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Hepatitis B y D

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by

Jose Olivarez

on 8 May 2013

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Transcript of Hepatitis B y D

VIRUS DE LA HEPATITIS B
Y VIRUS DE LA HEPATITIS D UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD (ICSa) ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA INFECTOLOGÍA DRA. MARÍA TERESA SOSA LOZADA VIRUS DE LA HEPATITIS B VIRUS DNA
FAMILIA: HEPADNAVIRUS (tipo1)
HEPATOTRÓFICO
SÓLO SERES HUMANOS ANTECENDENTES 1833: primeros casos reportados de "hepatitis sérica" debido a vanucación antivariólica SIGLO XX: se observó hepatitis sérica despues de uso de agujas y jeringas contaminadas 1965: descubrimiento del Ag en sangre (de un aborigen austraiano) y se llamó "Ag australiano" luego "virus asociado con la hepatitis aguda" en la actualidad ANTÍGENO DE SUPERFICIO DE HEPATITIS B Estructura del genoma Estructura del virión Diametro 42 nm
Cubierta externa con HBsAg
En interior: nucleocapside Puede ser liberada con proteínas incompletas
Posee 5 especificidades Ag contenidas en region S
TODOS comparten determinante específico de grupo (a)
2 determinantes de subtipo (d,y y w,r) HBsAg Actividad:
DNA polimerasa
Proteincinasa y por células hepáticas infectadas Formas virales en sangre HBsAg: indicador más útil de infección activa... solo como componente de los viriones y formas virales incompletas

Partículas incompletas > Particulas de Dane
"concentraciones de particulas de Dane concentraciones de 10^8 patrículas/mL lo cual es 10^4 o 10^5 veces inferior a la concentracion de partículas incompletas" Virus en células y en hígado Tropismo tisular Único sitio de replicación de HBV Se han detectado en infecciones crónicas NO se ha demostrado enfermedad relacionado con la enfermedad Incentivadores de la transcripción viral Huespedes del virus SER HUMANO Primates Chimapncés
Mono gibones
Orangutanes
Monos verdes africanos
Mono ardilla
Babuinos
Celebes
Monos
Macacos
Etc Curso de la infección viral Mayoría autolimitadas
Resolución en menos de 6 meses posteriores al inicio
Mayoría subclinicas, Dx solo con serología Infección primaria autolimitada positiva para HBsAg Infección primaria autolimitada sin HBsAg detectable en suero Infección por virus de la hepatitis B persitente positiva para HbsAg Infección persistente por virus de hepatitis B negativa para HBsAg (Infección Activa) Cuando sólo es posible detectar HBsAg transitoriamente
Patrón más común de infección primaria por HBV
Se puede detectar HBsAg desde la primera hasta la 12 semana posterior a la exposición a HBV
La clínica sigue a la aparición de HBsAg en un rango de 1 a 7 semanas (prom. 4 sem)
La gravedad se ha relacionado con la duración de la positividad de HBsAg Indicador regular y temprano de la infección
HBeAg aparece poco despues de HBsAg
Declina en paralelo con el HBsAg
Los anti HBe persisten 1-2 años despues de resolución Viriones que contienen DNA y DNA polimerasa
Concentración máxima durante el periodo de incubación
Desciende al inicio de hepatopatía El antiHBc se detecta de 3-5 semanas despues de aparicion de HBsAg (4to indicador de infección)

