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Copy of Proceso de atencion de enfermería en un paciente con EPOC de

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by

Amaya Muñoz Santana

on 8 October 2013

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Transcript of Copy of Proceso de atencion de enfermería en un paciente con EPOC de

Aplicación del proceso de atención de enfermería en un paciente con EPOC descompensado
Servicio de Medicina
HCSBA

Internas:
Amaya Muñoz
Carla Robles
E.U coordinadora: Daniela Zerené
E.U supervisora: Guiselle Meneses
E.U Docente: Claudia Clericus
E.U Guías:
Elit Aguilera
Carolina Cortes



Paciente de iniciales JMC, de 84 años, con antecedentes de postración por artrosis (rodilla, cadera y columna) hace 2 años.
En tratamiento para la Hipertensión Arterial (HTA) desde 1999 y diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) desde 2008.
Consulta en el CRS de Maipú desde 14/07/2013, por un cuadro de: hematuria, dolor lumbar intenso, calofríos, respiración laboriosa. A ésto, se le agrega tos productiva, progresivo compromiso del estado general, somnolencia y fiebre cuantificada en 39°C. Tiene múltiples consultas al CRS quienes lo tratan de manera ambulatoria.
El 22/07/2013 presenta un evidente compromiso del estado general, por lo que desde el CRS Maipú se traslada a HUAP, donde es diagnosticado y tratado de: Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC), EPOC exacerbado, Pilonefritis Aguda (PNA), litiasis renal bilateral, fecaloma, Hemorragia Digestiva Alta autolimitada (HDA), Edema Pulmonar Agudo(EPA). Posterior a 13 días de hospitalización en el servicio de medicina del HUAP, es trasladado el 05/08/13 a HCSBA para estudio con broncopulmonar y evaluación de necesidad de oxigeno domiciliario.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Epidemiología
Definición
“La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar no es completamente reversible. “ 1

Causas
Local
El 22,5% de los pacientes atendidos en CDT broncopulmonar HCSBA, poseen la enfermedad.
Es la con mayor prevalencia dentro de las Enfermedades respiratorias crónicas y afecta preferentemente a hombres, mayores de 65 años y con antecedentes de tabaquismo de larga data.
Nacional
Mundial
Según el estudio PLATINO, realizado en Latinoamérica, Chile sería el segundo país con mayor prevalencia (15, 9%).
Se estima que en el 2010 murieron 3.251 adultos por esta enfermedad, siendo en su mayoría mujeres.
En chile la prevalencia de tabaquismo en mayores de 15 años es de un 40,6%.
Cuarta causa de mortalidad, se espera que el 2020 sea la 3era.
Enfermedad de mayor prevalencia en hombres y mayor mortalidad en mujeres.
Alta prevalencia en pacientes en edad laboral (70%)
Enfermedad subdiagnosticada.

1. Según GOLD 2011

Humo del cigarrillo (ser fumador activo o pasivo).
Aire contaminado por la polución, vapores químicos o polvo.
Déficit de alfa 1 antitriptasa
Anatomía del sistema respiratorio
Fisiología
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Signos y Síntomas principales (tos con expectoración, disnea, etc.)
Espirometria (VEF < 0,7)
Rx de tórax
TAC de tórax
Otras pruebas complementarias:
GSA
Hemograma
Mediciones seriadas del pick de flujo
ECG
Baciloscopia
Medición de la alfa 1 antitripsina

Tratamiento
Técnicas quirúrgicas
Válvulas endobronquiales
Cirugía de reducción de
volumen pulmonar
Técnica de inhalación
Acceso: Beneficiario adulto, mayor de 45 años con sospecha por síntomas obstructivos (data 6 meses): derecho a diagnostico.
Usuario diagnosticado tiene derecho a tratamiento.
Cubre exacerbaciones.

Oportunidad: Diagnostico: 30 días desde la sospecha.
Tratamiento: inmediato, después de la confirmación diagnostica y según la indicación .

