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NORMATIVIDAD Y TRIAGE

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jess var

on 17 April 2013

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Transcript of NORMATIVIDAD Y TRIAGE

OBJETIVOS Asignar el área de tratamiento adecuada.
Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención. OBJETIVOS Valoración rápida y ordenada de los pacientes en urgencias.
Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según la prioridad y los recursos físicos y humanos disponibles. OBJETIVOS El triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles. TRIAGE Si los síntomas
recientes han aparecido dentro del contexto de una
enfermedad crónica de larga evolución, centre su
atención en todo lo relacionado con el último episodio. Califique los síntomas en
términos de severidad, duración (agudo, crónico,
intermitente, continuo) y progreso. nombre, edad, motivo
de consulta (queja principal), enfermedad actual y
antecedentes relevantes INTERROGATORIO O ANAMNESIS permite disponer de un manual de consulta durante la
toma de decisiones facilite el desarrollo de las habilidades para la evaluación del paciente. que
permita mayor objetividad en el proceso la necesidad de contar con
un instrumento confiable para determinar la
complejidad de la urgencia del paciente Surge de: TRIAGE determinar su registro en el consultorio de triage o
su traslado inmediato al área de tratamiento. permite obtener la primera impresión del estado general del paciente Aplicación
del ABC de la reanimación 1. Evaluación rápida del paciente. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Evalúa el paciente que está en sala de espera
pendiente de valoración médica en forma continua y frecuente. Se contacta con el (la) paciente y la
Familia, Proporciona información del proceso de atención y tiempo de espera, de acuerdo con la prioridad y el volumen de pacientes. Diligencia el formato de triage. Ingresa los pacientes Prioridad I, II al área de tratamiento e informa al médico y enfermera. Recibe el paciente grave o lesionado en el sitio de llegada, realizando una
adecuada valoración e inicia el manejo Valora y clasifica el paciente según su condición clínica. ACTIVIDADES DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA EN EL TRIAGE El triage es un método de
selección y clasificación de
pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Identificación de los casos en que está comprometida la vida del paciente y requieren una atención médica inmediata.

• Organización en orden de prioridades de la
atención de los pacientes con enfermedades
o trauma agudo que podría comprometerlo de
no recibir atención médica oportuna. Identificar el grupo de pacientes que puede seguir el proceso regular de atención de urgencias.
Asignación del área de tratamiento acorde con sus necesidades.
Disminución de la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención. OBJETIVOS En el MEC (modulo de estabilización y clasificación) se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados, siguiendo los criterios de clasificación por colores así: Descripción Detallada La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. La Historia Clínica se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación médico - paciente. Marco Normativo Básico Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el manejo de la historia clínica.

 Ley 23 de 1981. Artículos No. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica. Regula archivos de las historias clínicas.

 Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia clínica que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta. Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo de procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad que los programas de auditoria sean concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básico en el Sistema Único de Habilitación.

 Resolución 1832 De 1999. Articulo 3: Ajuste a la estructura de datos de identificación, consulta, procedimientos, hospitalización y urgencias Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma reguladora del que hacer archivístico del país.

 Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”.

 Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia. “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”. Artículo 2: Condiciones generales. Ubicación, aspectos estructurales. Artículo 3: Áreas de depósito. Estanterías, distribución de estanterías. Artículo 4: Condiciones ambientales y técnicas. DIRECTRICES INSTITUCIONALES
SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA Registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y procedimientos ejecutados por el médico que intervienen en su atención.

La Historia Clínica debe ser diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos, recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha de la atención. Todo el personal asistencial y administrativo de la Institución relacionado con el manejo y tráfico de la Historias Clínicas son responsables de velar por su custodia y conservación.

 Sin excepciones de ninguna índole, todos los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clínica.

 Todas las especialidades sin excepción deberán diligenciar la historia clínica completa e incluir en ella en anexo correspondiente Los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPs).

De los reportes e interpretación de los exámenes para-clínicos y de imágenes diagnosticas.

La identificación de la historia clínica . COMITÉ DE AUDITORÍA
DE HISTORIAS CLÍNICAS FUNCIONES
Promover.
Elaborar, sugerir y vigilar.
Elevar a la Dirección y al Comité de Ética, recomendaciones.
Vigilar que se provean los recursos necesarios


OBJETIVOS DEL COMITE

Promover, coordinar y controlar el buen diligenciamiento de las historias clínicas, velar por el cumplimiento de las normas establecidas para su adecuado manejo de la historia clínica. CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad
Confidencialidad
Seguridad
Única
Legible REQUISITOS DE LA
HISTORIA CLÍNICA ANEXOS Veracidad
Exacta
Rigor técnico de los registros
Coetaneidad de registros
Completa Terceros autorizados para conocer la historia clínica 1. Ley 23 de 1981 artículo 34

2. Artículo 23 del decreto 3380 de 1981 y en la resolución 1995 de 1999

3. Artículo 61 de la ley 23 de 1981 y articulo 30 decreto 3380 de 1981

4. Ley 23 de 1981

5. Artículo 38 de la ley 23 de 1981 Terceros autorizados
para conocer la historia clínica Empresas: no pueden solicitar a la entidad o profesional tratante informes sobre la salud de la persona.

El paciente: puede pedir actualizaciones o correcciones

Corte constitucional: familiares – persona fallecida – historia clínica – autorización escrita - solicitud a través de un juzgado

Corte constitucional: ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigir la historia clínica de un paciente fallecido para proceder con pagos o cancelación de créditos o deudas. Manejo de las historias clínicas en el archivo El funcionario quien recibe, deberá verificar: Número de historia clínica - Nombre a quien pertenece - Número de folios que componen la historia clínica.

Foliación de Historias Clínicas.

Registro General de Historias Clínicas

ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

REGISTRO DE INGRESO Y SALIDA

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA Esta a cargo del prestador de servicio de salud que la elaboró y generó el curso de la atención.

Se podrá entregar copia de la historia al usuario, representante legal o persona que la requiera con el consentimiento del usuario.

Debe dejarse constancia en actas de entrega o devolución de esta. RETENCIÓN Y TIEMPO
DE CONSERVACIÓN Por un periodo mínimo de 20 años a partir de la ultima fecha de atención.

Mínimo 5 años  Archivo de gestión del prestador de servicios de salud

Mínimo 15 años  en el archivo central.

Después de este tiempo trascurrido podrá destruirse. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA ¿ Quienes pueden acceder a la información contenida en la historia clínica?

El usuario.

El equipo de salud.

Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.

Las demás personas determinadas en la ley.

“El acceso a la historia clínica es única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal” Seguridad del archivo de historias clínicas

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. Escala de prioridades del triage
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