij is dat de in geneesmiddelentrials gebruikelijke dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeks opzet niet toegepast kon worden. De effecten van de toegepaste medicatie (heroïne of methadon) zouden onmiddellijk door de deelnemers worden herkend. Ten aanzien van de onderzoeksopzet dient verder opgemerkt te worden dat de gerandomiseerde clinical trial waarschijnlijk niet de meest geëigende benadering is voor het verkrijgen van inzicht in de causale processen die ten grondslag liggen aan de veranderingen ten gevolge van het voorschrijven van heroïne. Tegen deze achtergrond wordt parallel aan het hoofdonderzoek een aantal flankerende studies uitgevoerd, waarin met behulp van meer kwalitatieve onderzoeksmethoden gekeken wordt naar onder meer verandering in leefstijl bij de deel nemers en verschuiving in de functie van het middel heroïne.

De CCBH verwacht de resultaten van het onderzoek in het voorjaar van 2002 te kunnen rapporteren. Wordt in het onderzoek een positief effect van de behandeling met heroïne aangetoond, dan rijst een aantal vragen. Wellicht de belangrijkst vraag is of er in dat geval voldoende gegevens voorhanden zijn om de behandeling met heroïne een plaats te geven binnen de reguliere verslavingszorg in Nederland. Aansluitend dringt de vraag zich op of de behandeling met heroïne zich vervolgens dient te beperken tot de doelgroep die in het originele onderzoek werd gehanteerd, dan wel uitgebreid dient te worden naar andere doelgroepen, en of ook hierbij sprake dient te zijn van een formele wetenschappelijke evaluatie.

Duidelijk is dat de effectiviteit van een behandeling niet het enige criterium is op grond waarvan besloten wordt tot implementatie en integratie in het bestaande zorgaanbod. Naast effectiviteit spelen hierbij ook de kosteneffectiviteit en, althans bij sommige nieuwe interventies, ook de acceptatie van de nieuwe behandelvorm door patiënt, behandelaar en de politiek een rol. Mede van deze laatstgenoemde aspecten zal het afhankelijk zijn of, en zo ja in welke vorm heroïne op medisch voorschrift in de toekomst onderdeel zal gaan vormen van de Nederlandse verslavingszorg.
Literatuuropgave: 1.Brink W. van den, Hendriks V.M. & Ree J.M. van (1999). Medical co-prescription of heroin to chronic, treatment-resistant methadone patients in The Netherlands. Journal of Drug Issues 29, 587-608.
2.Brussel G.H.A. van (1997). Evaluatieverslag Palfium voor langdurig heroïneverslaafden. Amsterdam: GG & GD.
3.Buster M., Brussel G.H.A. van (1996). Selectie van druggebruikers voor heroïne-experiment: Een vooronderzoek. Amsterdam: GG & GD.
4.Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (1997). Onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift. Utrecht: CCBH.
5.Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (1999). Onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift. Tweede, herziene druk. Utrecht: CCBH.
6.Derks J. (1990). Het Amsterdamse morfine-verstrekkingsexperiment. Dissertatie. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht.
7.Driessen F.M.H.M. (1990). Methadonverstrekking in Nederland. Utrecht: Bureau Driessen.
8.Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving (1995). Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatie nr. 1995/12.
9.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1995). Het Nederlandse drugbeleid: Continuïteit en verandering. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ministerie van Jusititie, Ministerie van Buitenlandse Zaken, Ministerie van Binnenlandse Zaken. Den Haag: SDU Uitgeverij.
10.Schreuder R.F., Broex V.M.F. (1998). Verkenning drugsbeleid in Nederland: Feiten, opinies en scenairo's. Zoetermeer: STG.
11.Uchtenhagen A., Gutzwiller F. & Dobler-Mikola A. (1997). Versuche für eine ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmitteln: Abschlussbericht der Forschungsbeauftragten. Zürich: Institut für Suchtforschung in Verbinding mit der Universität Zürich.
Samenvatting: In het onderzoek wordt primair antwoord gezocht op de vraag naar de effectiviteit van de gecombineerde behandeling met heroïne en methadon gedurende twaalf maanden, ten opzichte van die met alleen methadon.

De doelgroep van het onderzoek wordt omschreven als chronische verslaafden aan heroïne, die herhaaldelijk en zonder succes hebben deelgenomen aan een methadon-onderhoudsbehandeling die gericht was op stabilisatie of afname van het illegale heroïnegebruik en verbetering van de gezondheid en het sociale functioneren (‘therapieresistentie’).

De heroïne op medisch voorschrift wordt drie keer per dag en zeven dagen van de week aan de deelnemers aangeboden en dient onder toezicht van de behandelstaf in de behandel unit gebruikt te worden.

In het onderzoek wordt gebruikgemaakt van het gerandomiseerde parallelle-groependesign.

Ten aanzien van de onderzoeksopzet dient verder opgemerkt te worden dat de gerandomiseerde clinical trial waarschijnlijk niet de meest geëigende benadering is voor het verkrijgen van inzicht in de causale processen die ten grondslag liggen aan de veranderingen ten gevolge van het voorschrijven van heroïne. Tegen deze achtergrond wordt parallel aan het hoofdonderzoek een aantal flankerende studies uitgevoerd, waarin met behulp van meer kwalitatieve onderzoeksmethoden gekeken wordt naar onder meer verandering in leefstijl bij de deelnemers en verschuiving in de functie van het middel heroïne.

De ccbh verwacht de resultaten van het onderzoek in het voorjaar van 2002 te kunnen rapporteren.
De verzamelde gegevens kunnen volgens de in het onderzoek gehanteerde eu/ich richtlijnen voor Good Clinical Practice pas geanalyseerd worden nadat de laatste patiënt de experimentele behandeling met heroïne heeft beëindigd.

Wél is reeds uit de evaluatie van het eerste stadium van het onderzoek in Amsterdam en Rotterdam gebleken dat het medisch verstrekken van heroïne in medisch opzicht veilig is en niet leidt tot ernstige openbare-ordeproblemen. Eventuele bijlage: Wat vonden we van deze opdracht?
Full transcript