Protección financiera: Copago de un 20 % para: confirmación, tratamiento y exacerbaciones.
Calidad: HCSBA es una institución acreditada por la super intendencia de Salud, para dar atención a las patologías AUGE.
Metas Sanitarias 2011-2020
Valoración
Datos de identificación:
Sexo: M
Edad: 84 años
Fecha de nacimiento: 23/11/1928
Escolaridad: enseñanza básica, Alfabeto.
Estado civil: Viudo
Hijos: 2
Con quien vive: hija e hijo
Ocupación: Jubilado
Previsión: FONASA B
Ingresos: pensión JMC, estipendio entregado mes por medio y sueldo hijo.
Tipo de vivienda: Solida, cuenta con saneamiento básico.
Comuna: Cerrillos
Religión: cree en dios
Alergias: Sulfas y efedrina
Mascotas: 2 perros, uno se encuentra dentro de la casa.
Fecha de ingreso: 5/08/2013 desde HUAP





Genograma
Anamnesis próxima
Diagnóstico de ingreso:

EPOC exacerbado tratado, hipokalemia leve, deshidratación moderada por hipernatremia.
Exámenes al ingreso:
ELP: Na: 153 (VN: 135-150 meq/lt.) / K:3,2 (VN: 3-5 meq/Lt.)
Gases arteriales: PaO2: 64,2 (VN: 80-100 mmhg) /Ph: 7,53 (VN: 7,35 – 7,45)
BIC:35 mEq/L. (VN:22 – 23 mEq/l )
Leucocitos: 15670 x mm3 (VN: 5.000-10.000)
PCR: 2,2 VN: <1 mg/L.
Hematocrito: 36%
Hemoglobina: 12,6gr/dl

Evolución
Indicaciones de ingreso:
- Reposo absoluto
- Régimen cero con hidratación EV
- Farmacológico:
1 litro de SF EV 60ml/hr
1litro de SG 5% EV 60ml/hr
- Orden de re-control de exámenes para 1 hora post ingreso (GSA, ELP, Na urinario)
- Retiro de sonda Foley
- HGT cada 8 horas

Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
HTA diagnosticado 1999
Artrosis de: rodilla, cadera y columna
Pancreatitis 1982

Antecedentes quirúrgicos:
Colecistectomía
Apendicectomía
Facoemulsificación por cataras bilaterales

Hábitos
Actividad física: sedentario, paciente por su postración se encuentra encamado.
Laboral: jubilado de chofer. Pensionado.
Recreación: jugar con su perro, ver las noticias, realizar algunas tareas asignadas por su hija, hojear el diario.
Alimentación: come papilla, 3 comidas al día y 2 colaciones. Baja ingesta de alimentos.
Tabaco: fumo 1 cajetilla diaria por 40 años (40 paquete/año), lo abandona hace aproximadamente 35 años.
OH/ Drogas: no consume
Hábitos de eliminación: en pañal. Deposiciones cada 5 días, fecas duras y secas. Diuresis: 4 veces durante el día y una durante la noche.

Medicamentos de uso habitual:
• Amlodipino 5mg/1 comprimido al día VO
• Ácido Acetilsalicílico 100mg/ 1 comprimido al día VO
• Omeoprazol 20mg/ 1 comprimido al día VO
• Paracetamol 500mg/ 1 comprimido cada 8 horas VO
• Lactulosa 1 cucharada /día VO
• Berodual 2 puff /cada 8 horas VA
• Fluxamol 2 puff/ cada 8 horas VA

semana 20/08
03/09
semana 19/09
06/09
09/08
05/07
20/08: paciente en BCG responde bien al ATB 8vo día.retiro de S.Foley para evaluar micción espontánea.
28/08: evaluado por urología, quien decide iniciar tratamiento con Tamsulosina y retirar la S.Foley para evaluar la micción espontánea.
21/08: Paciente presenta fiebre cuantificada en 37,8 °C axilar, se aplican medidas físicas y disminuye a 37,1°C. 9no día de terapia ATB. Se decide reinstalar S.Foley por globo vesical debido a retención de orina.