Se puede detecratar antiHBs despues de desaparecer HBsAg Aparece antiHBs a las 4 a 12 semanas post-exposición y en títulos elevados
Hay títulos bajos de antiHBc
Puede haber IgM antiHBc Asintomática, con elevaciones menores de transaminasa sérica PORTADOR CRÓNICO= seropositividad a HBsAg por 20 semanas o mas 50% de pacientes con enfermedad persistente positivos para DNA polimerasa
100% positivo para HBcA
Mayoría con títulos elevados de antiHBc
sobretodo IgG 25-50% era positivo a HBeAg
el resto para antiHBe antiHBe no se detecta libre sino como complejo con HBeAg Titulos mas elevados de virus en sangre se encuentran en pacientes con HBeAg o DNA polimerasa detectable en suero Pacientes con HBsAg sin DNA polimerasa o HBeAg son conocidos como PORTADORES SANOS Hoofnagle y cols. describieron UN caso... Título elevado de antiHBe
Niveles fluctuantes de HBsAg
por lo tanto momentos positivos y momentos negativos Factores exógenos que pueden alterar la evolución de la infección persistente por virus de hepatitis B CORTICOESTEROIDES: aumento de la actividad de DNApolimerasa y título de HBsAg en sangre AGENTES ANTIVIRALES (interferones y arabinósido de adenina): inhibe replicación de HBV INFECCIONES SIMULTANEAS (virus de hepatitis A): disminución de niveles de HBeAg, DNApolimerasa y títulos HBsAg Inmunidad Protectora contra la infección por Hepatitis B Anticuerpos antiHBs con especificidad anti-a PROTECCIÓN CONTRA TODOS LOS SUBTIPOS "REINFECCIÓN CON DOSIS DE ATAQUE SUFICIENTEMENTE GRANDES QUE SUPEREN LA INMUNIDAD" "Estudios demuestran protección contra infección tras la administración de HBeAg y HBcAg" Patogenia de las enfermedades asociadas con infección por virus de hepatitis B Hepatitis B aguda y crónica Espectros Aguda Crónica Escasa o ninguna hepatopatía Leve fulminante Hígado normal o casi normal Hepatitis persistente crónica Hepatitis crónica activa Factores relacionados con gravedad Dosis infectante Edad del Px Inmunidad a menor edad, menos gravedad Sistema inmunológico deteriorado enfermedad inicial más leve Mecanismos de lesión Citotoxicidad Citopatológico de HBcAg Producción excesiva y secreción ineficiente de HBsAg Coinfección con HDV Linfocitos T citotóxicos vs HBcAg/HBeAg sobre hepatocitos Células en aspecto de vidrio molido Virus de la Hepatitis Delta Italia:
Región con mas incidencia
Mayoría tiene anticuerpos antidelta en suero "Núcleo de Ag delta y RNA guardado en cubierta con HBsAg" Virus defectuoso que requiere HBV para su replicación Carcinoma hepatocelular INFECCIÓN CRÓNICA POR HBV PRINCIPALES CÁNCERES DEL MUNDO África subssahariana
Sudeste de Asia
Japón,
Oceania
Grecia
Italia más de 35 años de infección por HBV 60-90% de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis Se desconoce mecanismo de lesión... Contiene DNA viral integrado Enfermedad extrehepática Por complejos Ag-Ac Sx simil.enfermedad del suero Fiebre, erupción, urticaria,artralgias y artritis aguda Poliarteritis nudosa Glomerulonefritis membranosa Epidemiología Incidencia de la infección primaria por virus de hepatitis B 300,000 casos anuales de infección primaria
ADULTOS JOVENES
25% asociado a enfermedad ictérica aguda
Más de 10,000 hospitalizaciones
300 muertes de hepatitis fulminante
6-10% se hacen portadores crónicos
Más hombres que mujeres
Personas en riesgo
Drogadictos percutáneos
Pacientes transfusionales
Personal de laboratorio y de salud
Homosexuales
Promiscuos Infecciones persistentes por virus de hepatitis B 200 millones de personas en el mundo
750 a 1 millones de portadores crónicos en estados unidos
25% de ellos pueden tener hepatitis crónica activa
5,000 muertes por cirrosis a consecuencia de hepatitis B
800 personas mueren de cáncer de hígado
La prevalencia del estado portador se relaciona con incidencia, edad de infección, genética, estado inmonológico Vías de transmisión Sangre es la fuente mejor documentada Se han encontrado HBsAg en heces, orina, bilis, sudor, lágrimas, semen, leche materna,secreciones vaginales, LCR, líquido sinovial y sangre de cordón vías específicas: transferencia percutánea
contacto de membranas mucosas con sangre Mediante elementos de uso corriente cepillos de dientes, biberones, juguetes, utensilios de cocina, afeitadoras, respiradores o endoscopios Epidemiología de México Manifestaciones clínicas Hepatitis B aguda Periodo de incubación: 60-110 días 10-20% tiene patología similar a la de la enfermedad del suero al principio, síntomas característicos: cefalea, malestar general, pérdida de peso, náuseas, vómitos, fiebre moderada y escalofríos E. Física: sensibilidad en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia e ictericia de la esclerótica niños= recuperación en 2 semanas; adulto= 4 a 6 semanas Datos de laboratorio Urobilinógeno y bilirrubina comunes en la orina antes del inicio de la ICTERICIA
Incremento de la bilirrubina directa, con bilirrubinas totales normales
ELEVACIóN DE LAS TRANSAMINASAS sueriores a 1,000 unidades/mLcon predominio de la ALT sobre la AST Variantes de hepatitis B Hepatitis Fulminante forma grave