03/09:Paciente es evaluado por equipo de neurología, quien diagnostica según TAC un daño orgánico cerebral multifactorial.

06/09: Con resultados de GSA (Pa02 menor a 55mmHg) se gestiona 02 domiciliario. Buena respuesta a la Tamsulosina por lo que no ha necesitado de sondeos vesicales intermitentes o re-instalación de sonda Foley, orinando en pañal sin problemas. Se envía interconsulta a hospitalización domiciliaria por 02 domiciliario. Evaluación por psiquiatría de enlace, ya que se observa afrontamiento ineficaz de parte del paciente frente a su situación de salud (negación a posible gastrostomía) quien decide que el paciente no se encuentra en condiciones para ser evaluado por lo que se debe reevaluar en otra oportunidad.
09/09: presenta pick febril durante la madrugada (38°C), Rx tórax y leucocitos alterados, sospecha de foco infeccioso pulmonar.). Se inicia terapia broncodilatadora, corticoides y antibiótico con Ampicilina- Sulbactam 3gr. EV c/6 hrs., por 14 días.

19/09:10mo día de ATB (duración total 14 días), con buena respuesta. En buenas condiciones generales, sin apremio respiratorio y afebril. Con apoyo de oxigeno 2 litros por naricera, fi02: 26%.
Al entrevistar a familiar este refiere molestia por observar en tabla de procedimientos y observar la programación de gastrostomía para el lunes 23 /09 a las 9:30 hrs, refiere que ella se niega tajantemente. Pendiente: solicitud de kit de gastrostomía con asistente social, entrevista con familia para decidir conducta a seguir y realización de trámites de parte de los familiares en CDT para entrega de 02 domiciliario. Sugerir re evaluación familiar con psiquiatría de enlace.
23/09: posterior conversación de la familia con equipo tratante, se confirma la imposibilidad de los deseos de los familiares (segunda opinión a especialista sobre trastorno de la deglución), ya que estos se han negado a realizar la gastrostomía. Se decide dar de alta al paciente el día miércoles 25 de septiembre, posterior a comprobar buena tolerancia a papilla por vía oral y termino de terapia ATB. Familia ya realizo los trámites pertinentes de oxigeno domiciliario en CDT y la solicitud de ayuda a la asistente social (medicamentos y ensure).


05/07: Paciente ingresa desde HUAP al servicio de medicina - sector de cuidados especiales HCSBA, con: Sonda foley, diagnostico de Candidiasis orofaringea y de pañal en tratamiento actual con Nistatina (enjuague VO c/12 hrs.) y Clotrimoxazol crema 1% (tópico c/12hrs), una UPP grado 2 en la zona sacra. Ingresa deshidratado con exámenes de laboratorio alterados, se pesquisa un trastorno de la deglución para ingerir líquidos por vía oral al intentar hidratar. Se decide retirar la S.foley para evaluar diuresis espontánea.

09/08:Resultados de bacilospcopia negativos.
Paciente durante la tarde presenta insuficiencia respiratoria con hipoxemia, los resultados de GSA con una fi02 de 50% con mascarilla con reservorio saturando 91%: ph: 7,46- Pco2: 36,5mmHg- P02: 53,9mmHg- HCO3:26mEq/lt. Se decide hemocultivar (-), tomar panel viral (+ para Virus Sincicial, se inicia Oseltamivir Jarabe 6ml por SNG c/24hrs por 1 semana) y cultivo de expectoración (+, para Acinobacter Baumanii complex , se decide iniciar con tratamiento antibiótico colistina 3.000.000 EV c/8hrs por una vez, colistina 1.000.000 EV por una vez, Tigeciclina 100mg EV por una vez y Tigeciclina 50mg EV c/12hrs por una vez).
Se avisa a equipo de cuidados críticos (UCI-UTI) quienes refieren que este paciente por sus condiciones y edad califica como no RCP-VM-UCI/UTI, ya que se considera ensañamiento terapéutico. Se informa a hija por vía telefónica, quien no comparte la decisión del equipo.
12/08: Paciente en regulares condiciones generales con moderado apremio respiratorio, con apoyo de 9 litros de oxigeno con mascarilla venturi, Fi02:35%; S02:91% y FR: 28 por minuto (taquipnea).
Se decide inicio de terapia antibiótica EV con Ampicilina/ Sulbactam 6 grs. c/8 hrs. por 10 días.

Evaluaciones aplicadas:

ABVD
• Katz: G dependiente para todas las funciones, 6 puntos incapacidad severa.
• Barthel: 0 puntos dependencia total
AIVD
• Lawton & Brody: 0 puntos /8 total: dependencia máxima
Ev. Neurológica:
• MMSE: no es posible aplicar, paciente no se comunica y posee un DOC.
• Pfeiffer: no es posible aplicar, paciente con deterioro en la comunicación y diagnostico
de DOC.
Ev. Afectiva:
• Yesavage: no es posible evaluar, paciente con deterioro en la comunicación.
Ev. Riesgo de UPP
• Norton: 8 puntos, muy alto riesgo de padecer una ulcera por presión.
• Braden: 11 puntos, riesgo alto de presentar Ulceras por presión.

Paciente oxigenodependiente, en regulares condiciones generales, consciente, desorientado en tiempo y espacio. Se expresa con lenguaje verbal, disártrico, poco comprensible. Refiere molestia buco-faringea secundario a postura de SNG el día de ayer. Hoy continúa con alimentación papilla por boca, según tolerancia y administración de ENSURE 22% 1700cc/ día + líquidos por SNG. Al CSV Hemodinámicamente estable, con una PA: 135/85, FC: 105 x’ taquicárdico asintomático, FR:18x’ eupnéico, SAT: % con 2,5 Lits.de O2., sin apremio respiratorio ni disnea.
Al exámen físico paciente en posición semifowler (45º), enflaquecido, en nariz; bigotera con 2,5 litros, con fijación retroauricular, presencia de UPP grado 1 en oreja izquierda. Sonda nasogástrica en narina derecha, in situ, permeable, pasando ENSURE 22%. Escasa tolerancia oral a papilla, secundario a leve trastorno de la deglución. Tórax simétrico, sin alteraciones aparentes en diámetro y forma, sin uso de musculatura accesoria. Abdomen blando, depresible, indoloro, sin globo vesical aparente. EESS con pulsos periféricos simétricos, llene capilar <2 seg. En ESDº presenta VVP #20, obturada, sin signos de flebititis o infección. EEII rígidas, secundario a paresia de éstas, sin edema, con pulsos pedios - poplíteos presentes y simétricos. Apósitos protectores en ambos talones. En zona sacra, destaca UPP grado 2, 60% tejido Granulatorio, 30% fibrina, 10% esfacelo, cubierta con jelonet y apósito secundario.
Diuresis (+), orinando espontáneo en pañal, deposiciones (+) normales.
Pendiente; reunión de familiares con Dra. Uriarte y Dr. Chahuan para posible Gastrostomía el día de mañana, de lo contrario, posible alta. (Reunión con VD)