insuficiencia hepática + encefalopatía hepática
50%portalidad a los 10 dias
hiperexcitabilidad, deterioro neurológico, asterexis, confusión, embotamiento y coma Hepatitis aguda prolongada Laboratorios anormales
Síntomas leves
Hallazgos físicos anormales
Lo anterior persiste de 3-4 semanas y hasta 12 meses Infección persistente por virus de la hepatitis B por lo general es ASINTOMÁTICA
Alteraciones recurrentes de ALT Y AST, sin Ictericia
Hepatomegalia leve persistente
Reto: distinguír entre hepatitis crónica activa, hepatitis viral aguda prolongada o hepatitis crónica persistente en los primeros 6 - 12 meses Obtención de un diagnóstico Dx concluyente= clínica + epidemiologia + serología El análisis se puede hacer con un única muestra pero a veces se neceita hacer una segunda muestra para establecer con seguridad la infeccion por HBV Manejo de Hepatitis B Hepatitis B aguda No hay medida terapéutica Reposo en cama y deambulación tardía
Dieta salvo la indicación de insuficiencia hepática Hepatitis B crónica Interferon alfa recombinante Lamivudina Tipos de respuesta:
1.- indicadores séricos de infección disminuyen hasta valores inferiores a los detectables y así permanecen indefinidamente
2.- desaparecen los indicadores séricos de infección aparece el antiHBe. Estos cambios permanecen después de interrumpir el tratamiento
3.-disminución de los indicadores séricos de infección durante el tratamiento pero retornan sus valores anteriores después de retirar el tratamiento Objetivos:
suprimir o resolver por completo la hepatitis activa
interrumpir la hepatopatía
liberar al paciente de la infección Tratamiento de infección crónica
subcutáneo: 5x10^6 U/día/4-6 meses Se recomienda tratamiento a pacientes con:
Niveles elevados persistentes de aminotransferasas séricas
Hepatitis crónica establecida por biopsia
Mejores resultado en pacientes con:
bajos niveles de DNA polimerasa o DNA del virión
Hepatitis crónica activa
altos niveles de aminotransferasas séricas
ausencia de condiciones inmunosupresoras
No se recomienda tratamiento en pacientes con:
Niveles normales de aminotransferasa séricas
hepatopatía avanzada con insuficiencia hepática
Deterioro de la inmunidad Dosis pediátrica: 6x10^6 u/metro^2 de superficie corporal/3 veces a la semana/4-6 meses Efectos secundarios a dosis elevadas:
Fiebre
Mialgia
Fatiga Malestar Efectos secundarios crónicos
fatiga y depresión
pérdida de pelo
supresión de los recuentos de leucocitos y plaqutas Análogo de nucleósidos
inhibe síntesis de DNA viral Dosis: 100 - 300 mg/v.o/dia/12 semanas Usos:
Tratamiento de VIH
Supresión de replicación de HBV en receptores de transplante hepáticos infectados
Pacientes infectados por HBV e inmunosuprimidos debido a quimioterapia Prevención Inmunización Medidas de control ambiental HBV entra al hepatocito DNA circular relajado se convierte en DNA circular cerrado Planilla de transcipción RNA de longitud superior al del genoma Unión con gen pol se rodea de un cápside síntesis del nuevo DNA Uso de barreras ambientales e higuiene personal
Educación a personas positivas para HBsAg
Control epidemiológico de la enfermedad
Eterilización de material contaminado Cuidados generales de los pacientes en hospitales manipulación con cuidado de la sangre y otros fluidos infecciosos
usar ropas protectoras cuando se hagan procedimientos con riesgo de salpicadura
no compartir objetos personales
marcar las muestras con potencial infeccioso Control en bancos de sangre Eliminación de sangre infectada usada para transfusiones
Detección de HBsAg
Empleo exclusivo de donantes voluntarios Hogar vacunación
no compartir objetos personales Personas en riesgo Enfermedades infecciosas de Gerald L. Mandell, capitulo 135, pag 2017-2047 Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano Genes pre-S Codifican productos génicos pre-S
Receptores de superficie para la unión con la albúmina
Receptores de unión para las membranas hepatolíticas
Consta de 2 regiones y codifica 3 proteínas Durante la infección se las proteínas pre-S y sus Ac
HBcAg y HBeAg Ag de nucleocápside
Se produce cuando la traducción comienza en región C
No se secreta
Se ensambla a la nucleocápside
En suero no circulan HBcAg "desnudos" Proteína soluble de la nucleocápside
Se produce cuando la traducción comienza en región pre-C
Se fija al REL y es secretado a la circulación
Constituye marcador cualitativo de multiplicaci´n viral y el grado de infecciosidad del HBV Gen P --->DNA polimerasa Enzima con actividad polimerasa y transcriptasa inversa Gen X--> HBxAg Transactivador de los genes víricos y celulares
liberación de calcio
estimula la transcripción. Formas de asociación con el HBV Coinfección: persona se infecta simultaneamente con HBV y HDV

Sobreinfección: Persona infectada por HBV se infecta por HDV "Dura lo que dure la infección por HBV" Principios de medicina interna, Harrison. Hepatitis vírica aguda. Pags 1932-1948. 17va edición. Mc Graw Hill GRACIAS!!!
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