Visita de enfermería (19.09.2013)
Necesidades de Virgínea Henderson
Respirar normalmente: En déficit, paciente con requerimientos de oxígeno.
Comer y beber adecuadamente: Necesidad en déficit, paciente con alimentación por SNG, secundario a una alteración de la deglución. En observación de administración asistida de papilla por boca y líquidos a través de SNG.
Eliminar por todas las vías corporales: En déficit, paciente incontinente por ambas vías (usuario de pañal). orinando espontáneo. Eliminación intestinal normal, actualmente no es usuario de laxantes.
Moverse y mantener una postura adecuada: En déficit, paciente postrado. Rigidez total de extremidades superiores e inferiores. Tipo de reposo: completo, semi- sentado. Incapacidad para realizar ABVD. Alto riesgo UPP y caídas.
Dormir y descansar: Necesidad conservada. Sueño normal y reparador, sin hábitos relacionados al sueño. Nocturno: 8 hrs. diarias/diurno 4 hrs. diarios aproximadamente.
Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: En déficit, paciente dependiente, requiere de asistencia para ser vestido.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: Actualmente conservado. Paciente en tratamiento con antibióticos, se ha mantenido afebril. A pesar de esto por su dependencia en ABVD el paciente no es capaz de modificar vestimenta ni ambiente.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: En déficit, paciente dependiente. En zona retroauricular izquierda, UPP grado 1, secundario a fijación de naricera. En zona sacra UPP grado 2. Baño completo en cama dos veces al día, muda dos veces al día y SOS.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: En déficit, paciente dependiente. Hija, se encarga al 100% del cuidado del paciente. Alto riesgo de caídas (se mantiene contenido) y UPP.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: En déficit. Paciente con disartria y alta dificultad para expresar sus necesidades, especialmente con los integrantes del equipo de salud.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: conservada, paciente a pesar de su dificultad para expresarse, se las arregla con su hija para lograr una comunicación más fluida, ella lo respeta mucho por lo que toma en cuenta sus opiniones y deseos, por ejemplo la negación en la instalación de la gastrostomía.
Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: En déficit, paciente no logra cumplir su rol primario de padre, ni de abuelo. Tampoco lleva a cabo su rol secundario que era su función como Chofer, el cual se reconoce como su antiguo trabajo.
Participar en actividades recreativas: Necesidad en déficit. Paciente postrado. Su única instancia de recreación, son las visitas de sus familiares, quienes le conversan y comparten con él.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: En déficit, paciente con daño orgánico cerebral, que fomenta su desinterés por el aprender y conocer cosas nuevas.
Factores de riesgo v/s protectores
Paciente pensionado.
Apoyo familiar (Hija)
Casa propia
Paciente cree en dios

Adulto mayor
Dificultad en la comunicación .
Enfermedades crónicas
Postrado .
Paciente no asume su enfermedad.
Presencia de UPP.
Alto riesgo de UPP y caídas.
Enflaquecido.
Fumadores en el hogar.
2 mascotas.
Redes asistenciales lejanas al hogar.

factores protectores
factores de riesgo
Familia preocupada e interesada por la salud del paciente.
Cuentan con hogar propio y servicios básicos.

Paciente inscrito en el programa postrado del CESFAM.
Paciente en vías de la inscripción para visitas domiciliarias de enfermeras HCSBA.

Familia sobre protectora.
Existencia de una cuidadora .
Falla en la comunicación con el equipo médico.
Déficit de conocimiento frente a cuidados posteriores al alta.
Gastos extra, durante y post hospitalización.

Problemas jerarquizados
Patrón respiratorio ineficaz.
Alteración en el patrón de alimentación.
Déficit de conocimiento de la familia frente a cuidados del paciente al momento del alta.
Alto riesgo de síndrome del cuidador.
Falta de afrontamiento de parte de la familia y el paciente respecto a la enfermedad.
Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Alteración de la indemnidad de la piel: UPP sacra grado 2 y UPP en zona retro auricular grado 1.
Paciente presenta una alteración en la comunicación (afasia y disartria)
Usuario de pañales.
Alto riesgo de caídas.
Alto riesgo de UPP.

Síntesis del caso
Diagnósticos de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con alteración en el intercambio gaseoso (EPOC exacerbado por NIH) manifestado por necesidad de oxigenoterapia para saturación > ó igual a 90%, tos húmeda y espiración prolongada.

Objetivo: Mantener un patrón respiratorio dentro de rangos estables y permitidos para la condición del paciente.
Criterio de resultado: El paciente, junto con la ayuda de las internas de Enfermería y el equipo multidisciplinario, mantendrá un patrón respiratorio dentro de rangos estables y permitidos, evidenciado por saturación mayor o igual a 90% con apoyo de oxigeno no mayor a 2,5 Lts., eupnea, ausencia de disnea y/o apremio respiratorio, durante su hospitalización en el servicio de medicina de el HCSBA.



Déficit de conocimiento respecto de los cuidados a brindar al paciente índice al momento del alta relacionado con escacés de información entregada y ausencia de entrevista con enfermera de visita domiciliaria, manifestado por verbalización de la familia.

Objetivo: Entregar conocimientos básicos para el cuidado integral del paciente, en el hogar.
Criterio de resultado: La familia obtendrá los conocimientos básicos necesarios para el cuidado del paciente, con la ayuda de las internas de Enfermería, evidenciado por “demostración in situ” de lo aprendido, en el servicio de medicina del HCSBA.


Alteración del patrón alimenticio relacionado con trastorno de la deglución, manifestado por alimentación papilla y líquida por SNG

Objetivo: Mejorar el patrón alimenticio del paciente.
Criterio de resultado: Paciente mejorará su patrón alimenticio, con la ayuda de las internas de Enfermería y el equipo multidisciplinario, quienes contribuirán a una mejora en los conocimientos sobre la técnica utilizada para alimentar, y cómo mantener una alimentación adecuada a través de ésta, durante su hospitalización en el servicio de medicina del HCSBA y al momento del alta.



Alto riesgo de presentar síndrome del cuidador relacionado con existencia de un cuidador único , sin posibilidad de delegar funciones.

Objetivo: Prevenir síndrome del cuidador en hija.
Criterio de resultado: Las internas de Enfermería contribuirán a prevenir una aparición del síndrome del cuidador gracias a la educación al alta y domiciliaria realizada a la hija, evidenciado por ausencia de este durante el alta.

Actividades:
Aplicación de escala de Zarit y evaluación de puntaje obtenido.
Educación a cuidadora sobre elementos que pueden favorecer o ayudar a alivianar su carga:
Realización de itinerario, para ordenar su día de forma balanceada entre cuidados necesarios a paciente índice y sus actividades personales.
Establecer enlace o buena relación, con el resto de la familia, quienes pueden contribuir o ayudar con el cuidado del paciente.
Educación sobre cuidados básicos del paciente postrado, para evitar el trabajo extra. (dx anterior)
Maniobras de movilización de un paciente postrado.
Ejercicios realizables en el hogar, para disminuir cansancio


Actividades:
CSV cada 6 horas, con énfasis en Saturación y FR. (Sat. > 90%) (un aumento de FC y PA, también son dos signos muy importantes)
Administración de Oxigeno por bigotera, a 2,5 Lts. Por minuto, teniendo presente los cuidados de una oxigenoterapia.
Favorecer la ventilación con paciente en posición fowler.
Observación del estado general, aparición de disnea, taquipnea, cianosis, apremio respiratorio o uso de musculatura accesoria.
Control de gases durante la adaptación a la oxigenoterapia
Administración de tratamiento antibiótico para NIH y terapia broncodilatadora.
Kinesioterapia respiratoria.
Aspiración de secreciones SOS
Realizar aseo de cavidades con énfasis en las narinas.
Actividades:
Valoración de los conocimientos de base que la familia tiene
Educación respecto de lo falente encontrado en la evaluación previa y refuerzo de todos los cuidados esenciales;
Oxigenoterapia (¿Qué es?, ¿Para qué sirve en este paciente?, ¿Cuáles son los cuidados?, ¿En qué me debo fijar a diario?, ¿Por qué no aumentar la cantidad de fiO2 indicada?, ¿Cuándo asistir o llamar al S.U.? (exacerbación de EPOC o hipercapnia)
SNG (¿Qué es?, manejo y cuidados como; permeabilidad, fijación y administración de alimentos o líquidos, ¿Qué hacer si el paciente se la saca?)
UPP (prevención y cuidados de las dos UPP ya existentes)
Signos de alerta en caso de una posible necesidad de cateterismo vesical.
Cuidados del paciente Epotico (técnica correcta de administración broncodilatadores, ¿cuales utilizar en caso de urgencia?, ¿Cómo protegerlo de una exacerbación?).
Técnicas de movilización.

Actividades:
instalación de SNG y cuidados de está.
Conversar con médico para una re evaluación por psiquiatría de enlace, por gastrostomía.
Formación de alianza terapéutica con el paciente y su familia, para ir en busca de acuerdos que mejoren su calidad de vida de esté.
Educación al alta sobre cuidados de la SNG (Cómo administrar alimentos, qué alimentos pueden pasar por SNG y en qué estado (solido, líquido, etc.), cantidad máxima a administrar por SNG, cómo mantener la permeabilidad de la sonda, rotación de sitio de fijación,
Marcación para saber si la sonda se ha movido o está fuera de estómago, Qué hacer si se la retira).
Gestionar entrega de ensure con asistente social.
Gestionar visita de equipo de hospitalización domiciliaria.

Afrontamiento ineficaz de la enfermedad y tratamiento de parte de la familia y el paciente secundario a fallas en la comunicación con el equipo médico, que han disminuido su credibilidad y creencias del paciente y su familia manifestado por negación frente a intervenciones como gastrostomía.
Alteración del patrón nutricional relacionado con disminución de la ingesta oral secundario a trastorno de la deglución y patología respiratoria avanzada (EPOC) manifestado por contextura enflaquecida.
Alteración de la indemnidad cutánea relacionado con postración, constante roce y falta de irrigación en zonas de apoyo, manifestado por UPP grado 2 en zona sacra
Alteración de la indemnidad cutánea retroauricular relacionado con falta de lubricación y cambios de fijación de bigotera, manifestado por UPP grado 1.
Alto riesgo de UPP relacionado con postración.
Alteración de la movilidad e independencia relacionada con (paresia de extremidades) secundario a artrosis rodilla-cadera-columna manifestado por postración.
Alteración de la eliminación urinaria secundario a aumento de volumen prostático manifestado por necesidad de cateterismo vesical intermitente ocasional.
Alteración en la comunicación relacionada con daño cerebral de origen desconocido manifestado por afasia y disartria.


Otros diagnósticos
PRIMARIA:
Sitio físico: CESFAM cerrillos y HCSBA hospitalización domiciliaria.
Recursos Humanos: Médico general, equipo de salud multidisciplinario, enfermera y TENS HCSBA.
Programas: Programa paciente postrado, programa sala ERA (3 controles anuales domiciliarios), programa de visitas domiciliarias HCSBA.
SECUNDARIA:
Sitio físico: CDT HCSBA broncopulmonar (oxigenoterapia domiciliaria, 2 controles al año).
Recursos humanos: Médicos especialistas y equipo de salud multidisciplinario.

TERCIARIA:
Sitio físico: HCSBA
Recursos humanos: Médicos especialistas y equipo de salud multidisciplinario.

NIVELES DE ATENCIÓN
NIVELES DE PREVENCIÓN
PRIMARIO:
Comprende la promoción, el fomento y la protección de la salud.
Ejemplo: prevención de enfermedades respiratorias, para evitar exacerbaciones: Estornudar con el antebrazo, uso de pañuelos desechables, lavado de manos. Vacunación anual de influenza (puede reducir en 50% enfermedad grave y muerte en pacientes con EPOC) y neumococica. Desarrollar buenos hábitos de salud (chequeó anual, alimentación saludable, mantenerse hidratado,evitar el consumo y contacto con sustancias dañinas). Uso de colchón anti escaras, uso de protección en zonas de apoyo y calificación del riesgo de UPP y caídas durante la hospitalización. Educación sobre el correcto uso de broncodilatadores. Evitar contaminación intra-extra domiciliaria.

SECUNDARIO:
Diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Ejemplo: tratamiento con broncodilatadores, tratamiento con tamsulosina, tratamiento con lactulosa al alta, tratamiento de trastorno de la deglución (SNG).

TERCIARIO:
Comprende la rehabilitación física, psíquica y social, buscando evitar la permanencia de secuelas, invalides y muertes prematuras.
Ejemplo: necesidad de kinesioterapia respiratoria (técnica respiratoria de los labios apretados) y oxígeno. Kinesioterpia motora. Curación en zona sacra. Inscripción programa postrados y hospitalización domiciliaria.

Funciones de los roles enfermeros
Administrativa
Ingreso de Enfermería
Reconocimiento y valoración inicial del paciente dentro del sistema.
Gestión de IC y exámenes a tomar
Planificación diaria de actividades y cuidados al paciente.
Delegación de actividades a TENS
Como paciente postrado, gestionar CAE.
Previo al alta, gestión de reunión entre familiar y Enfermera a cargo de Visita domiciliaria, para cuidados en el hogar.
Gestión de oxigenoterapia
Gestión de ambulancia al momento del alta.
Gestión de redes de apoyo al paciente y su familia.
Categorización diaria del paciente.
Trabajo en equipo.

Investigación
Investigación sobre actualizaciones de la guía clínica MINSAL EPOC 2013 y Guía ALAT.
Actualización de conocimientos sobre manejo de exacervaciones a través de la medicina basada en la evidencia y actualización sobre educación al paciente Epotico a través de la enfermería basada en la evidencia.
Entrevistas con jefes de programa (enfermera de broncopulmonar, enfermera visita domiciliaria).

Asistencial
Administración y supervisión del Oxigeno a pasar por Bigotera
Examen físico, y evaluación diaria del patrón respiratorio. (Sat., apremio respiratorio, disnea, uso de musculatura accesoria, etc.)
Instalación de VVP.
Administración de medicamentos por VVP
Toma de exámenes (prioritariamente gases)
Curación cada 3-4 días de UPP
Prevención de UPP en zonas de apoyo
Instalación de Sonda Foley o realización de cateterismo vesical, según necesidad.
Instalación de Sonda Nasogástrica, y supervisión de la administración de alimentos o líquidos por ésta.
Rotación de sitios de fijación SNG y SF.
Aspiración de secreciones SOS.
Aseo y confort dos veces al día y según necesidad.
Educativa
Educación respecto de:
Paciente postrado (según guía Minsal)
SNG y sus cuidados
Oxigenoterapia y su importancia
Prevención de UPP
Cuidados de una UPP
cuidados especiales del paciente con EPOC.

Aspectos éticos y legales
Consentimiento informado.
Ley n°20.584:Derechos y deberes del paciente.
Trato al adulto mayor con afecciones mentales (respeto de su voluntad).
Paciente no RCP,UCI-UTI y VM.
Ley n°20.660 : Ley anti- tabaco.

Fuentes de consulta:
MINSAL. Guía clínica AUGE “Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica EPOC”[en línea]. Santiago, Chile: Ministerio de Salud. 2da edición.2013
Disponible en:
< http://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e78646e04001011f014e64.pdf >
MINSAL. Guía clínica AUGE “Neumonía Adquirida en la comunidad en adultos de 65 años y más, manejo ambulatorio” [en línea]. Santiago, Chile: Ministerio de Salud. 2da edición.2011
Disponible en:
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Proceso de atención de enfermería
Valoración
Diagnósticos
Planificación
Ejecución
Evaluación
Evaluación: logrado, paciente mantiene dentro de rangos estables su patrón respiratorio, usando naricera, FiO2 28% 3 litros, saturando 94%, sin apremio respiratorio, ni disnea. eupneico.
Evaluación: objetivo no logrado, a pesar de realizar las actividades descritas, paciente se niega a intervención por lo que se decide alta con SNG.
Evaluación: objetivo parcialmente logrado, es posible educar sobre cuidados de oxigenoterapia, SNG, UPP, técnicas de movilización y cuidados de las exacervaciones. de todas maneras se coordina junto a cuidadora una visita domiciliaria para refuerzo de algunos items y resolución de dudas.
evaluación: no es posible evaluar, por poco tiempo que el paciente se encuentra en alta.
Pero se coordinara visita domiciliaria, para entregar herramientas para evitarlo.
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